跪俯卧位联合个案管理模式在腹腔镜肾上腺手术中的应用效果

阚峰玉 郁晓红 谢建军 张琰 陆彩萍 张锦

肾上腺肿瘤分良性和恶性，其总体治疗原则是积极手术治疗，辅以放、化疗或结合口服治疗[1]。无论何种类型肿瘤，腹腔镜肾上腺肿物切除术均是其首选方案。现代麻醉理论认为，体位的选择既要保证手术可操作性，也要确保循环功能和神经系统的稳定性[2-4]。目前，侧入路经腹腔入路手术对于腹腔内有粘连的患者分离操作困难，肾上腺切除术要求对患者重置体位和重新铺单，易造成体位移动中血压上升，血流动力学不稳定，增加了手术风险，引起患者不适[5,6]。个案管理模式以良好沟通、加强合作为重点，基于医护患三方充分合作的特点，可针对性解决护理需求，提高护理质量[7,8]。为了能增大腹膜后空间，最大限度的保障围术期中患者舒适与安全，本院采取在肾上腺手术中贯穿高效、持续的个案管理，提供改良跪俯卧位护理计划，给予个性化教育，并与传统侧卧位方法比较，进行监督与评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将本院于2017年5月至2020年12月收治的80例将行腹腔镜肾上腺手术患者选为研究对象，采取随机数表法，分为对照组和观察组，每组40例。对照组中：男16例，女24例;平均(45.5±5.5)岁;肿瘤位置左侧16例，右侧24例；6肿瘤直径平均(7.28±1.46)cm。观察组中，男15例，女25例；平均(45.45±5.08)岁；肿瘤位置:左侧18例，右侧22例;肿瘤直径平均(7.15±1.28)cm。2组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①社会功能良好，无沟通障碍；②意识清晰；③符合腹腔镜肾上腺手术诊断标准。

1.2.2 排除标准：①中途死亡退出者；②关节活动受限；③皮肤受损；④无脊柱外伤史。

1.3 方法

1.3.1 对照组：采用常规护理方法，责任护士摆放患者侧卧位，安放体位前选择透气、柔软、稳定、耐用的体位设备及用品，并保持定点消毒和保养。摆放时，手术部位对准手术床的背板与腿板折叠处(腰桥)，腰下垫腰垫。调节手术床使凹陷的腰区变平，双下肢屈曲错开放置下侧在前，上侧在后，注意缝合切口前需将腰桥复位。摆放后重新评估身体姿势、受压皮肤、衬垫支持物的放置。

1.3.2 观察组：采用跪俯卧位联合个案管理模式，组建个案管理小组，包括泌尿外科主治医师1名、麻醉医生1名、护士长1名、个案管理责任护士2名。服务内容分三个阶段，即术前、术中、术后。①术前体位选择。护士长同主治医师、麻醉医生协商制定体位姿势，术前做好访视，科学判断患者的身体情况。评估手术时长及手术切口，制定跪侧卧位姿势。②术中体位摆放和病情观察。摆放要点为患者上身俯卧位，下身呈跪位，头下置头枕并偏向一侧，手术床向头侧向下偏转15°，大腿与小腿呈钝角，约120°，小腿和膝部用矮凳垫高。在锁骨和第四肋间隙之间放置8 cm左右体位垫，在耻骨联合同样放置相同体位垫，营造上腹部悬空的体位，利于观察解剖结构。护士长向主治医师了解腔镜器械的高度，调试手术床高度为腔镜器械的0.7倍，便于术者舒适。测量患者大腿长高度，选用高于大腿长高度约10 cm的矮凳，矮凳上方放一薄型支撑垫，并在双膝安置部位摆放啫喱垫圈，缓冲双膝压力。并将膝盖、胫骨前端、髂前上嵴、脸颊等皮肤受压点贴上凝胶敷贴，眼周敷上眼贴。个案管理责任护士按标记摆放体位垫和矮凳，1名医生托起头颈部，3名医生分别抬起肩胛部、腰部和下肢，使患者向一侧翻身，翻身期间一名护士按照头颈部位置摆放头托高度和方向，另一名护士摆放跪姿并用固定带固定。护士术中密切观察血压和心率变化，若出现明显波动应立即报告医生。③术后护理。制定每日活动计划，鼓励术后1 d下床活动1～2 h，随后逐步增加运动量。鼓励早期进食 ，术后2 h后给予糖水温服，术后8 h给予流质食物，第2天服用半流食，尽早恢复普食。

1.4 观察指标 (1)统计2组术后恶心、呕吐、气体栓塞的发生率、住院时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术中出血量。收集一次术前和术后患者的收缩压、舒张压和心率。(2)统计医生在术中疲劳程度：①粗略估计上臂与躯干的夹角；②粗略估计脊柱侧弯角度；③计算在1 h内和1 h后直到手术结束医生每小时的平均眨眼频率。(3)术后向医师发放关于体位满意度的调查问卷，告知医生需从体位对操作空间、操作技术、手术时间及并发症的积极影响进行打分，每项20分，总分0～30分为不满意，31～80分为基本满意，81～100为完全满意。术后向患者发放护理质量调查问卷，项目包括功能恢复时间、生活质量、心理状态和舒适程度，每项20分，评分规则同上述。

2 结果

2.1 2组围术期相关指标及并发症情况比较 观察组术后恶心、呕吐、气体栓塞的发生率、住院时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、术中出血量小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期相关指标及并发症情况比较 n=40

2.2 医生在2组手术操作中的疲劳程度比较 医生在2组手术操作1 h内眨眼频率比较差异无统计学意义(P>0.05)，手术医生对观察组实施手术中，其上臂与躯干夹角为15°～30°，小于对照组的30°～60°；脊柱侧弯角度为0～5°，小于对照组的15°～30°；且>1 h后眨眼频率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 手术医生在2组手术操作中的疲劳程度比较

2.3 医生对2组手术体位满意度比较 医生对观察组手术体位满意率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 手术医生对2组手术体位满意度比较 n=40,例(%)

2.4 2组降压效果比较 术后，观察组收缩压、舒张压低于对照组，心率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组降压效果比较

2.5 2组患者对护理质量的满意率比较 观察组对护理质量的满意率高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者对护理质量的满意度比较 n=40,例(%)

3 讨论

合理、科学、正确的安置手术体位在整个手术过程中占有非常重要的地位，随着人文理念在对护理精细化的要求越来越高，提高手术体位摆放的重视度是至关重要的[9,10]。传统的腹腔镜肾上腺手术为侧卧位，术者操作时需要对抗重力作用，被迫对邻近器官进行牵引，再加上肾上腺床为仰卧位的最低点，这使得血液、淋巴液以及冲洗液易于聚集于此，使手术视野模糊并延长手术时间[11,12]。因此传统手术体位不仅加大了术者的疲劳程度，还增加了术后并发症的风险。

在腹腔镜手术中，由于医生通过手柄操控，导致除上肢以外其他部位的肌肉长期处于静止状态，相比于开放手术而言更易劳累[13]。沈昭君等[14]对腹腔镜手术对人体工程学的影响的研究表示，系统摆放位置及器械构造等对医生而言具有头颈部损伤的潜在危害。手术姿势的长期劳损将对术者身心进一步损害，本研究结果中，手术医生在侧卧位手术中，其上臂与躯干夹角30°～60°，脊柱侧弯角度为15°～30°，其双上肢过度外展、脊柱过度侧弯使术者肌肉疲劳程度明显，其腕部、膝盖、头颈部等部位损伤程度较跪俯卧位高，其中的危险因素即是手术视野显露不清、显示器高度和手术台过高。本研究在跪俯卧位中，提高腹股沟区及肩部高度，使得上腹部充分悬空，从而更广泛地暴露肾上腺，充分暴露便于进行较大肾上腺肿瘤的切除操作，特别是大的嗜铬细胞瘤的切除，减少手术时间。此外，基于个案管理理论，护士同手术医生充分沟通后，知晓当手术床高度为腔镜器械的0.7倍时，手术医生关节活动最佳，完全符合人体工学原则，减少术中疲劳程度。本结果中，医生对观察组术中>1 h后眨眼频率明显低于对照组(P<0.05)，表明医生在跪俯卧位中眼球干涩的程度明显低于侧卧位，视觉疲劳感显著减少，跪俯卧位满意度因此大大提高。

手术体位的设立要充分体现其在舒适和安全方面的优势[15,16]，本研究的特定俯卧位以减少体位二次变动为核心改良内容，可减少重置体位带来的腹腔粘连的影响。此外，患者双上肢保证自然弯曲，其上臂和肩部肌肉处于放松状态，可防止重力带来的肌肉酸痛和神经麻痹等并发症发生。此外，在个案管理护理中，责任护士与患者术前一对一沟通，可充分缓解患者焦虑不安的心理状态，通过体位摆放训练增强了护患间信任度，降低患者对手术的恐惧感。故基于安全舒适的跪俯卧位和个案管理获得了患者的满意。

肾上腺肿瘤切除术的个案管理是针对性护理的全新尝试，个案管理小组从改善患者术后舒适度的层面进行专业指导，充分听取患者需求，评估新体位的优劣程度，同时减少术中并发症的发生率[17,18]。个案管理护士通过评估、宣教、协调、监督和评价达到高质量照护需求，有效提高患者满意度[19,20]。早期下床活动可提高患者自我管理能力，树立身份认同感，加快康复时间。同时科学合理的制定饮食计划，有利于患者提高生活质量和营养状态。本研究表明，观察组降压效果更好，且并发症发生率、住院时间、术后首次排气时间等围术期指标小于对照组(P<0.05)。提示采取个案护理可使患者受益，从患者的角度出发建立优质护理，体现护理人文色彩，使护理人员更好的实现自身价值。

综上所述，积极采取跪俯卧位联合个案管理的护理措施，可提高腹腔镜下肾上腺手术患者满意度，减少并发症发生率，改善医生疲劳状况。