紫榆膏联合痛痒消洗剂对肛瘘术后创面愈合的影响研究

王琦琪，薛伟彩，赖继超，张 欢

(河北中医学院第一附属医院,河北 石家庄 050011)

肛瘘是肛管与肛门周围皮肤形成的无法自行愈合的异常病理性通道，好发于青壮年，发病人群以男性为主，发病率有逐年增高的趋势。中医认为其发病时有脓污血水淋漓不尽，如破屋漏雨之势的特点，而命名为肛漏。肛瘘的主要临床症状为肛周肿物间断反复破溃流脓、瘙痒、疼痛等，可引起发热，严重时可致全身感染，是肛肠科常见病之一[1]。 目前，因肛瘘无法自行愈合，手术仍为其主要的治疗方法，但术后疼痛、水肿、创面大且愈合缓慢等各种常见并发症成为近年来一直困扰着肛肠科医生的问题[2]。肛瘘术后创面大且创面较深，日常普通的换药方式不能有效清除术后管腔内的脓性分泌物，且在换药时极易给患者造成二次损伤，在恢复过程中给患者造成了极大的痛苦。随着人们对创面愈合机制了解的深入，各种新兴的促愈手段被提出，其中外源性生长因子因有较强的促愈功能应用较广，但其安全性尚不明，且不能干预愈合机制，存在疗效不稳定且花费较大等缺陷，在临床应用中存在一定的局限性[3]。因此寻找安全经济且有效的促进创面愈合、减少术后并发症的方法，提高患者术后恢复过程中的生活质量，成为临床工作中亟待解决的难题。近年在相关临床研究中，中医药的优势逐渐显现出来。本研究探讨了紫榆膏联合痛痒消洗剂对肛瘘术后患者创面愈合的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 符合文献[4]中肛瘘诊断标准：自觉肛门内疼痛，常有便意，肛周和(或)肛管内有瘘管口、窦道口流脓，常伴肛周皮肤瘙痒，肛缘可触及条索状物向肛内延伸。

1.2纳入标准 ①符合诊断标准；②手术方式为肛瘘挂线术；③性别不限，年龄18～60岁；④无既往肛门部手术史；⑤同意接受中药熏洗治疗及紫榆膏纳肛换药治疗。

1.3排除标准 ①合并其他直肠肛管疾病患者，如溃疡性结肠炎、肛周湿疹等；②对中药成分过敏者；③患有严重脑、心、肝等严重疾病者及明显手术禁忌证者；④精神异常配合度低或表述不明者；⑤瘢痕体质者。

1.4脱落及剔除标准 ①无法明确反馈治疗感受、依从性低者；②治疗期间对药物敏感性极高者；③正在参与其他药物实验或研究者。

1.5一般资料 选择河北中医学院第一附属医院肛肠一科2019年1月—2021年9月收治的60例肛瘘患者为研究对象，随机将患者分为实验组和对照组各30例。实验组男22例，女8例；年龄(37.1±10.7)岁；病程(11.33±4.96)个月；创面面积(6.04±1.08)cm2。对照组男20例，女10例；年龄(38.5±12.4)岁；病程(12.03±5.51)个月；创面面积(6.60±1.20)cm2。2组患者年龄、病程、创面面积比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河北中医学院第一附属医院伦理委员会审批通过(YXLL2021010)，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.6治疗方法 2组患者均采用椎管内麻醉，手术体位均为截石位，麻醉后消毒铺单，用探针探明瘘管情况，确定内、外口位置，清除瘘管炎性增生组织及坏死感染组织，在探针处于内口处时，用缝合线将皮筋与探针固定在一起，牵引皮筋贯穿瘘管，进行挂线。修剪创缘保持引流通畅，检查无活动性出血后，塔形纱布加压包扎。术后予抗生素治疗和营养液支持。术后第2天开始进行坐浴，实验组采用痛痒消洗剂熏洗联合紫榆膏纳肛治疗，每日用痛痒消洗剂(芒硝15 g、川椒15 g、苦参15 g、细辛6 g、明矾15 g、黄柏15 g、秦艽15 g、当归15 g、五倍子15 g、防风15 g，河北中医学院第一附属医院煎药室煎制，200 mL/袋)加1 500 mL温开水，熏洗15～20 min后，再用一次性注射器抽取10 mL紫榆膏(主要药物组成紫草、地榆、当归、白芷、冰片，河北中医学院第一附属医院院内制剂，冀药制字 Z20051134)纳肛治疗，每日2次，早晚各1次。对照组予以1∶5 000的高锰酸钾溶液1 500 mL熏洗坐浴后，再向肛内纳入10 mL马应龙麝香痔疮膏(马应龙药业集团股份有限公司，国药准字 Z42021920)，每日2次，早晚各1次。在治疗期间嘱患者多食蔬菜，适当运动，以促进肠道蠕动，忌辛辣，清淡饮食，保持排便通畅。

1.7观察指标 ①分别于术后3 d、7 d、14 d时由同一位医师观察创面肉芽颜色和创面渗液情况。创面肉芽颜色评分标准：创面愈合良好，肉芽组织呈粉白色计0分；创缘向心性缩小，肉芽组织呈润泽粉红色计2分；创面肉芽组织较少，呈暗紫色计4分；分值越小表示创面愈合状况越好[5]。创面分泌物评分标准:伤口无渗液，纱布干燥计0分；少量渗液，浸湿一层纱布计1分； 渗液明显，浸湿两层纱布计2分；大量渗液，浸湿三层及以上纱布计3分。②分别于术后7 d、14 d、21 d时计算创面面积及愈合率，以手术日当天的创面面积为原始面积(统计创面面积时，用透明薄膜贴敷在伤口上描边，再将其铺在心电图纸上，计算出具体数值)，按照下列公式来计算：创面愈合率=(原始面积-当前面积)/原始面积×100%。③分别于术前及术后14 d测定患者血清中血管内皮生长因子(VEGF)、白细胞介素-6(IL-6)水平。④术后21 d，参考《中医肛肠病证诊断疗效标准》[6]相关内容拟定评定标准，评估2组患者创面疗效。治愈：患者排便时肛门无疼痛出血，排便顺畅，指检正常，无肛门狭窄或失禁，肉芽组织被覆创面，创面完全愈合；显效：患者指检有轻微痛感，创面干燥，无分泌物，愈合面积≥70%；有效：患者指检伴有明显痛感，局部创面有少量分泌物，70%>创面愈合面积≥40%；无效：未达到有效标准。

2 结 果

2.12组患者术后各时间点创面肉芽评分、创面分泌物积分比较 实验组术后3 d、7 d、14 d的创面肉芽评分及术后7 d、14 d创面分泌物积分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1及表2。

表1 2组肛瘘患者术后3 d、7 d、14 d创面肉芽评分比较[M(Q1,Q3)，分]

表2 2组肛瘘患者术后3 d、7 d、14 d创面分泌物积分比较[M(Q1,Q3)，分]

2.22组患者术后各时间点创面面积比较 实验组术后7 d、14 d、21 d的创面面积均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肛瘘患者术后7 d、14 d、21 d创面面积比较

2.32组患者术后各时间点创面愈合率比较 实验组术后7d、14d、21d的创面愈合率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组肛瘘患者术后7 d、14 d、21 d创面愈合率比较

2.42组患者治疗前后血清IL-6、VEGF水平比较2组患者术前血清IL-6、VEGF水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组术后14 d血清IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，VEGF水平均明显升高(P均<0.05)；且实验组血清IL-6水平明显低于对照组(P<0.05)，VEGF水平明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组肛瘘患者治疗前后血清IL-6、VEGF水平比较

2.52组疗效比较 实验组愈显率为100%，对照组为80%，实验组明显高于治疗组(P<0.05)。见表6。

表6 2组肛瘘患者术后21 d疗效比较

3 讨 论

肛门因其特殊的生理解剖结构，齿线以下部位受脊神经支配，神经末梢极为丰富，对痛觉十分敏锐，无形中增加了肛瘘患者在术后恢复过程中的痛苦。手术和术后创面管理环环相扣，术后创面管理实际上是手术的延续，合理的创面治疗方案是手术成功的关键[8]。肛瘘术后伤口多为开放性伤口，创面因肠道细菌繁杂，加之受排便影响，相较于其他伤口更易发生感染，在愈合过程中有着污染和修复并存的矛盾。术中器械损伤促使血管活性物质大量释放，血管外渗透压增高，影响周围血液循环和淋巴循环，诱发伤口疼痛、水肿等一系列并发症，导致创面愈合缓慢[8]。

《医门补要》中曾提及：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难敛，或愈月又溃。”《丹溪心法》中亦有云：“人唯坐卧湿地，醉饱房劳，生冷停寒，酒面积热，以致荣血失道，渗入大肠，此肠内脏毒之所由作也。”故在中医学角度上来讲，肛瘘是由于湿热之邪下注于大肠所致，体内湿热未清，瘀久不散，致破溃流脓，湿热凝聚，血脉不通，气血壅滞，固见疼痛，溃后余毒未尽，蕴结不散，反复发作日久成瘘。陈无择在《三因极一病证方论》一书中将肛瘘术后伤口归为金刃之伤，手术虽能清除局部病灶，但湿热之邪仍留滞体内。术后患者体虚，不足以与湿热之邪相抗衡，致使瘀热互结之势更甚，创面迁延不愈。排便亦会加重患处湿热之气，延缓创面愈合进程[9]。单纯手术治疗无法彻底清除患者体内病因，达到标本兼治的效果，使病情缠绵反复。因此，从祖国医学角度讲，对肛瘘术后患者要以清利湿热、化瘀解毒、活血通络为原则标本兼治。痛痒消洗剂为我院肛肠科多年临床经验总结的外用洗剂。方中黄柏清热燥湿；芒硝、秦艽消肿止痛、托脓排毒；川椒燥湿止痒、杀虫止痛；当归活血化瘀；防风、白鲜皮、五倍子、苦参祛风止痒；诸药合用共奏清热利湿、化瘀解毒、活血通络之功。紫榆膏为我院院内制剂，其中紫草、地榆活血止血、解毒消肿、凉血消斑;白芷、当归消肿补血润肠;冰片清热止痛。现代药理学研究表明，紫草中紫草素对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有明显抑制作用，能促进新生细胞和成纤维细胞的生成，加速肉芽组织增生，通过对Th1细胞的抑制来发挥抗炎作用[10]；地榆中鞣质具有良好的止血作用，地榆皂苷具有免疫调节和抗炎作用[11]；黄柏中生物碱、酚酸等多种主要成分具有抗菌、消炎的功效[12]；苦参中的有效成分有广谱抗菌作用，能够抑制皮肤纤维化，增加脑内抑制性递质的释放，具有镇痛作用[13]；芒硝主要成分为含水硫酸钠，对急性炎症有明显的抑制作用[14]；防风中的色原酮有强效镇痛作用，正丁醇提取物能够影响红细胞和纤维蛋白原的功能，具有抗凝作用[15]；秦艽提取物可降低血清中炎性因子和前列腺素E2水平，有抗炎作用[16]；川椒挥发油可通过调节核因子通道抑制炎症反应[17]；当归中有效成分可降低血管阻力，增加外周循环血流量，改善局部微循环，其中当归多糖能加强黏附因子抗体的表达，加速创面新生血管生成和肉芽组织生长[18]；五倍子中鞣质可致蛋白质沉淀，使创面的蛋白凝固，从而发挥其收敛的作用，在收敛的同时创面小血管受到压迫达到止血目的[19]。

采用中药洗剂直接对创面进行熏洗，药液能够充分清洁创面，清除管腔深处的脓性分泌物、腐肉组织及日常排泄物，加快管腔深处坏死组织的脱落，温热的药液熏洗可以使血液循环加快，改善创面局部微循环，增加血管通透性，进而减轻炎症反应，改善创面水肿渗液情况，间接促进创面对药物的吸收。当患者进行熏洗治疗时，创面和药液充分接触的同时又极大地降低了患者在清洁伤口时的痛苦。紫榆膏为油膏状物，进行纳肛灌肠治疗时药物能直达管腔深处，油膏的存在形成一道天然的物理屏障，能够减少粪便对伤口的污染，为伤口修复提供优良的环境。患者先熏洗后再将紫榆膏纳肛，可使药物直接作用于患处，既充分发挥药物的作用，又避免了药物的肝脏首过效应[20-21]。本研究结果显示，实验组术后3 d、7 d、14 d创面肉芽评分及术后7 d、14 d渗液评分均低于对照组；术后7 d、14 d、21 d创面愈合率高于对照组。表明紫榆膏联合痛痒消洗剂可明显减少创面渗液，促进创面愈合。

创面愈合涉及细胞黏附、增殖、分化等多个生物学行为，包含3个必经阶段：渗出期、肉芽形成期和上皮细胞增殖期，这是对创伤后引起的一系列病理反应的概括。炎性反应为创面修复初期的主要表现。当机体受损时，释放大量炎性因子，血管通透性增加，创面进入炎性反应期，此时创面的外在表现为坏死组织脱落，表面附着大量分泌物。炎性反应能够调节肉芽组织的生长和新生血管的形成，是影响术后创面愈合的重要因素。IL-6是一种由多细胞参与合成分泌的炎性因子，能够促进T细胞增殖，在此过程中，IL-6的含量能够直接影响肉芽组织的生长。有研究指出：VEGF能够刺激肉芽组织的主要组成部分新生血管和纤维蛋白原生成，新生血管的形成能为组织提供更多的营养，加快创面新陈代谢，从而促进肉芽组织的形成和生长。新生血管在创面愈合过程中承担着十分重要的角色[22]。本研究结果显示，实验组术后14 d血清中IL-6水平低于对照组，术后14 d血清中VEGF水平高于对照组。提示紫榆膏联合痛痒消洗剂可明显减轻炎性反应，促进肉芽组织生长和新生血管形成。

综上所述，紫榆膏联合痛痒消洗剂能有效促进肛瘘术后创面愈合，减轻炎症反应，减少创面渗液，促进肉芽组织和新生血管形成。但本次研究尚未深入探明紫榆膏联合痛痒消洗剂促进创面愈合的作用机制，有待日后探讨。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。