改良四肢着床操作法对高龄初产妇妊娠结局和产后舒适度的影响

胡愈芝 邹小玲 谭红艳

随着社会观点的转变以及工作压力的增加，越来越多的女性生育延迟，高龄初产妇数量随之增加[1]。目前临床上多采用屈膝半卧位作为女性第二产程的分娩体位，该体位有利于助产士观察产程，便于各种助产操作[2]。但是循证医学证据表明[3]，屈膝半卧位可增加骶骨和尾骨的压力，限制了骨盆可塑性，导致骨盆空间相对狭窄，影响胎儿下降。由于高龄初产妇激素水平逐渐减退，常规屈膝半卧位可导致产程延长，并增加阴道助产率和会阴侧切率[4]。同时半卧位还可增加宫缩频率，容易使产妇消耗更多的体力，导致产后舒适度不佳[5]。世界卫生组织(WHO)发布的《正常分娩监护实用手册》中指出[6]，产妇可以采用自己感觉舒适的体位进行分娩。四肢着床操作法是近年来提出的一种新型分娩体位，其操作要点是将双掌和双膝跪于床上，整个身体呈趴着的姿势，该体位是处理肩难产的首选方法。研究证实，四肢着床操作法可有效缩短第二产程，会阴侧切率明显低于仰卧位[7]。然而采用四肢着床操作法时，需要用四肢支撑产妇整个身体重量，容易导致产妇疲劳，加上高龄产妇身体机能开始减弱，难以坚持此体位。研究表明，产妇采用四肢着床操作法感到疲劳与上肢支撑身体重量有关[8]。因此，本研究四肢着床操作法进行改良，将上肢支撑身体重量改良为导乐球支撑上半身，并将此改良体位应用于高龄初产妇，旨在为高龄初产妇分娩体位的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 降低会阴侧切率是改良分娩体位主要目的之一，因此本研究以会阴侧切率作为主要结局指标。按照2组率比较的样本量计算公式：取α=0.05，β=0.1，查表得μα=1.6449，μβ=1.2816；P=(p1+p2)/2，δ=(p1-p2)，p1、p2分别为试验组和对照组的阳性率。本院既往高龄初产妇会阴侧切率约为22%，采用改良方法后预计可以降低至2%，代入上述公式，计算每组41例。在此基础上增加15%脱落率，最终每组48例，总样本量96例。选取2019年4月至2021年10月在郴州市第一人民医院分娩的高龄初产妇96例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组48例。本研究经郴州市第一人民医院医学伦理委员会批准，产妇分娩前签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥35岁；(2)初产妇，单胎、足月；(3)无阴道分娩禁忌症，计划在本院经阴道自然分娩；(4)产妇认知功能正常；(5)告知产妇和家属本次研究方案，取得产妇配合。排除标准：(1)孕前有尿失禁史、盆腔脱垂史或盆腔手术史；(2)合并妊娠糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进等疾病；(3)经医生诊断为高危妊娠或具备绝对剖宫产指征。剔除标准：(1)分娩过程中要求更换其他体位；(2)急产；(3)因畸形或死胎行引产者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：对照组第一产程采用自由体位待产，第二产程实施屈膝半卧位。助产士按照《助产学》中的方法实施接产：待宫口全开时，协助产妇平卧在产床上，床头抬高约40°～50°(以产妇舒适为宜)，双腿屈曲向外展，双脚踩在下端支架上，两手扶在床边把手上。宫缩时，指导产妇双手紧握把手，用力向上拉并屏住呼吸，宫缩间歇期松开双手休息。助产士用手控制胎头速度，协助胎儿缓慢娩出。胎儿娩出后晚断脐，擦拭身体后实施母婴皮肤接触。第三产程助产士更换无菌手套，协助胎盘娩出，检查软产道后缝合会阴伤口。

1.3.2 试验组：试验组产妇第一产程采用自由体位待产，第二产程实施改良四肢着床操作法：宫口全开时，助产士协助产妇跪在产床，双膝与髋部同宽，膝盖下垫上软枕，避免膝盖长时间支撑身体造成的不适感。准备一个导乐球，让产妇趴在导乐球上支撑上半身。宫缩时指导产妇上半身维持前倾姿势，左侧膝部着床，右腿向上抬呈助跑式，屏住呼吸向下用力，宫缩间歇期趴在导乐球上休息，或按照产妇意愿协助其更换舒适体位休息，然后重复保持改良四肢着床姿势继续向下用力，直至第二产程结束。当胎头露出后，助产士清洗产妇外阴，戴上无菌手套进行接产。由于产妇第二产程为改良四肢着床操作法，因此助产士无需让胎头俯屈。每次宫缩时用手托住胎头，控制胎头缓慢娩出；当胎头着冠后嘱产妇不要过度用力，尽量利用重力和子宫收缩力的作用，协助胎儿在宫缩间歇期娩出。胎儿娩出后协助产妇将体位更换为平卧位，待羊水流完后在臀下垫上无菌垫。新生儿处理和第三产程操作方法同对照组。

1.4 观察指标

1.4.1 妊娠结局：包括产妇分娩方式(自然分娩、阴道助产、剖宫产)、第二产程时长(从宫口全开到胎儿娩出时长)、产后2 h出血情况(称重法)、会阴损伤情况等，其中会阴损伤包括会阴是否侧切以及会阴裂伤情况，会阴裂伤按照《助产学》[9]标准评价，无裂伤：会阴皮肤和阴道黏膜无撕裂，Ⅰ°裂伤：会阴皮肤和阴道黏膜有撕裂，但出血不多，Ⅱ°裂伤：会阴部肌肉损伤，累及阴道后壁黏膜，解剖结构较模糊，出血较多；Ⅲ°裂伤：会阴深部撕裂，肛门括约肌断裂，但未伤及直肠黏膜；Ⅳ°裂伤：肛门、直肠和引导完全贯通，组织损伤严重。

1.4.2 产后舒适度：包括产后24 h会阴肿胀、产后24 h会阴疼痛和产后24 h疲乏程度。①会阴肿胀[10]：采用软尺测量会阴肿胀程度，评价标准：Ⅰ°肿胀：会阴皮肤发红，但无明显肿胀；Ⅱ°肿胀：与健侧皮肤相比肿胀高度<1 cm，肿胀范围在切口2 cm内；Ⅲ°肿胀：与健侧皮肤相比肿胀高度1～2 cm，肿胀范围在切口2～3 cm；Ⅳ°肿胀：与健侧皮肤相比肿胀高度>2 cm，肿胀范围在切口3 cm以上。②会阴疼痛：采用视觉模拟评分法[11]，用0～10的数字代表不同程度疼痛，让产妇选择最能代表自己疼痛程度的数字，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。③产后疲乏：采用产后疲乏量表(postpartum atigue scale,PFS)，由美国护理专家Milligan等[12]研制，该量表包括10个条目，每个条目按照4级评分，1分=从来没有，2分=有时如此，3分=经常如此，4分=总是如此，总分范围10～40分，得分越高代表产后疲乏程度越高。研究证实，中文版产后疲乏量表的Cronbach’ α系数为0.818，重测信度为0.949，信效度良好[13]。

1.5 质量控制 正式试验前，对助产士进行改良四肢着床操作法的培训和考核，确保助产士熟练掌握操作技巧和会阴保护接产技术。会阴肿胀和会阴撕裂情况由助产士按照相关标准进行判定；调查员于产后24 h对其进行会阴疼痛和产后疲乏问卷调查，发放问卷后采用统一指导语，要求产妇在规定时间内填写完成，问卷当场回收，现场复核。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 试验组中1名产妇因要求更换体位，47名产妇完成研究。对照组3名第二产程<20 min，改为侧卧位分娩，45名产妇完成研究。2组产妇及新生儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇及新生儿一般资料比较

2.2 2组产妇妊娠结局比较 试验组全部自然分娩，对照组自然分娩39例，2组产妇分娩方式比较，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组第二产程时长、产后2 h出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组会阴侧切率、会阴裂伤程度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇妊娠结局比较

2.3 2组产妇产后舒适度比较 产后24 h，试验组会阴肿胀程度优于对照组，会阴疼痛评分、产后疲乏量表得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇产后舒适度比较

3 讨论

3.1 改良四肢着床操作法可改善高龄初产妇妊娠结局 本研究结果显示，试验组自然分娩率显著高于对照组，表明改良四肢着床操作法可促进高龄初产妇自然分娩。这是因为让产妇上半身趴在导乐球上，可以及时纠正异常胎位，避免阴道助产和降低中转剖宫率。此外，产妇在第二产程时可以利用左侧膝部着床、右腿向上抬的助跑式，通过臀部外展牵拉力使骨盆空间宽度增加，有利于顺利自然分娩。白玉莲等[14]也证实，与仰卧位相比，手—膝位可将胎儿重心向产妇身体中央集中，有利于产妇更好地利用腹压加快产程，促进自然分娩。研究表明，宫缩乏力和异常胎位是导致第二产程延长、引起产后出血的主要原因[15]。本研究结果显示，试验组第二产程时长、产后2 h出血量明显少于对照组，说明改良四肢着床操作法可缩短第二产程、减少产后出血量。可能与以下原因有关：(1)改良四肢着床操作法便于体位改变，纠正骨盆倾斜角度，使胎头更容易适应产道，加速第二产程进展。(2)左右腿呈助跑式，可以利用重力作用促进宫颈和胎头衔接，增加催产素释放，使子宫平滑肌收缩力增强，使胎儿更快通过骨盆，减少第二产程时间[16]。本研究中，试验组会阴侧切率、会阴裂伤程度均明显低于对照组。这是因为常规屈膝半卧位可压迫直肠引起排便反射，导致产妇容易过度用力，助产士常通过预防性会阴侧切来预防会阴严重裂伤。而改良四肢着床操作法可避免胎头压迫会阴，同时产妇也更容易配合，从而降低了会阴侧切率和减少会阴裂伤风险。

3.2 改良四肢着床操作法可提高高龄初产妇产后舒适度 会阴肿胀是最常见的产后并发症之一。本研究结果显示，产后24 h，试验组会阴肿胀程度明显优于对照组，表明改良四肢着床操作法可减轻高龄初产妇会阴肿胀程度，与郑晶晶等[17]报道结果一致。这是因为改良体位使产妇上半身维持前倾直立姿势，避免胎头对会阴和直肠的持续压迫，会阴扩张更充分，改善局部血液循环，减轻产后会阴水肿程度。此外，改良四肢着床操作法降低了会阴侧切和裂伤，这也是减轻会阴水肿程度的原因之一。冯惠华[18]指出，传统分娩时屈膝半卧位会增加腰背疼痛，同时传统体位第二产程时间较长，产妇消耗体力较大，容易发生宫缩乏力而引起产后疼痛。本研究结果显示，试验组会阴疼痛评分明显低于对照组，表明改良四肢着床操作法可减轻高龄初产妇产后疼痛。这是因为改良体位可以让产妇在宫缩间歇期趴在导乐球上放松休息，方便助产士对其臀部和腰骶部进行挤压按摩，来减轻产妇疼痛程度。同时，改良四肢着床操作法缩短第二产程减少会阴压迫时间、减少会阴损伤，从而降低会阴疼痛。产后疲乏是产妇在分娩后产生的筋疲力尽的感受，不仅影响母亲安全，甚至与产后抑郁呈一定相关性[19]。本研究结果提示改良体位可降低产后疲乏感。这是因为改良四肢着床操作法更符合人体力学，方便产妇在第二产程时可以不断变更体位，在分娩时最大程度利用重力和腹压，减少产时消耗的精力，进而缓解了产妇的产后疲乏感。

综上所述，改良四肢着床操作法有利于促进高龄初产妇主动参与到分娩过程中，可以改善妊娠结局，提高产后舒适度。