中期引产患者应用右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控镇痛效果分析

刘艳红 范丽娜

中期引产手术过程如同足月分娩，但产妇宫颈条件尚不成熟，产妇的宫口扩张比较困难，其引产疼痛的程度不亚于足月分娩[1]。由于过程相对较长，会给产妇带来心理上和身体上的双重影响，所以在保证引产顺利的同时，缓解产妇的疼痛也至关重要。中期引产分娩镇痛主要有硬膜外镇痛和静脉镇痛两种方式。硬膜外分娩镇痛是国内外经常使用的分娩镇痛方法，硬膜外镇痛经常使用的药物有局麻药(如罗哌卡因)或局麻药联合阿片类的药物(如舒芬太尼)。阿片类药物可以通过对脊髓产生作用，能够与局麻药发挥协同增效的作用，从而降低了局麻药物使用的浓度，达到降低运动阻滞不良反应的发生，减少局麻药的使用剂量以及延长镇痛药的作用持续时间[2]。但阿片类药物有可能诱发产程的延长、皮肤瘙痒等不良反应[3]，并且舒芬太尼的使用剂量与皮肤瘙痒的发生率具有一定的相关性[4]。静脉自控分娩镇痛多选用舒芬太尼，舒芬太尼是一种阿片类镇痛药，起效快、无积蓄、作用时间长[5]，但该药具有呼吸抑制等不良反应[6]。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静作用，且无呼吸抑制的不良反应，安全性较高[7]，该药与舒芬太尼联用可产生协同增效的作用效果，能够减少单用舒芬太尼出现的不良反应。硬膜外镇痛是中期引产的有效方式，但有些产妇存在硬膜外麻醉禁忌或拒绝穿刺操作的情况，从而无法采用硬膜外麻醉的方式进行引产的镇痛，此类患者则只能选择静脉镇痛。本研究比较右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控镇痛，与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛，对中期引产产妇的镇痛效果和不良反应，为临床提供借鉴思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获取本院伦理委员会的批准，选取2019年6月至2021年12月于我院进行孕中期引产的120例产妇，随机分为A、B组，每组60例。A组年龄23～36岁，平均年龄(25.25±3.89)岁；孕周14～26周，平均(19.31±3.67)周；经产妇42例，初产妇18例。60例B组，年龄23～37岁，平均年龄(26.53±4.08)岁；孕周15～27周，平均(19.83±3.87)周；经产妇43例，初产妇17例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经B超检查确定为单胎头位的产妇；②孕14～28周，自愿终止妊娠，具备引产指征并主动要求镇痛的产妇；③肝肾功能正常，且无其他产科高危因素的产妇；④产妇及家属均知晓本次研究，并签署了知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准：①有严重肝肾功能障碍者或产科高危因素；②存在生殖器及宫颈疾病；③存在血液系统疾病者及慢性疾病；④对本次研究使用药物过敏的孕妇；⑤中途退出的孕妇。

1.3 镇痛方案

1.3.1 术前:对2组产妇进行引产镇痛不良反应、合并症以及引产镇痛后相关注意事项的宣讲。严密监测产妇的平均动脉压、心率、血氧饱和度等生命体征。

1.3.2 引产方式 2组产妇采取相同的引产方式：顿服50 mg米非司酮(武汉九珑人福药业有限责任公司),12 h/次，共服用3次，同时向其羊膜腔内注射100 mg乳酸依沙吖啶注射液(广西河丰药业)。当孕妇有明显产疼痛感，有规律宫缩且宫口扩张>1 cm时开始进行引产镇痛。

1.3.3 镇痛 ①A组产妇采用静脉自控镇痛：先给予负荷剂量舒芬太尼(宜昌人福药业)10 μg+盐酸格拉司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司)3 mg加入100 ml的0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，后给予右美托咪定(扬子江药业集团)+小剂量舒芬太尼静脉自控镇痛(盐酸右美托咪定注射液0.05 μg·kg-1·h-1+枸橼酸舒芬太尼注射液0.04 μg·kg-1·h-1；PCIA泵参数设置：输注剂量 2 ml/h，追加剂量0.5 ml/次，间隔给药时间 15 min)。②B组产妇采用硬膜外麻醉镇痛：经腰椎第2～3间隙进行常规的硬膜外穿刺术，向头侧置入导管，深度3～4 cm，而后向硬脊膜外腔内推注浓度为1.0%的利多卡因(湖南科伦制药有限公司)3 ml，观察5 min，如果孕妇没有出现麻药中毒、全脊麻等相关并发症，将舒芬太尼 50 μg+罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)100 mg加入100 ml的0.9%氯化钠溶液中，向硬脊膜外腔内推注10 ml ，剩余注入到自控镇痛(PCEA)泵中，然后连接硬膜外导管，以10 ml/h的速率进行持续地泵注，将自控镇痛量设置为3～5 ml，间隔时间为15 min/次，直到引产完成。

1.4 观察指标 (1)临床疗效：①疼痛情况：记录2组产妇实施引产镇痛前、镇痛后2、12、24 h的VAS评分情况；②镇静情况：记录2组产妇镇痛后2、12、24 h的Ramsay镇静评分；③产妇阵痛满意度情况：产妇感觉无疼痛、舒适为非常满意；未有明显不适为满意；自我感觉有轻度疼痛为一般；感觉疼痛未明显减轻为不满意；(2) 2组产妇24 h 患者自控镇痛(PCA)键按压次数及有效次数；(3)引产情况：记录2组产妇总引产时间和产后24 h出血量；(4) 不良反应：记录2组产妇不良反应(呼吸抑制、轻微运动障碍、恶心呕吐、皮肤瘙痒)发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇VAS疼痛评分比较 实施分娩镇痛前，2组产妇VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；A组产妇镇痛后2、12、24 h的VAS评分均明显低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇VAS评分比较

2.2 2组产妇Ramsay镇静评分比较 A组产妇镇痛后2 h、12 h、24 h的Ramsay评分明显高于B组产妇(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇Ramsay评分比较

2.3 2组产妇的满意度比较 2组产妇总满意度差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组产妇的满意度比较 n=60，例(%)

2.4 2组产妇的引产情况比较 A组产妇的总引产时间明显短于B组(P<0.05)；2组产后24 h出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组产妇的引产情况比较

2.5 2组产妇24 h内PCA键按压次数、有效次数、总有效率比较 B组产妇24 h内PCA键按压次数明显少于A组产妇(P<0.05)，2组产妇24 h内PCA键按压总有效率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组产妇24 h内PCA键按压次数、有效次数、总有效率比较

2.6 2组产妇的各不良反应发生情况比较 2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组产妇的不良反应发生情况比较 n=60，例(%)

3 讨论

3.1 研究结果 本试验剂量下的右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控分娩镇痛与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛，对于中期引产的产妇都能起到良好的镇痛效果，并且二者的产妇镇痛满意度相当，但静脉自控分娩镇痛的效果略优于硬膜外麻醉；静脉自控分娩镇痛的总产程明显短于硬膜外分娩镇痛，二者产后24 h出血量无太大差别；硬膜外分娩镇痛产妇24 h内PCA键按压次数明显少于静脉自控分娩镇痛，但2组产妇24 h 内PCA键按压总有效率无差异。静脉自控分娩镇痛为呼吸抑制，而硬膜外分娩镇痛的不良反应突出表现为轻微运动障碍，恶心呕吐、皮肤瘙痒为二者的共同不良反应。

3.2 分娩镇痛应用药物分析 低浓度的罗哌卡因具有促进运动神经和感觉神经阻滞分离的作用，在具备镇痛效果的同时，也不会对下肢肌力造成不良影响[8]。临床试验研究发现，罗哌卡因特别适合应用于硬膜外分娩镇痛[9-11]。舒芬太尼为一种阿片类药物，脂溶性较高，是芬太尼的2倍，其与阿片受体的亲和力强，因此具有起效时间短、镇痛作用强、持续时间长的作用特点。舒芬太尼能够更好地使患者的血流动力学处于稳定的状态，减轻不良反应，保证用药的安全性，提高麻醉的总体效果，有利于保证分娩的顺利进行。静脉分娩镇痛多选用舒芬太尼，舒芬太尼用于无痛分娩优于芬太尼复合布比卡因[12，13]，但该药有呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应。舒芬太尼也可对脊髓产生一定的作用，硬膜外麻醉将舒芬太尼与局麻药一起应用，可以发生协同的作用，从而降低了局麻药的使用浓度，使得运动阻滞的发生率降低。右美托咪定可以发挥抑制神经前膜释放儿茶酚胺类物质的作用，从而达到抵抗中枢神经交感兴奋，抑制快速行动，诱导一种与非快动眼睡眠N3期类似的镇静状态[14]，达到镇痛、镇静和抗交感等作用[15]。与舒芬太尼相比无呼吸抑制作用，与舒芬太尼联用可产生协同增效作用，减少舒芬太尼的不良反应。

3.3 2种分娩镇痛方式的临床研究 硬膜外分娩镇痛是当前国内外常规使用的分娩镇痛方法，其中硬膜外分娩镇痛使用的药物包括局部麻醉药或者局部麻醉药复合阿片类药物。硬膜外分娩镇痛中联合使用阿片类药物，能够与局麻药发生协同增效的作用，从而减少局麻药的用量，通过降低局麻药的使用浓度，既能降低运动阻滞不良事件的发生，也能延长镇痛药物的持续作用时间。但是，阿片类药物的使用会产生一定的不良反应，如尿潴留、皮肤瘙痒等0.1%罗哌卡因复合0.5 μg/ml舒芬太尼的分娩镇痛效果确切，并且不良反应发生率低[16]。

罗青妍等[2]研究结果显示，初产妇硬膜外分娩镇痛时，单独使用0.15%罗哌卡因与0.1%罗哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼的镇痛效果相当，但是皮肤瘙痒发生率低。陈淑学等[17]研究提示，0.1%罗哌卡因混合0.5 mg/L舒芬太尼硬膜外用药，镇痛效果满意吕菲[18-20]分娩镇痛中，罗哌卡因复合舒芬太尼效果更强于罗哌卡因复合芬太尼，并且促进自然分娩，降低剖宫产概率，缩短了产妇的产程。本研究中，研究组的VAS疼痛评分低于对照组、不良反应发生率低于对照组，因此罗哌卡因复合舒芬太尼用于分娩镇痛，能够更好地减轻产妇的疼痛，并且可以降低不良事件的发生率。另外有研究结果显示，硬膜外麻醉并不会对孕妇产后出血量造成影响，还会加速产程[21]。

硬膜外镇痛是中期引产的有效方式，但有些产妇存在硬膜外麻醉禁忌或拒绝穿刺操作， 无法采用硬膜外引产镇痛的麻醉方式，这些患者则只能选择静脉分娩镇痛的麻醉方式。吴军娜等[22]研究表明中期妊娠引产中右美托咪定能够起到轻、中度的镇痛效果，并且能够降低呼吸抑制的发生情况，这与右美托咪定的镇静镇痛抗交感等作用相关。Kasuya等[23]研究表明，右美托咪定具有镇痛作用，不产生抑制呼吸的不良反应。结果还显示右美托咪定复合瑞芬太尼的不良反应发生率与单纯使用瑞芬太尼无差异，2组都不产生呼吸抑制，表明右美托咪定复合瑞芬太尼可以作为一种安全且经济的麻醉方式，用于引产妇静脉镇痛可以提高产妇镇痛镇静效果，优于单纯应用瑞芬太尼。刘艳红[1]研究结果表明，中期引产患者的静脉自控分娩镇痛，右美托咪定联合舒芬太尼相较于单纯舒芬太尼可更好地改善中期引产患者的疼痛与焦虑感，提高产妇的满意度，缩短引产时间，降低舒芬太尼的用量从而减少不良反应的发生，具有较高的临床意义。

综上所述，本试验剂量下的右美托咪定复合舒芬太尼静脉自控分娩镇痛与舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外分娩镇痛，对于中期引产的产妇都能起到良好的镇痛效果，且二者的产妇镇痛满意度相当，但静脉自控分娩镇痛的效果略优，总产程明显短于,不良反应以呼吸抑制为特点，而硬膜外分娩镇痛的不良反应以轻微运动障碍为特点。