针刀镜配合冲击波治疗膝骨性关节炎临床观察

张秉贤 林孙枝 钱江潮

骨性膝关节炎是人类比较常见的、病情进展缓慢的退化性疾病，是老年化致残的常见的原因，全世界大约有2.5亿人口患有骨性膝关节炎(占全世界人口的3.6%)[1]。膝关节是人体最复杂的关节，病情复杂多样，因此临床中往往会导致许多医生在诊断以及治疗过程中感到迷茫。

不同级别的医院及医师对膝关节骨性关节炎采取不同的诊疗方案，目前常见有保守治疗、胫骨高位截骨手术及骨科开放性膝关节置换手术等。保守治疗中常见有物理治疗，膝关节腔内玻璃酸钠注射及针刀，内热针及银质针器具松解等方法。为了探索有效而安全的方法，回顾分析宁德市闽东医院疼痛科以膝关节针刀镜配合冲击波治疗膝骨性关节30例与保守治疗30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析2019年12月—2020年10月宁德市闽东医院疼痛科收治的膝骨性关节炎患者60例。其中30例采取针刀镜配合冲击波，30例采用常规无创保守治疗方法(冲击波+药物治疗)。2组患者中有女性患者40例，男性患者20例；年龄最小48岁，最大83岁，平均年龄(65.25±4.52)岁；病程2～8年，平均病程(6.58±1.38)年。

1.2 诊断标准参照《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[2]： ①近期30 d内反复发作膝关节的疼痛；②年龄≥50岁；③早上起床关节僵硬感觉时间≤0.5 h；④运动时出现摩擦音；⑤影像X 线平片(间隙变狭窄、关节软骨骨硬化以及(或者) 囊性病变、骨赘形成；满足以上5条中任何2条就可诊断。关节炎分期：依据X线的表现参考(K-L) 分级[3]: 0级-无异常；1级-可疑的膝关节间隙狭窄，可能出现骨的赘生物；2级-关节间隙稍变窄，有小的明显骨赘(关节无肿胀，活动轻微受限，腰部活动后疼痛、膝关节疼痛，休息后可好转)；3级-膝关节间隙变狭窄，中等量骨的赘生物，软骨下面的因破坏出现骨质轻度硬化同时有骨性变形；4级-膝关节间隙严重变窄，导致大量骨的赘生物，关节软骨下面骨质硬化同时关节骨性畸形。

1.3 纳入标准排除严重心血管疾病；糖尿病患者血糖控制良好(空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下)；ASA评分在I～II级；符合骨性关节炎诊断，(K-L) 分级0级到2级。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法常规无创保守治疗组：予以药物治疗塞来昔布胶囊200 mg,每日2次;乙哌立松50 mg,每日3次;加上盐酸氨基葡萄糖胶囊0.48 g,每日3次;膝关节腔每7 d注射玻璃酸钠，35 d作为一个标准疗程，配合冲击波治疗,采用2种效应收到临床疗效如“空化效应”和“界面机械应力效应”,它的机制是现在认为与改变细胞膜的离子流、增进局部微循环、增进炎症介质和致痛物质的代谢和吸收等相关。以前的科研显示冲击波疗法在消除疼痛和降低WOMAC分值皆有成效[4,5]。冲击波治疗方法：治疗部位为膝关节寻找到压痛部位。把冲击波能量聚焦在压痛部位，使用频率为10 Hz，治疗能量1.5～3 bar选择，根据患者可以忍受的疼痛刺激调整频率和能量，冲击次数为2000次每部位，每星期2次，冲击波治疗5次为一个疗程。

针刀镜配合冲击波组：针刀镜设备及配套器械(广州市亿福迪医疗器械有限公司)。患者入院后按常规完善膝关节正侧位片髌骨轴位片及膝关节MR检查，完善血常规、基础生化、凝血项及输血前检查。结合病史及查体检查，排除结核、感染及肿瘤等疾病。常规行术前讨论，术前小结，术前与患者及家属签署手术知情同意书，术前标识手术部位。手术前半小时予以适当镇静，可予以力月西或苯巴比妥那，术前予以常规放置留置针，更换手术衣裤，术前排空小便，正常饮食，无需特意禁饮禁食。膝关节周围毛发多者可予以备皮，但注意小心局部皮肤损伤，避免造成感染。常规行利多卡因局麻药的皮试。入手术室后取平卧位，手术侧膝关节后侧用膝关节垫高使膝关节呈60°～80°。手术者常规刷手后碘伏消毒手术侧膝关节，消毒范围上达大腿根部，下达足底。常规手术铺巾，穿手术衣，膝关节手术入路常用前内和前外侧入路，使用髌上外侧或内侧作为排水口，前外侧入路较为常用，因为骨性关节炎多发生膝关节内侧间隙变窄。膝骨性关节炎常见内侧间隙狭窄而出现疼痛，外侧关节间隙明显低于内侧[6]。若使用前内侧入路易导致内侧半月板损伤。先使用1%利多卡因20 ml从外侧膝眼入路行局部麻醉，进针点选在Gerdy结节上方凹陷处，待局麻药起效后，使用尖刀切开皮肤，切开皮肤时尖刀刀口朝上，避免损伤半月板。接着使用平刀切开皮下脂肪及筋膜最后关节囊，之后使用钝性器械沿着原来通道，逐步扩张及松解关节腔，若髌骨关节较宽，可直接松解到髌上囊，若器械上髌上囊阻力较大，切莫暴力强行松解到髌上囊，以避免髌骨关节软骨及韧带损伤。退出钝性分离器械后置入针刀镜，连接灌洗液，扩张关节囊使关节腔充分扩张。待关节囊扩张后，在髌上内侧或外侧建立排水通道，使进水和出水形成良好对流，便于关节腔内灌洗。针刀镜进入膝关节腔后一般采用从髌上囊到髌骨关节，到膝关节内侧隐窝，到髁间窝最后观察膝关节内侧隐窝的顺序查探，查看关节软骨、滑膜增生情况，并使用钝性器械松解粘连，若对关节内增生的组织有疑义，也可予以活检做病理检查，灌洗液采取加压的方式注入关节腔。膝关节腔探查及灌洗松解充分后，退出针刀镜，常规注射玻璃酸钠1支，同时予以低浓度臭氧(一般取25%)15 ml行关节内腔注射。结束后予以拔出髌上囊排水针，同时行前外侧切口缝合。加压绷带加压包扎，平车送回病房，予以一级护理，嘱提高患肢，2 h后拆除加压绷带，1 d内避免下地行走，1周内避免过多行走。手术后第2天，根据问诊及查体使用冲击波治疗以处理膝关节腔及外周病变。膝关节腔外周疼痛根据肌肉软组织解剖特点，分为膝关节前侧疼痛，膝关节内侧疼痛，膝关节后侧疼痛及膝关节外侧疼痛。膝关节前侧疼痛考虑与股四头肌及髌下脂肪垫有关，膝关节外侧疼痛考虑与股二头肌及阔筋膜张肌有关，后侧疼痛考虑与腘绳肌及小腿三头肌以及腘肌、跖肌有关，膝关节内侧疼痛考虑与缝匠肌、股薄肌、半腱半膜肌相关。同时需考虑内外侧副韧带等问题。根据查体发现压痛点，同时需考虑肌肉起止点，行冲击波治疗，每周2次，共5次一个疗程。手术1周后再次行玻璃酸钠关节腔内注射治疗。若发现关节腔内仍然有少许积液，可予以25%臭氧15 ml，关节腔玻璃酸钠注射结束后可予以办理出院，门诊继续按疗程安排玻璃酸钠治疗。

1.4.2 观察指标术前及手术后14 d、1个月和3个月观察指标：①WOMAC骨性关节炎指数评价身体功能，总共24项，评价关节功能有17项，关节功能按严重程度分为：没有困难、轻微的困难、中度、严重的及非常严重，分值从0～4分，分值越高越困难[7]。②VAS评分:视觉模拟评分法对患者实行疼痛评估，使用有10个均等长度的刻度尺,一边标注“0”和另一边标注“10”，其中“0”代表无痛，“10”代表疼痛剧烈[8]。

1.4.3 疗效判断标准比较治疗前后VAS及WOMAC评分有明显好转，同时治疗组与对照组同期比较VAS及WOMAC评分也有明显好转。

1.4.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件处理数据，计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用单因素方差分析，并进一步采用t检验进行两两比较，2组间比较采用两独立样本t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分治疗前，2组患者VAS评分对比，P>0.05。治疗后与同组治疗前作对比，P<0.05；治疗组14 d、1个月及3个月VAS与同期对照组比较，P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者VAS评分比较 (分，

2.2 WOMAC评分治疗前，2组WOMAC评分对比，P>0.05。治疗后与同组治疗前比较，P<0.05；治疗组14 d、1个月及3个月WOMAC评分与同期对照组比较，P<0.05,差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者WOMAC评分比较 (分，

2.3 并发症无创保守治疗及微创针刀镜治疗组均未出现明显并发症。

3 讨论

膝关节是人体包括肩关节、肘关节、髋关节及踝关节在内的最复杂的关节，膝关节由骨骼构成框架，关节之间有关节软骨及半月板，同时还有关节内外的韧带加持，起到稳定的作用，同时还有膝关节周围软组织，包括前外、内侧及后侧肌群，以及丰富的滑囊组织，同时还要考虑与踝关节及髋关节运动功能有关。

随着年龄增长，运动及时间积累，骨性关节炎患者不断攀升，整个人类骨关节炎患者已超过亿人，疼痛及活度受限是人们烦恼。膝关节诊疗首要是精准的诊断，需要完善抗O类风湿及甲状腺激素及肝肾功能等血液及MR、X线或CT等影像学资料，首先判断是膝关节的什么结构出现问题，是原发还是继发，是关节内还是关节外软组织，是神经还是血管因素，关节外软组织需定位诊断分清前后内外4个方向，同时要关注肌肉起止点，需要排除髋关节、踝关节以及腰椎等病变导致的膝关节疼痛。广州军区总医院韦嵩博士团队研发经筋微创针刀镜，用于类风湿性关节炎、膝骨性关节炎及强直性脊柱炎等风湿性疾病取得良好效果，关节肿痛及关节功能恢复良好[9，10]。通过针刀镜及配合钝性分离器械松解粘连，通过生理盐水灌洗及扩展膝关节腔，达到松解粘连，灭活或冲走关节腔内炎症物质的作用，对一些关节炎诊断不明确的患者，如老年男性寡关节类风湿性关节炎，抗O类风湿及抗CCP等血液指标均未见异常，针刀镜下可发现类风湿性关节炎特征性血管翳表现。见图1。

图1 类风湿性关节炎血管翳

可提高诊断精准性，可做到早期诊断、早治疗，预防残疾等严重并发症的发生。截骨手术及骨科膝关节置换手术均属于开放性手术方式，患者创伤大，经济支出大，手术恢复时间长，同时需要配合长时间康复治疗，若未达到严重的关节分级程度，极少数患者会选择。微创针刀镜采用中医经筋理论系统，在现代内窥镜微创、可视的情况下，针对关节内“横络”实施“解结”，松解关节内粘连，清除关节内炎症介质，修复关节软骨，针刀镜是九针中大针的应用，是现代技术与中医九针的完美结合。经筋疗法已经开展10余年，临床广泛应用，技术成熟，通过“透、离、解，通、冲、导、压、吸”八种操作手法总结，冲洗关节腔内滑膜、骨赘等，修复关节软骨，治疗各类风湿性关节肿痛及功能障碍取得满意疗效[11，12]。非甾体等药物可以抑制炎症介质，但同时有可能增加心血管及消化道等风险[13]。通过以上研究总结发现针刀镜配合冲击波具有以下优势：手术创伤小，术后恢复快；需要手术器械简单；术后并发症少；操作简单，培训周期短，适合临床特别是基层推广。针刀镜配合冲击波治疗膝骨性关节炎临床疗效好，并发症少，同时可以明确一些诊断不明确特别是血液指标阴性的风湿类疾病。