甲状腺癌病人心理体验质性研究的Meta整合

张金俊，陈 浩，史 文，于海笑，张淑香

1.山东第一医科大学(山东省医学科学院)护理学院，山东 271016；2.山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)；3.潍坊医学院护理学院

全球甲状腺癌的发病率呈上升趋势。2020年全球癌症统计结果显示，甲状腺癌在常见的癌症类型中居第9位[1]。与其他癌症相比，甲状腺癌有较高的生存率和较年轻的诊断年龄，甲状腺癌病人幸存比例不断上升，而甲状腺癌病人需要长期监测病情，这会增加幸存者经济和心理负担[2]。由于终身服药治疗、癌症复发恐惧、术后并发症、手术造成的瘢痕等因素使病人产生较多的负性情绪体验，可对病人身心健康产生严重的影响[3]。因此，需全面了解甲状腺癌病人的心理体验，并给予积极干预。目前，有关甲状腺癌病人心理体验的质性研究较多，但单一的质性研究结果不能全面反映甲状腺癌病人的心理体验。因此，本研究拟采用Meta整合的方法整合当前相关主题的质性研究结果，深入阐释甲状腺癌病人的心理需求，为甲状腺癌病人提供针对性的护理服务。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库中收录的所有关于甲状腺癌病人心理体验的质性研究，检索时限为建库至2022年2月。英文检索词包括：thyroid cancer/thyroid neoplasms/thyroid tumor,perspective/experience/feeling/needs/demands/ perceptions,qualitative group/focus group/ interviews study/phenomenon study/grounded theory /narrative research/ ethnography。中文检索词包括：甲状腺癌/甲状腺肿瘤/甲状腺恶性肿瘤；需求/期望/认知/感受/体验/看法；质性研究/现象学研究/扎根理论/叙事研究/民族志。

1.2 文献纳入和排除标准

根据PICo-D模型[4]设定纳入标准：①研究对象(population,P),甲状腺癌症病人；②感兴趣的现象(interest of phenomena,I),甲状腺癌病人心理体验和感受；③情境(context,Co),医院肿瘤科病房或病人家中；④研究类型(design,D),质性研究，包括现象学研究、扎根理论、民族志研究、描述性质性研究等。排除标准：①无法获取全文的文献；②重复发表的文献；③非中英文文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员独立筛选文献、提取资料和交叉核对。首先阅读文题，排除主题不相关的文献，其次，阅读全文和摘要以确定是否纳入，如遇分歧则咨询第3名研究人员协助判断。资料提取内容主要包括作者、国家、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、情境因素和主要结果。

1.4 纳入文献方法学质量评价

采用2016年澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[5]进行评价，由2名研究人员独立对纳入研究进行评价。评价内容共10项，每项均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。研究质量分为A、B、C 3个级别，最后纳入质量评价等级为A级或B级的文献，C级文献予以剔除。当评价结果出现分歧时，则双方协商或交由第3名研究人员仲裁。

1.5 Meta整合

本研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心“Meta整合中的汇集性整合”[5]方法对结果进行整合，该方法关注质性研究的本质，强调质性研究在循证卫生保健服务中的价值和作用。汇集性整合收集主题、隐含的意义、分类等研究结果，并依据其含义进一步整合、汇总，使其更具针对性、说服力和概括性[6]。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得相关文献619篇，剔除重复文献后获得544篇，通过阅读文题和摘要，筛选出与本研究主题相关的文献34篇，阅读全文后，共纳入10篇文献，其中7篇英文文献[7-13]，3篇中文文献[14-16]。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果(见表1、表2)

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价结果

2.3 Meta整合结果

纳入10篇文献，经反复阅读、分析和解释，共提炼出34个主题，归纳形成10个新类别，并综合得出3个整合结果。

2.3.1 整合结果1：心理负担的多重表现

2.3.1.1 类别1：疾病的不确定感导致的负性情绪

对于癌症的诊断，许多癌症病人开始处于震惊期(“一开始这让我很震惊”[7]；“听到你患了癌症，在那一刻，你被这个消息震撼了”[9])。信息需求的不满足会加速病人的恐惧感(“第一次听到这个病，会不会危及生命？能不能治好？”[16])。病人通过互联网或书籍寻找信息。然而，发现的信息往往会引发更多担忧(“我不知道这是不是最常见的,或是最严重的一个”[12])。部分病人拒绝谈论他们的癌症，会出现消极心理(“觉得他们不能依赖任何人的支持，感到羞愧，害怕成为负担”[9])。

2.3.1.2 类别2：消极应对

对疾病认知不足，担心癌症扩散(“我担心它会转移到另一个地方”[7]；“我的家族中有癌症病史”[9])。由于颈部区域的脆弱，癌症的位置给病人带来了焦虑(“割喉这个词会让人联想到连环杀手和断头台的可怕视觉画面”[9])。复发的经历使人对死亡的认知产生了更高的恐惧(“为什么它又回来了？”[11]；“整天寻思这个病，经常思考……担心复发”[15])。

2.3.1.3 类别3：自我形象的担忧

手术后颈部不适会增加病人的心理负担(“有时候感觉脖子发胀，不舒服”[15])。病人需要时间来适应瘢痕，试图通过遮盖或转移注意力来掩盖瘢痕(“哦，太丑了！所以我经常戴围巾”[9])。

2.3.1.4 类别4：“好癌症”观点的压力

“好癌症”这一观点给病人带来了不同的压力。一方面，病人听到“好癌症”内心轻松(“我松了一口气。幸运的是我没有患上比甲状腺癌更糟糕的疾病”[8])。另一方面，病人认为患上好的癌症是一个悖论(“大多数人都会说：哦，好吧，这是最好的癌症……”[13]；“甲状腺癌没什么可担心的，而且是最好的癌症”[9]；“不是那种会让你丧命的癌症，他们只是用了这样的话”[12])。“好癌症”主题最普遍的负面影响可能是它使甲状腺癌病人的挣扎变得无效和减少(“这会让人感觉有点无关紧要”[8])。

2.3.2 整合结果2：应对角色冲突和信息支持需求

2.3.2.1 类别5：自身角色紊乱

癌症剥夺了病人正常的家庭、社交、工作等方面的生活。病人本该是家庭生活的主要照顾者(“孩子一直在表达那种失去我的恐惧”[9]；“我儿子是肾衰竭晚期，自己很难照顾自己”[14])。病人的内心感受无法向同龄人倾诉，心理上感觉孤独(“我当时没有得到太多的支持，所以我感到非常孤独……没有一个人能让我产生共鸣”[13])。病人工作方面压力增大，无法完成正常工作(“我是个老师，需要备课嘛，可根本就看不进去”[14])。

2.3.2.2 类别6：支持需求不足

病人存在多种信息需求未满足的情况，缺乏医务人员及时的信息支持和帮助。在疾病支持和饮食方面，病人没有得到关于团体咨询的信息，整个过程中他们感觉到被忽视(“我说：请问有没有我可以谈谈的人？”[12]；“医生跟护士不让吃含碘高的东西……但我看网上说有些蔬菜含碘也高，也没人给我们仔细讲讲”[14])。在怀孕知识方面，病人希望医院能提供与这些主题相关的专业座谈会(“我还没有小孩，得了这个病会影响怀孕吗？”[15])。部分病人渴望在随访期间获得与癌症管理相关的专业支持。

2.3.3 整合结果3：积极应对策略、反思生命意义

2.3.3.1 类别7：树立健康意识，积极有效应对生活

病人提升自我照顾能力，改变生活方式，使生活方式健康化(“现在自己在家做饭，吃的比之前健康多了”[14，16]；“它真的让我大开眼界，我吃得多么糟糕，我完全改变了我的饮食和锻炼方式”[11])。病人的经历让家庭更加懂得体谅和互相关爱，家庭关系更加紧密(“之前天天想着工作，以后要多抽时间和家人在一起”[14]；“我有孙子、孙女，我想等他们长大后再去看他们”[9]；“我认为重现让我们家庭比任何东西都更亲密”[11])。朋友的情感支持帮助病人克服困难(“我的同事非常支持我，如果我需要什么，就主动提供支持”[11])。从关系中倾听、移情和鼓励通常被病人认为是有帮助的。

2.3.3.2 类别8：在抗争中积极生存

幸存者的认知帮助病人摆脱癌症的阴影(“我了解到这是一个幸福的癌，治愈率高，死亡率低”[16])。随着病人对甲状腺癌的了解，他们逐渐学会如何与癌症共存(“既然已成事实，就应正确面对，只有了解‘敌人’，才能战胜‘敌人’”[16])。病人在疾病复发后获得自信和自我效能(“你变得独立，你寻找你自己的答案，你自己的解决方案”[11])。

2.3.3.3 类别9：积极的应对态度

病人的心态发生了转变，心态更加积极和宽容，逐渐学会用积极的方式调节自己的不良情绪和心态(“人呐，天天乐乐呵呵的，凡事想开点才好”[14])。随着时间的推移，他们开始认为自己很幸运(“与其他人相比，我们相对没有痛苦”[12])。

2.3.3.4 类别10：思考人生意义

与癌症的斗争使病人对人生意义有了重新的认识(“得病后，明白了生命的珍贵，更加鼓励自己去追求真正让自己快乐的事情”[16])。病人重新开始思考生活的意义，更加明确了自己价值的所在(“我之前觉得工作是我最重要的事，现在活明白了，知道啥对自己更重要”[14])。大多数年轻人反思和评估他们的经历(“甲状腺癌丰富了你所有不同的经历”[12])。

3 讨论

3.1 甲状腺癌病人存在一定的心理压力，面对疾病应对态度不同

本研究结果显示，甲状腺癌病人的负性情绪可在癌症诊断、治疗过程持续存在且不断加重。当最初被诊断为甲状腺癌时，许多病人都经历了由“C”字引起的强烈和直接的震惊和恐惧情绪，并伴随着对下一步该做什么的紧迫感和焦虑感[17]。甲状腺癌幸存者对癌症复发的可能性存在严重担忧和焦虑[18-19]。考虑到甲状腺癌的自然病史缓慢和预后良好，将其描述为“好癌症”。本研究结果显示，使用“好癌症”会让病人缺乏支持和强烈的孤立感，而且病人在面对“好癌症”观点时会经历矛盾的积极和消极情绪[8,13]。一项质性研究结果显示，甲状腺癌病人(尤其是女性)对术后瘢痕关注度高，会产生强烈的心理应激反应，故应为病人提供全面细致的宣教和指导，引导病人采取积极乐观的应对方式[20]。

3.2 甲状腺癌病人心理需求高，强化家庭社会支持

有研究显示，有效的家庭社会支持可以缓解癌症病人的心理压力，改进生命质量[21-22]。本研究结果显示，甲状腺癌病人面对疾病问题存在沉重的心理负担，多数病人渴望得到家人和社会的支持，与Hyun等[23]的研究结果一致。在家庭领域，家庭是病人康复进程中的有力后盾，家人的理解与支持可提升生存信念[24]。在社会领域，医务人员是目前最常见和有效的社会支持来源，专业的信息支持可以让病人获取更多有用信息[25]。一项横断面研究显示，甲状腺癌幸存者渴望在随访期间得到专业支持[26]，因为甲状腺癌病人对居家康复信息需求较高但相关信息支持却较低，可能是良好的疾病预后使医护人员忽视了居家康复病人相关的信息需求。因此，需进一步加强随访，为病人提供连续、及时、针对性的照护[27]。

3.3 整合有效资源，促进病人积极应对

积极应对是甲状腺癌病人应对疾病的内部积极策略，针对性挖掘其内部有效应对资源。刘冬冬等[28]对甲状腺癌围术期病人进行跨理论模型综合干预，有利于缓解其负性情绪，降低疾病不确定感，同时改善应对方式，提高生活质量和干预满意度。本研究结果显示，来自家庭、医院、社会的支持对病人积极应对具有重要意义。首先，要引导家庭成员树立良好信念，帮助病人积极适应变化。其次，医务人员对病人给予针对性指导，增强病人信心。最后，建议政府相关部门提供有效的资源，完善全方位支持系统。

4 小结

本研究采用汇集性Meta整合方法深入诠释甲状腺癌病人的心理体验，可为制定针对性的干预方案提供参考。但本研究存在一定的局限性，首先纳入的10篇文献来自不同的发展中国家和发达国家，其次10篇不足以代表整个甲状腺癌病人群体。在后续研究中，应结合我国文化背景，深度关注甲状腺癌病人的心理体验，为病人制定合理、有效的干预策略。