羟考酮和舒芬太尼用于二次剖宫产术后的镇痛效果

朱延华 高亚川 陈春生 雷秀旺 耿春香

剖宫产手术创伤大，术后疼痛剧烈，产后宫缩会进一步加剧疼痛，术后疼痛严重影响产妇生活质量且不利于恢复[1]。宫缩痛与分娩次数有关，经产妇宫缩痛较初产妇更为显著[2]。也有研究发现，经产妇的缩宫素受体和缩宫素释放调节等均发生了改变[3]。目前，患者自控静脉镇痛(PCA)是剖宫产术后常用的镇痛方法，常使用阿片类镇痛药物，但易发生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[4]。为解决强烈的宫缩痛，加速产后恢复，硬膜外间隙脉冲输注技术已逐渐得到广泛应用。传统的硬膜外镇痛方法，大多采用持续恒速输注，常会有药物扩散不好，阻滞平面局限等并发症，但硬膜外间隙脉冲输注技术模拟手推式间断给药模式，低浓度、高容量的给药配伍，既可以产生有效的硬膜外浓度，同时对运动功能影响小，具有更高的安全性[5]。本研究采用比较羟考酮组和舒芬太尼组复合罗哌卡因硬膜外间歇脉冲输注的手术镇痛效果及其安全性，以降低手术造成的各种疼痛及其并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018至2020年在我院进行择期二次剖宫产手术治疗的择期患者100例作为研究对象，年龄24～46岁，孕周37～41周。采用随机数字法分为试验，每组50例。试验组年龄24～45岁，平均(35.67±1.32)岁，孕周37～41周，平均(39.23±1.43)周；体重指数25～35 kg/m2。对照组年龄25～46岁，平均(35.87±1.35)岁；孕周37～40周，平均(39.21±1.53)周；体重指数26～35 kg/m2，平均(28.0±0.62)kg/m2。本研究经伦理委员会通过，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①ASAⅠ～Ⅱ级，在我院行二次剖宫产手术且有镇痛要求的产妇；②无椎管内麻醉禁忌证；③无羟考酮和舒芬太尼等药物过敏史;④无肝、肾功能异常，无严重心肺疾病，无溃疡和异常出血史。

1.2.2 排除标准：①患者存在精神疾患，无法配合；②存在椎管内麻醉禁忌证及其他并发严重疾病;③有支气管哮喘、呼吸抑制和重症肌无力患者[6]。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：采用连续硬膜外麻醉，患者入室后常规监测血压、心电图、血氧饱和度，给予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同时开放外周静脉通道。采用右侧卧屈曲位。在L2～3或L1～2间隙穿刺，0.9%氯化钠溶液测试负压，确定硬膜外间隙后置入硬膜外导管，深度4 cm,并固定良好。置管完成后，回抽无脑脊液或血液，给予2%利多卡因3 ml试验剂量，观察5 min,无局麻药中毒现象，分次给予甲磺酸罗哌卡因(山东齐鲁制药有限公司)，使硬膜外镇痛平面达到胸6水平。

1.3.2 镇痛方法：手术结束时经硬膜外导管再次回抽，无血液或脑脊液，给予0.9氯化钠溶液1 ml,再经硬膜外接电子镇痛泵，根据分组给予患者不同药物，对照组镇痛药液为1.192%甲磺酸罗哌卡因16 ml复合舒芬太尼80 μg联合0.9氯化钠溶液配置成200 ml(脉冲泵)，试验组镇痛药液为1.192%甲磺酸罗哌卡因16 ml复合0.1 mg/ml羟考酮联合0.9氯化钠溶液配置成200 ml(脉冲泵)。2组在手术结束时均给予5 ml 负荷剂量，然后开启镇痛泵，单次脉冲，4 ml/次，锁定时间为30 min，自控量3 ml。

1.4 观察指标 (1)观察患者血氧饱和度、心率血压等。(2)观察患者VAS评分，术后4、8、12、24、36 h镇痛评分。(3)2组患者镇痛效果的评分标准为VAS评分模式，VAS 0～3分，术后相对稳定，轻度疼痛,手术中无疼痛性咳嗽或深呼吸；VAS 4～6分，术后轻度疼痛，稍稍有活动就会引起剧烈疼痛；VAS>7分，持续疼痛，稍有活动就会剧烈疼痛，需要改变用药状况或缓解疼痛的方法。

2 结果

2.1 2组血氧饱和度、心率平均动脉压比较 2组患者血氧饱和度心率、平均动脉压相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组血氧饱和度、心率平均动脉压比较

2.2 2组患者术后VAS疼痛评分比较 术后4、8、12、24 h VAS疼痛评分，明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后各时段镇痛评分比较 n=50，分,

2.3 2组产妇术后宫缩时VAS疼痛评分比较 2组4 h 时疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组8～24 h优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组术后宫缩痛情况比较表 n=50，分，

2.4 2组用药量、PCA按压次数、肛门排气时间比较 2组患者PCA按压次数对照组明显高于试验组(P<0.05)。对照组肛门排气时间长于试验组(P<0.05)。见表4。

表4 2组PCA按压次数>5次比较 n=50

2.5 2组术后并发症比较 试验组并发症低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组术后并发症比较 例

2.6 2组初乳时间和首次下床活动时间比较 试验组产妇初乳时间、首次下床活动时间均早于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组产妇初乳时间和首次下床活动时间比较

2.7 2组下肢运动阻滞Bromage评分比较 2组各时间段Bro-mage评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 下肢运动阻滞Bromage评分

2.8 2组血清皮质醇水平比较 试验组皮质醇浓度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表8。

表8 皮质醇浓度比较

2.9 随访 通过患者术后42 d随访，均无慢性盆腔痛，下肢神经损伤等并发症的发生。

3 讨论

罗哌卡因是长效酰胺类局部麻醉药，具有作用时间长，毒性小，运动和感觉分离的优势，几乎不阻滞产妇的运动神经，不影响子宫胎盘的血流，可以阻滞阴道和子宫的感觉神经，因此可以在产生良好镇痛作用的同时保持患者下肢的活动[7]。与静脉注射给药相比，剖宫产患者术后硬膜外腔给予阿片类药物能明显提高术后镇痛效果及患者的满意度，因此美国麻醉医师协会推荐此方法为剖宫产患者术后标准镇痛方案[8]。阿片类药物硬膜外痛的主要机制是：(1)透过硬脊膜，经脑脊液与脊髓背角阿片受体结合发挥效应。(2)透过硬脊膜与脊上中枢阿片受体结合发挥效应。(3)经局部血管吸收后透过血脑屏障与脊上中枢受体结合发挥镇痛效应[9]。

本研究旨在比较舒芬太尼和羟考酮复合罗哌卡因硬膜外脉冲输注在二次剖宫产术后的效果。硬膜外自控镇痛时，进入蛛网膜下腔的阿片类药物极易被富有含脂质的脊髓背角吸收，脑脊液中的药物浓度下降快，表现为阶段性镇痛[10]。硬膜外间歇脉冲技术是程序控制模拟手推式间断给药模式，低浓度、高容量的给药配伍，既可以产生有效的硬膜外容量效应，同时对运动功能影响较小，具有更高的安全性[11]。维持镇痛技术的引入使药物以脉冲方式从硬膜外导管的前段和侧孔流出，可以完全接触硬膜外腔中的脊髓神经以产生良好的镇痛作用，并且在最后一次麻醉消失前自动脉冲给予下一剂药物可以避免药物镇痛的延迟窗口期[12]，并且在减少麻醉药量，增加镇痛强度和改善患者满意度方面取得了更大的突破[13]。

罗哌卡因和舒芬太尼复合应用于硬膜外间隙脉冲输注技术不仅可以增强镇痛效果，且减少了两种药物的剂量，不良反应少。但二者联合应用时，患者内脏痛缓解欠缺，而羟考酮复合罗哌卡因不仅可以很好的减轻切口痛，更有效的对抗子宫收缩痛。效果确切。

二次剖宫产患者术后疼痛主要是切口痛，宫缩痛。宫缩痛要强于初产妇[2]。子宫收缩会导致神经末梢受压，进而导致子宫下段扩张，会阴扩张。子宫收缩也会使局部血管缺血，组织缺氧，炎性介质的释放，二者共同导致宫缩痛。切口痛和宫缩痛影响患者恢复，影响哺乳，影响行走，影响母婴沟通。研究显示阿片类药物，如舒芬太尼、羟考酮等均可以安全有效的用于硬膜外镇痛，可降低局麻药的剂量，降低不良反应[12]。研究表明，舒芬太尼对切口痛有很好的阻断作用，但舒芬太尼易产生瘙痒、恶心等不良反应[13]，羟考酮是半合成的蒂巴因衍生物，是惟一的μ、κ双受体激动剂，μ受体激动作用与其他阿片类受体相当，但对于κ受体的激动作用强于其他阿片类药物，已有研究表明，κ阿片受体与腹腔内脏器的牵扯痛相关，兴奋κ阿片受体也可产生抗伤害的作用[14]。并且羟考酮与其他阿片类药物相比更能缓解内脏痛[15]，特点包括强效镇痛，独特减轻内脏痛，其呼吸抑制作用更弱，较少引起躁动[16]。无呼吸抑制、躯体依赖或胃肠道蠕动抑制等且与强效的阿片类药物相比，盐酸羟考酮不导致组胺释放，不抑制副交感神经，不导致心动过缓。在本研究中，羟考酮组急性疼痛在术后8、12、24、36 h显著减轻。并发症也明显降低(P<0.05)。2组产妇术后宫缩时NRS疼痛评分，4 h时疼痛评分无统计学意义，而4～24 h 试验组优于对照组，原因在于4 h时，术中局麻药尚未完全代谢，麻醉阻滞平面未消退。

本研究显示，试验组产妇初乳时间、首次下床活动时间均早于对照组，朱月英等[17]研究显示剖宫产术后产妇疼痛加剧时，体内炎性介质分泌明显，HPA轴兴奋性增加，催乳素释放抑制因子增多，推迟初乳时间。证明羟考酮复合罗哌卡因硬膜外间歇脉冲输注在抑制炎性介质方面要优于舒芬太尼组。

二次剖宫产患者术后疼痛如果不能得到有效控制，会导致交感神经兴奋，从而导致氧耗增加，血压升高，儿茶酚胺和皮质醇大量释放，子宫收缩抑制，对产妇产生不良后果[18]。本研究说明羟考酮可以降低皮质醇的浓度，有利于产妇机体的恢复，并且可延长镇痛时间，增强镇痛效果，减少并发症。

综上所述，羟考酮联合罗哌卡因硬膜外脉冲输注镇痛效果优于舒芬太尼联合罗哌卡因硬膜外脉冲输注镇痛效果，因为其能很好的抑制宫缩痛，并发症少，是一种安全有效的镇痛方式。