以胰腺组织为主要成分的纵隔畸胎瘤1例报道

熊雅俊，许爱国

(郑州大学第一附属医院 呼吸与重症三科，河南 郑州 450000)

纵隔畸胎瘤是纵隔生殖细胞肿瘤中最常见的类型，好发于前上纵隔，多见于年轻人[1]。纵隔畸胎瘤通常是良性的，患者无症状。然而，肿瘤中的胰腺组织等腺体可产生消化酶，导致囊性畸胎瘤破裂进入周围邻近器官，造成严重的并发症甚至危及患者生命[2]。因此，破裂纵隔畸胎瘤的早期诊断和治疗对降低患者病死率至关重要，尤其是以胰腺组织为主要成分的肿瘤，应引起临床医生的高度关注。本文现报道1例。

1 临床资料

患者男，30岁，农民，以“间断咳嗽1个月余，伴右侧胸痛1 d”为主诉于2022年3月19日入院。患者1个月余前无明显诱因出现间断咳嗽，无昼夜规律，与饮食无关，偶伴右下腹疼痛，无发热、咳痰、气促等。后出现咳黄痰，量少，易咳出，自行口服阿莫西林抗感染及止咳祛痰等对症治疗，上述症状减轻。6 d前于当地医院接受胸部CT检查，结果示右侧胸腔占位，右肺炎症，右侧少量胸腔积液，未诊治。1 d前出现右侧胸痛，咳嗽及转身时明显，为进一步诊治入院。既往史：8 a前患有“胃穿孔”，保守治疗好转后出院。个人史、婚育史、家族史无异常。入院体检：体温36.6 ℃，脉搏79次·min-1，呼吸19次·min-1，血压112/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；右肺呼吸音减弱；心脏、腹部体检未见明显异常。患者入院后间断发热，体温最高38.3 ℃。

1.1 实验室检查及影像学检查入院后相关辅助检查结果如下。血常规：白细胞 10.00×109L-1，中性粒细胞80.5%，淋巴细胞8.9%，单核细胞10.3%，嗜酸性粒细胞0.1%。尿常规：隐血3+，红细胞4 231 uL-1。炎症指标：降钙素原<0.12 μg·L-1，C反应蛋白122 mg·L-1。凝血实验：凝血酶原时间14.70 s，凝血酶原时间活动度63.00%，国际标准化比值1.34，活化部分凝血活酶时间30.9 s，纤维蛋白原测定5.62 g·L-1，凝血酶时间11.70 s，D-二聚体0.48 mg·L-1。肿瘤标志物：糖类抗原125为90.80 U·mL-1，糖类抗原199为246 U·mL-1，铁蛋白为500 μg·L-1。心电图示窦性心动过速。超声：检查过程中心动过速，少量心包积液(少量)，右肾肾盂分离，右侧输尿管上段扩张。肺功能示重度限制性通气功能障碍，肺弥散功能轻度降低，肺总量降低，残气量增加。余血气分析、血生化、心肌酶、1,3-β-D葡聚糖检测、半乳糖甘露醇聚糖抗原检测、结核感染T细胞检测、传染病、粪常规、甲状腺及肝胆脾胰彩超等无明显异常。胸部16层增强CT示纵隔偏右侧占位，考虑畸胎瘤(图1)，右肺受压膨胀不良，右肺炎症，双侧少量胸腔积液，心包积液，右侧第6前肋骨折，纵隔及右侧心膈角区稍大淋巴结。

胸部CT纵隔窗示纵隔偏右侧占位，内见钙化、脂肪、液体及软组织成分，增强实性部分不均匀强化(2022年3月20日)。图1 患者胸部CT纵隔窗结果

1.2 CT引导下肺穿刺术患者胸部CT示纵隔偏右侧占位，考虑纵隔畸胎瘤，为进一步明确病变性质，排除胸腺瘤、气管囊肿、食管囊肿及心包囊肿等病变，与患者及家属沟通后行CT引导下肺穿刺术，病理结果回示送检组织局部被覆黏液柱状上皮，并见较多胰腺腺泡样结构及导管成分，间质内见平滑肌组织、神经纤维，局灶黏液变，符合畸胎瘤(图2)。因活检标本有限，无法确定有无不成熟成分及是否合并恶变。如有手术指征，建议术后进一步诊断。

病理结果可见较多胰腺腺泡样结构及导管成分。图2 患者CT引导下肺穿刺标本结果(HE染色，100×)

1.3 治疗及效果结合患者病史及相关检查，诊断为纵隔畸胎瘤合并肺部感染。与患者及家属沟通病情后，于2022年3月29日行“纵隔肿瘤切除术、右肺中叶切除术及右上肺楔形切除术”，术中见胸腔部分膜性粘连，右前上纵隔可见一直径约10 cm肿块，肿瘤侵犯右肺中叶，无法分离，右上肺可见一直径约2 cm肿块。完整切除肿瘤(图3)及右肺中叶，取出标本送病理活检，手术过程顺利。术后病理结果回示：(纵隔肿瘤)成熟性囊性畸胎瘤；(右肺上叶肿瘤)肺组织慢性炎症伴间质纤维化，中小肺动脉内膜明显增生，管壁增厚，管腔狭窄，部分肺组织出血、梗死，请结合临床，支气管断端及肺门脉管未见特殊(图4)；(右肺中叶)肺组织慢性炎症伴间质纤维化，肺泡腔内见组织细胞及纤维素样炎性渗出，肺组织出血、梗死并化脓性炎，部分中小动脉明显增生，请结合临床，支气管断端及肺门脉管未见特殊。术后血常规：白细胞25.25×109L-1，中性粒细胞95.6%，淋巴细胞1.7%，单核细胞2.6%，嗜酸性粒细胞0。给予注射用头孢唑肟钠(西南药业股份有限公司，国药准字H10890004)、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597)抗感染，给予依诺肝素钠注射液(SANOFI WINTHROP INDUSTRIE，国药准字HJ20170272)预防血栓形成，并给予止咳化痰、雾化及术后常规护理。复查血常规：白细胞10.41×109L-1，中性粒细胞77.7%，淋巴细胞14.0%，单核细胞6.3%，嗜酸性粒细胞1.5%，患者病情稳定后出院，定期复诊。4个月后院外随访患者未诉特殊不适，无肿瘤复发迹象。

囊内壁灰黄粗糙，可见少量骨组织。图3 患者成熟性囊性畸胎瘤

右肺中叶肺组织慢性炎伴间质纤维化，肺泡腔内见组织细胞及纤维素样炎性渗出。图4 患者术后病理结果(HE染色，100×)

2 讨论

性腺外生殖细胞肿瘤起源于胚胎发育过程中异常迁移的残余多能性生殖干细胞[1]。除了儿童的骶尾部和成人的性腺，纵隔是最常见的部位[1]。纵隔生殖细胞肿瘤多发生于前上纵隔，占纵隔肿瘤的15%[3]。纵隔畸胎瘤是纵隔生殖细胞肿瘤中最常见的类型，分为成熟型和未成熟型，成熟畸胎瘤占纵隔畸胎瘤类肿瘤的50%～75%，年轻患者多见，男女比例相当[4]。纵隔畸胎瘤必须与其他也可发生于纵隔或侵犯纵隔的肿瘤相鉴别，包括胸腺瘤、淋巴瘤、中心型肺癌等恶性肿瘤、纵隔囊肿等。

纵隔畸胎瘤组织学上由2个或3个胚层的生殖细胞肿瘤组成，包括外胚层、中胚层和内胚层，外胚层主要包括皮肤、牙齿和毛发，中胚层主要包括骨、软骨和平滑肌，内胚层主要由呼吸道、消化道上皮及胰腺组织构成[5]。成熟畸胎瘤主要由成熟的上皮、内皮和间皮组织构成，其中最常见的成分包括角化或非角化鳞状上皮、头发、汗腺、皮脂腺、呼吸道上皮、脂肪和软骨。胰腺组织形成的纵隔肿物并不常见，一些病例中外分泌成分是主要的组织，有些病例中胰岛是主要成分[6]。研究认为纵隔畸胎瘤中的胰腺组织是原始消化管的前肠腹侧壁衍生物，或由原始生殖细胞的单向分化而来[7]。

纵隔成熟畸胎瘤生长缓慢，50%～62%的患者无症状，通常在行胸片或胸部CT时偶然发现[8]。患者出现症状与邻近结构的压迫有关，如胸痛、呼吸困难、咳嗽，极少数表现为上腔静脉综合征。然而，36%的纵隔畸胎瘤会发生破裂，最常入侵的部位是肺和支气管，其次是胸膜腔、心包腔和大血管[9]。肿瘤穿孔是成熟畸胎瘤罕见但严重的并发症，患者可表现为发热、剧烈的胸背部疼痛、咯血、咳出肿瘤内容物、气胸和心脏压塞，甚至累及主动脉或上腔静脉。肿瘤直径和壁厚与穿孔风险无关[10]。有关纵隔畸胎瘤破裂的原因仍存在争议，其中一个假说是由于肿瘤内部的胰腺、肠道或唾液腺组织释放的消化酶引起。囊性畸胎瘤还可能分泌蛋白水解酶，导致对周围结构的侵蚀和黏附[2]。胰腺组织在良性纵隔畸胎瘤中出现的频率高于其他部位，恶性畸胎瘤很少有成熟的胰腺组织，因此，良性纵隔畸胎瘤更容易破裂。

Sommerlad等[11]告了1例由消化酶引起的继发于非化脓性炎症的纵隔瘘，患者胸腔积液混浊，炎症标志物水平极高，诊断难度大，后推测胰腺组织释放的消化酶是导致肿瘤破裂和周围结构穿孔的主要原因。Liu等[10]告了3例被误诊为肺结核和脓胸的反复咳血和胸痛患者，组织病理学证实为含有胰腺组织的纵隔畸胎瘤，肿瘤中的胰腺组织释放消化酶侵蚀周围结构，并导致慢性非化脓性炎症，侵蚀肺小血管导致咯血。以上病例说明，含有胰腺组织的纵隔畸胎瘤若破裂穿孔侵蚀周围结构，早期易误诊为其他疾病，增加了诊断的难度。本例患者接受CT引导下肺穿刺，病理结果回示可见较多胰腺腺泡样结构及导管成分，腺体组织在肿瘤内部分泌胰淀粉酶等消化酶，导致肿瘤组织的非感染性炎症和坏死，最终导致肿瘤渗漏或破裂。本例患者术中见胸腔部分膜性粘连，肿瘤和右肺中叶粘连无法分离，说明肿瘤已破裂侵入肺组织。

除了肿瘤穿孔，纵隔畸胎瘤中胰腺组织的异常分化可能导致体内激素分泌异常，包括胰岛素中度表达，生长抑素和胰多肽高表达。然而，本例患者未表现高胰岛素血症、低血糖或其他代谢紊乱，可能和肿瘤存在较少的功能性神经内分泌组织有关[12]。

纵隔畸胎瘤的诊断主要依靠X线和CT。X线表现为圆形或分叶状的前纵隔肿块[13]。胸部CT有助于评价病变位置及其与邻近结构的关系，是诊断纵隔畸胎瘤的首选影像学检查[14]。纵隔畸胎瘤表现为边界清楚的单房性或多房性囊性病变，伴有液体、软组织、脂肪衰减和各种形状的钙化。脂肪-液体平面对纵隔成熟畸胎瘤的诊断具有高度特异性，坏死和出血多见于未成熟畸胎瘤。CT影像学显示的内部成分的不均一性和邻近肺实质的侵犯、胸腔积液或心包积液可作为纵隔畸胎瘤破裂的诊断征象[7]。本例患者胸部CT示纵隔偏右侧占位，双侧少量胸腔积液及心包积液，CT征象也提示肿瘤可能破裂进入胸膜腔及心包腔。

根治性手术切除是纵隔畸胎瘤唯一有效治疗方法。畸胎瘤中发现的肠黏膜或胰腺组织分泌的消化酶可导致支气管、胸膜、心包或肺的破裂。因此，建议尽早行畸胎瘤切除术，否则会增加肿瘤破裂和恶性转化的可能[15]。结合病史及现有检查，提示本例患者纵隔畸胎瘤已出现渗漏或破裂，完整的手术切除是治疗首选。

综上，本例患者为纵隔成熟性囊性畸胎瘤，入院前出现胸痛伴发热，影像学检查可见胸腔积液和心包积液，病理组织学成分主要为胰腺组织，考虑胰腺组织释放的消化酶导致肿瘤破裂。肿瘤破裂后侵蚀周围结构易误诊为其他疾病，增加了诊断的难度，临床医生应提高对含有胰腺组织的纵隔畸胎瘤的认识水平。CT是首选影像学检查，诊断不清时可行组织病理学检查进一步确诊。若发现肿瘤破裂，需尽早手术，术后仍需密切随诊。