补肾祛瘀针刺疗法治疗缺血性卒中患者疲劳临床观察*

吴常征 马丽婧 阴菡菡 朱璇璇

缺血性卒中疲劳常见于缺血性卒中的并发症中，表现为身体和精神活动的疲乏综合征，是一种持续病理性的状态，通过休息不能得到改善，且大部分患者开始于卒中急性期[1，2]。严重影响病患生活自理、身心康复以及社会生存质量等，甚至还与致残率、病死率增加有关[3]。目前，西医尚无特效方法，主要以物理疗法、改善负面情绪、心理辅导等对症处理，很难自根本上缓解证候；传统中医在治疗中风方面经验丰富且有一定的效果，主要以中药汤剂内服，针灸外治为主。而针灸疗法因不良作用少、依从性好、促进肢体康复等作用被作为好多患者的首先治疗方案。但是目前对于中医治疗中风后疲劳的文献报道较少，故本研究以缺血性中风疲劳患者为研究对象，探究补肾祛瘀针刺对患者卒中后疲劳的康复影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年5月—2021 年11月新沂市中医医院脑病科卒中(缺血性)后疲劳患者60例。根据数字表法，分为观察组和对照组2组。观察组男性12例，女性18例；年龄52～80岁，平均(64.03±12.80)岁；病位脑叶16例，基底节区9例，脑干3例，小脑2例。对照组中男性 10例，女性20例；年龄53～79岁，平均(62.15 ±13.24)岁；病位脑叶15例，基底节区11例，脑干2例，小脑2例。2组性别、年龄、病位等一般资料比较，差异具有可比性(P>0.05)。

1.2 诊断标准西医参照2018年中华医学会神经病学会脑血管病组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[4]制定诊断标准。 中医参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准(试行)》[5]制定诊断标准。

1.3 纳入标准①符合中医和西医诊断标准者；②符合缺血性卒中疲劳的诊断标准者[6]；③起病时间≤7 d轻-中度患者；④能完全配合研究，且签署知情同意者。

1.4 排除标准①存在有心、肝、脾、肺、肾等重大疾病或严重感染者；②肿瘤患者；③依从性较差或不能坚持治疗的患者。

1.5 方法2组患者均给予脑病科基础药物干预，主要包括阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀类等药物。观察组：用补肾祛瘀针刺，取百会，双侧肩髃、曲池、内关、三阴交、血海、阴谷、足三里、阳陵泉、丰隆、大钟、太溪、太冲等[7]。常规穴位消毒，使用型号为0.30×40 mm的一次性不锈钢毫针，阴谷、三阴交、大钟、太溪均用捻转补法，血海用提插泻法，余穴用捻转行平补平泻，15 min行针一次，留针半小时。对照组：用常规针刺，取患侧风池、肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、伏兔、足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交。常规穴位消毒，使用毫针型号同观察组，风池穴刺向鼻尖方向，余穴常规针，均用捻转手法平补平泻，5 min行针1次，留针半小时。2组均每日治疗1次，6次为一个疗程，共治疗2个疗程。

1.6 观察指标采用疲劳严重程度量表(FSS)[8]分别于治疗前及治疗 2 周后评定疲劳证候情况。量表包含9个大项，每项的评范围分为1～7 分(自非常不同意到非常同意)；各项评分相加后再取平均分，即为 最终的得分，疲劳量表 总分越高表示程度越严重， 超过4 分以上就定义为疲劳。

采用Barthel改良量表(MBI)[9]分别于治疗前及治疗2周后评定生存活动能力。量表共包含10个项目，以4个功能等级评定功能障碍程度，积分分别为0分，5分，10分，15 分，通过最终的总积分评定日常生活活动能力。满分为100 分，量表评分愈高显示生活活动能力愈强。MBI根据日常生存活动能力，将其分为5种等级，在<20 分时，为极严重机体功能缺陷障碍，活动能力完全依赖；在(>25，≤45)分时，为重度机体功能缺陷障碍，活动能力明显依赖；在(>50，≤70) 分时，为中度机体功能缺陷障碍，活动能力需要一些帮助；在(>70)分时，为轻度机体功能缺陷障碍，日常活动能力基本自理；当达到100分时，患者可独立生活。

1.7 疗效判定标准临床评估疗效：显效：证候消失或基本消失；有效：证候有明显的改善，FSS 的总积分减少超过75%；好转：证候均有好转，FSS 总积分减少超过30%；无效：证候均无明显改善或加重，FSS 总积分减少不到30%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较干预后观察组和对照组的总有效率均超过了80.0%，对于改善证候均有效；但观察者的有效率(96.67%)明显高于对照组(83.33%)， 两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组缺血性卒中患者临床疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后FSS评分比较与干预前比较，2组干预后疲劳程度评分均明显下降；而观察组的结果低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组缺血性卒中患者FSS评分比较 (分，

2.3 2组患者治疗前后MBI评分比较治疗2个疗程后，2组活动能力评分均明显高于治疗前，且观察组的评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组缺血性卒中患者MBI评分比较 (分，

3 讨论

脑卒中分为缺血性卒中和出血性卒中2类，而缺血性卒中的发病率高于出血性卒中[10]，故本次研究以缺血性卒中患者为主要观察对象。卒中疲劳作为卒中后一种特殊的疾病状态，最初被认定为卒中后抑郁的一部分[11]，其特征是慢性持续性的过度乏力，而且长期影响患者的精气神，困扰后期的生活活动能力及精神状态。目前对于发病机制[12-15]，认为和大脑炎症反应及食欲素神经元活动减少有关，脑卒中后局部损伤的脑细胞缺少氧气和必要的葡萄糖，细胞内剩余的ATP逐步耗竭，最终导致脑细胞的死亡；死亡的脑细胞会释放出内源性损伤相关分子(Damage associated molecular patterns,DAMPs)，诱导多种炎性细胞因子和趋化因子的合成，使局部脑损组织发生免疫细胞浸润，加剧脑损处的炎症反应；脑部的炎症反应可减少下丘脑食欲素神经元的功能活动，降低单胺神经递质的合成和活性，诱导疲劳或嗜睡的发生。卒中后脑细胞的损伤是导致早期疲劳的基础，而社会心理、行为活动能力是疲劳的诱因和持续因素，而出现的神经功能缺损重症又加重心理障碍，多种综合因素的作用，使卒中后疲劳长期存在[16]。西医治疗尚无有效的控制方法，主要以物理疗法、改善负面情绪、心理辅导等[17,18]，并不能从理想上缓解疲劳状态，因此，探寻提高临床疗效的新方法成为了关注点。

中医学对于此病的认识均限于症状学说，可归属于“劳倦”“倦怠”“虚劳”“虚损”范畴，《素问》中有云：“四肢懈惰，此脾精之不行也”；又云：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤”。《灵枢·本神》中提到：“ 精伤则骨酸痿厥， 精时自下”。卒中之人，多见于中老年人，因年老体衰，肾精不足，阳气亏虚，脏腑不能濡养，脏腑和髓海虚空，而为瘀滞，致窍闭神匿。正如《素问·阴阳应象大论》曰: “年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”；又《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。卒中之后脏腑愈加虚损，气血精液损耗，阴阳气机失和，血脉流行不畅，瘀虚互结，经络郁滞，脑神失养，肢体失用而为疲劳。基于此病机，全国名老中医李家康教授提出了肾、精、气、神、瘀一体化理论基础，结合临床经验创作了补肾祛瘀法治疗缺血性卒中病，并有效地改善了患者的症状[19]。

《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”，主神明，为人精神及活动的中心。夫先天阴阳两精相合，则神明由生，据《灵枢·经脉》中“人始生，先成精，精成而脑髓生”之论，以及《灵枢·本神》之 “生之来谓之精，两精相搏谓之神”的论断，故可知肾主精，精生髓，肾主脑髓，肾精充则脑髓足，脑髓足则神明旺，神旺则生命活动方能正常，阴阳才能平和；正如《灵枢·海论》中云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。至于“精”与“气”的关系，《素问·阴阳应象大论》中提出了“精化为气”的论断，然张景岳注释“精而化为元气”，故可知精盈则气盛，精少则气衰；阴精藏于肾，经肾阳温煦化为元气，通过三焦通道，布达周身，滋养藏腑和肢体，促进各功能的正常活动；《类经》中曰：“盖精依气生，精实则气融，元精失则元气不生，元阳不见”，又清代《医林改错》中提到：“元气既虚损，必不能达于血管中，而血管内无气运行，必停留而为瘀滞”。气虚不仅可引起瘀滞，还可导致“神”病，《脾胃论·省言箴》曰： “气乃神之祖……气者，精神之根蒂也”，气血流行，神即应之而生，气至神亦至，故《灵枢·小针解》谓“神 者，正气也”；神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病；正如《素问· 逆调论》说：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用”。因此，李家康教授以精、气、神之间的理论特点，结合其几十年的临床经验，认为肾精为本、瘀滞为标、神气为用，病机为内伤积损所致脑络瘀滞，故制以补肾祛瘀之法运用于临床之中。目前，已有文献证实肾虚和血瘀是相互联系的，并不是孤立存在的；肾虚是本，血瘀是标；肾虚是因，血瘀是果；肾虚引起血瘀，血瘀是肾虚的必然结果，而血瘀反过来又加剧肾虚[20]。

补肾祛瘀法选取百会、太溪、阴谷、大钟补肾益气[21]，百会穴为督脉之会，各经气聚会之处，且位于头顶，具有醒脑开窍、安神镇静、益气升阳等功效，针刺可改善大脑供血，促进脑细胞的恢复，有补脑生髓的作用；太溪穴，足之少阴输原穴，可滋养肾阴、补益肾气；阴谷穴，足之少阴合穴，合穴者，脏腑经气合于脏腑的部位，可通于肾腑，能养肾精、补肾气，使精气充沛，脑髓化生；大钟穴为足少阴的络穴，可醒脑开窍，与太溪、阴谷相配伍可增强益肾滋阴的功效。三阴交穴，为肝、脾、肾三阴经的交会穴，故能治肝、脾、肾三脏的多种疾患，有健脾、益肾、益气、活血的作用；血海为足阳明胃经要穴，可活血化瘀、引血归经；丰隆为足阳明络穴，具有健脾和胃，化痰降逆功效；足三里穴，足胃经的合穴，胃腑的下合穴，五行属土，故能补虚强身，益气生血。因此，配伍血海、足三里、三阴交、丰隆、内关、太冲等穴位，可活血化瘀、息风通络、健脾益气、涤痰醒脑。综上所述，以上诸穴配伍应用可奏补肾祛瘀、益气通络、息风涤痰、醒脑开窍之功效。

本研究结果提示，干预后2组疲劳程度评分均较干预前明显下降，观察组的疲劳程度评分较对照组比较更为显著。因此可表明，补肾祛瘀针法干预缺血性卒中疲劳的疗效优于常规针组，说明补肾祛瘀针刺法干预缺血性卒中疲劳确实有效，能改善患者的主观疲劳，恢复精气神面貌，提高主动参与康复训练的积极性，推动康复进程。治疗2周后2组的MBI总分均较干预前升高，补肾祛瘀针刺组的评分升高程度较对照组更为显著。综上可知，补肾祛瘀针法治疗缺血性卒中后疲劳疗效显著，又证实了发病机制与肾、精、气、神、瘀有关。通过治疗使精气神得到改善，从而能缓解疲劳状态，提升日常的活动能力、自理能力、自我认同能力和社会价值能力，促使尽早回归家庭、回归工作、回归社会。本试验研究还处于临床初级研究期，研究内容具有一定缺陷性，需要进一步研究补肾祛瘀针法对卒中后疲劳患者的多重疗效，不良作用情况，其中医作用机制更有待深度挖掘。