经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入的效果

谢贤海，郑宗杰

1 福建省三明市清流县总医院（福建三明 365300）；2 福建省三明市第一医院（福建三明 365000）

宫颈部胎盘植入是指因子宫蜕膜基底层发育不良而导致的胎盘绒毛异常附着，多发于孕中晚期[1]。宫颈部胎盘植入严重情况下可导致患者出现子宫破裂、大出血，危及母婴安全，是产科常见的严重急症。近年来，随着各种危险因素（如高龄产妇、剖宫产史、宫腔操作史、前置胎盘等）的增加，宫颈部胎盘植入的发生率呈显著上升趋势，产后大出血、子宫穿孔等宫颈部胎盘植入严重并发症的发生率也随之显著增加[2]。故产前准确诊断在预防宫颈部胎盘植入严重并发症、保障母婴安全方面的作用至关重要，同时也可为选择合适生产方式及手术方案提供依据。宫颈部胎盘植入患者在发病早期一般无显著临床症状，或仅表现为与其他产科疾病相似的轻微腹痛、阴道流液等，这些症状无特异性。有学者从分子生物学角度进行研究，希望可以通过某些实验室指标对宫颈部胎盘植入进行产前诊断[3]。目前，产前宫颈部胎盘植入主要利用超声及磁共振成像成像进行诊断[4]。超声是目前运用最广泛的产科检查方法，常用的超声主要包括二维灰阶超声、经阴道彩色多普勒超声心动图，还有近年研发的能量多普勒超声等检查技术[5]。其中，经阴道彩色多普勒超声心动图可清晰显示组织血管分布状态及血流速度、血流阻力等情况，能够动态观察、实时反映病灶处形态学变化，且可重复进行检查[6-7]。本研究探讨经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月至2021年11月于我院就诊的49例疑似宫颈部胎盘植入患者为研究对象。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：临床资料完整；患者病情稳定，小学及以上文化程度；年龄30～45 岁，孕周25～40 周。伴其他宫颈部胎盘植入高危因素，如多次妊娠史、人工流产史、前置胎盘、剖宫产等子宫手术史、宫腔镜检查史等。排除标准：合并传染性疾病；子宫先天性疾病、如先天性畸形等引起胎盘滞留；无法配合检查；影像图像质量不高，呼吸、胎动伪影显著，影响结果判读。

1.2 经阴道彩色多普勒超声心动图检查方法

应用GE Voluson E8 彩色多普勒超声心动图诊断仪，探头频率4～8 MHz；嘱患者适度充盈膀胱，取仰卧位，取出容积探头，在二维状态下对胎儿进行规范标准的超声检查。在此过程中注意观察胎盘与子宫肌层的界限及胎盘位置等，如果发生异动，如胎盘较正常时期增厚、胎盘内奶酪样囊性结构、胎盘与子宫肌层分界不清晰且后间隙消失、胎盘与膀胱后壁分界不清晰、胎盘及周边血流过于丰富，出现以上一种或几种情况时，则要开启三维模式，重点对胎盘及周边血流的具体情况进行观察，如果发现异常，需要数次重点扫描，通过容积框包绕感异常区；选择85°角度进行扫描，整个过程中患者需要静止且屏住呼吸，将探头固定，扫描多次后选择有效图像并存储；选择能量多普勒检查模式，在植入过程中对发生部位的具体血流情况进行观察，收集有效的血管网图像并执行存储操作；扫描结束后，在3 个坐标轴上倾斜与旋转该三维图像，全面了解子宫肌层中胎盘来源血管的具体走形、分布等情况。

1.3 观察指标

由两位经验丰富的影像科医师（主治医师及以上职称，工作年限大于10 年）盲法阅片并对比结果，对不同诊断结果进行讨论或请示上级医师进行诊断。超声影像学特征包括胎盘内部及周边血管不畅、胎盘后间隙消失、肌层局限性变薄或中断、胎盘内囊状异常回声、胎盘位置异常。宫颈部胎盘植入诊断经阴道彩色多普勒超声心动图的征象主要包括：胎盘后间隙局限性变薄或消失，子宫肌层局限性变薄或消失，子宫肌层内部存在回声不均，胎盘内多发且不规则低/无回声区（“静脉池”），子宫浆膜层与胎盘之间、胎盘内部血流丰富，子宫浆膜层、膀胱壁连续性不完整或中断。本研究釆用临床（疾病史、手术）与病理检查相结合，作为宫颈部胎盘植入诊断的金标准。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，以上述金标准为判断标准，评估经阴道彩色多普勒超声心动图的诊断效果。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＆lt;0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

在49 例患者中，病理结果提示宫颈部胎盘植入患者21 例（胎盘植入组），非宫颈部胎盘植入患者28 例（非胎盘植入组）。宫颈部胎盘植入患者中粘连型、植入型、穿透型分别为10、7、4 例。

2.2 一般资料比较

胎盘植入组的年龄、孕次、产次、流产史等与非胎盘植入组比较，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），两组孕周与合并前置胎盘情况对比无明显差异（P＆gt;0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.3 经阴道彩色多普勒超声心动图诊断的准确度

在49 例患者中，经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入21 例，其诊断宫颈部胎盘植入的特异度为92.9%（26/28），灵敏度为90.5%（19/21），准确度为91.8%（45/49），见表2。

表2 经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入准确度（例）

2.4 经阴道彩色多普勒超声心动图对宫颈部胎盘植入分型诊断准确度

在49 例患者中，经阴道彩色多普勒超声心动图诊断粘连型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型诊断准确度为81.6%（40/49），见表3。

3 讨论

宫颈部胎盘植入因子宫蜕膜基底层发育不良而导致胎盘绒毛异常附着，产后胎盘常不能自然娩出，需人工剥离，常出现剥离困难、胎盘残留、子宫穿孔等并发症，出血量较大，甚至引发子宫破裂大出血，危及母婴安全[8]。因宫颈部胎盘植入早期患者可能无特异性症状，产前漏诊情况时有发生，增加了宫颈部胎盘植入相关并发症的发生风险[9]。宫颈部胎盘植入的确切发病机制尚不完全清楚，一般认为，宫颈部胎盘植入的发生与子宫内膜损伤、瘢痕子宫、孕妇高龄等因素有关。这些因素常导致胎盘附着于子宫内膜，而子宫内膜功能层由于各种原因不能被及时、有效地恢复，子宫内膜基底层薄弱，导致胎盘绒毛直接植入子宫的肌层组织，甚至穿透肌层，形成宫颈部胎盘植入[10]。

宫颈部胎盘植入具有较大的危险性，主要表现为产后或产时胎盘自然剥离困难、子宫穿孔、大出血等，以致威胁患者的生命健康。所以，产前确保患者得到正确诊断意义重大。现阶段，宫颈部胎盘植入诊断方法以病理学检查为主，但部分宫颈部胎盘植入表现为剥离困难、位置较深等情况的患者需要行子宫切除术[11]。经阴道彩色多普勒超声心动图是当前妇产科的常用检查手段，也是宫颈部胎盘植入应用最广的诊断方法。其具有价格便宜、无创、无辐射等优点。然而，其也具有一定局限性，如孕妇羊水过少、体型肥胖及组织分辨力相对较差等，均可对诊断结果与影像质量产生影响。本研究结果显示，在疑似宫颈部胎盘植入的49 例患者中，病理结果提示宫颈部胎盘植入患者21 例（胎盘植入组），非宫颈部胎盘植入患者28 例（非胎盘植入组），胎盘植入组的年龄、孕次、产次、流产史等与非胎盘植入组比较，差异有统计学意义（P＆lt;0.05），两组孕周与合并前置胎盘情况比较，差异无统计学意义（P＆gt;0.05）；在49 例患者中，经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入21 例，但其诊断宫颈部胎盘植入的特异度为92.9%，灵敏度为90.5%，准确度为91.8%。其原因为，经阴道彩色多普勒超声心动图可重建图像，更具立体性、真实性与直观性，并能够创建出清晰的立体图像；在宫颈部胎盘植入过程中，通过图像重建能清晰地观察子宫与胎盘之间血管走形的异常之处，根据图像特点可有效评估胎盘的损伤程度，据此可选出宫颈部胎盘植入的最佳治疗方案[12]。

本研究显示，在49 例患者中，经阴道彩色多普勒超声心动图诊断粘连型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型诊断准确度为81.6%。胎盘植入与否主要由蜕膜组织反应与绒毛组织侵蚀力之间的平衡状态决定。因此，当子宫内膜间质蜕膜损伤或缺乏时，胚胎着床异常，从而更容易引发宫颈部胎盘植入[13]。近年来，随着剖宫产率增加及我国生育政策的放开，宫颈部胎盘植入发生率不断提高。按照胎盘附着、植入、穿透子宫面积的不同程度和大小，宫颈部胎盘植入包括两种类型：部分性宫颈部胎盘植入、完全性宫颈部胎盘植入。按照宫颈部胎盘植入的不同程度，宫颈部胎盘植入包括如下3 种类型：粘连型（附着在子宫肌层表面）、植入型（侵入到子宫肌层深部）、穿透型（侵入到子宫浆膜层，甚至到达直肠或膀胱部位），植入的范围、部位及深度不同，临床表现也会有所差异[14]。如果宫颈部胎盘植入的范围较小或深度较浅，孕妇临床可能无特殊表现，胎儿娩出后及分娩时，只有少数患者存在胎盘难剥离的情况；如果宫颈部胎盘植入范围较广或深度较深，分娩时通常出现胎盘无法剥离的情况，甚至活动性大出血，更有甚者在孕晚、中期出现子宫破裂，腹腔大出血的情况，对母婴生命安全造成严重威胁[15]。不过本研究样本量较少，未能充分分析当前危险因素与宫颈部胎盘植入发病的关联强度，且未选择其他影像学方法进行对比分析，有待后续研究中探讨。

总之，经阴道彩色多普勒超声心动图诊断宫颈部胎盘植入具有很高的敏感度、特异度与准确度，可对患者进行植入分型判定。