骨质疏松性骨折中医诊疗指南

中华中医药学会

随着我国人口老龄化日益严重，骨质疏松症已成为严重影响中老年人群健康的慢性病之一。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最为严重的并发症，也常是骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。中医药疗法易于被患者接受，应用中医药治疗骨质疏松性骨折前景广阔。制定相关中医诊疗指南，可为医务工作者提供骨质疏松性骨折中医临床诊疗的参考依据。

依据《世界卫生组织指南制定手册》的指南制定流程，我们成立了由中医骨伤科学、中医内科学、内分泌学、康复医学、老年医学等多专业专家组成的指南编写组，先后经过指南立项、计划书撰写、相关指南分析与参考、临床证据检索与评价、指南方法学论证等过程，最终制定出《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》。本指南内容涵盖中医和西医，偏重中医诊疗特色与方法，规范中医辨证分型与用药，注重临床应用。

1 证据等级和推荐强度

本指南采用推荐意见分级的评估、制定及评价(Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)方法对证据和推荐意见进行分级(表1)。基于中医诊疗的特色和国内的实际情况，本指南中推荐意见的推荐强度考虑了干预措施的利弊、患者的价值观与意愿、需要的临床条件与实践中的差距、地域符合情况、医保成本5个因素。

表1 证据质量与推荐强度分级

2 适用范围

本指南适用于原发性骨质疏松症导致的骨折。本指南供各级中医院、中西医结合医院的骨科、中医骨伤科、骨质疏松专科、风湿免疫科、内分泌科、康复科、老年病科、中医内科等相关临床科室医师应用。

3 概 述

3.1 定 义

3.1.1骨质疏松症 骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。

3.1.2骨质疏松性骨折 骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常活动中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折的外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折。

3.2 流行病学特征骨质疏松性骨折常发生在脊柱、髋部、桡骨远端等部位。据统计，我国40岁及以上人群中，男性椎体骨折患病率为10.5%、女性为9.7%[1]；45岁以上人群髋部骨折患病率为2.36%[2]；80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%[3]。据估计，到2035年我国主要骨质疏松性骨折(腕部骨折、椎体骨折和髋部骨折)的年度数量将达到约483万例，2050年将增加至约599万例[4]。

4 诊 断

对于骨质疏松性骨折，应基于病史、症状、体征、骨密度检查、实验室检查和影像学检查，综合分析后做出诊断。影像学检查是诊断骨质疏松性骨折的主要依据。

4.1 病史、症状和体征有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。骨质疏松性骨折既有骨折的临床症状，如骨折部位疼痛、肿胀、皮下瘀血、瘀斑、肢体功能障碍等，也有畸形、骨擦音(感)、异常活动等骨折特有体征。但也有部分患者缺乏上述典型表现[5-6]。胸椎、腰椎压缩性骨折可使脊柱发生弯曲，出现身高变矮、驼背畸形，也可有胸廓变形，从而影响心肺功能，患者可出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。

4.2 影像学检查

4.2.1X线检查 X线检查在诊断骨质疏松性骨折方面具有重要价值。在X线片上，骨质疏松性骨折除有骨折征象外，还有骨质疏松表现。需要注意的是，进行X线检查时，检查范围应包括损伤部位邻近关节，以免漏诊。

4.2.2CT检查 CT检查可用于骨质疏松性骨折的诊断，对于细微骨折、椎体骨折的显示较普通X线检查更有优势，在鉴别诊断方面也有较高价值。对于老年髋部骨折应考虑CT检查，避免漏诊；对于移位的复杂骨折、关节内或关节周围骨折、累及椎管的骨折等，亦可考虑CT检查。

4.2.3MRI检查 MRI检查对于诊断隐匿性骨折、判断骨折是否愈合具有较高价值。

4.2.4骨扫描 骨扫描适用于不能进行MRI检查的患者，有助于诊断隐匿性骨折、判断疼痛责任椎体。

4.3 骨密度检查目前临床和科研中常用的骨密度检查方法包括双能X射线吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA)、定量CT(quantitative computed tomography，QCT)、定量超声(quantitative ultrasound，QUS)等。

4.3.1基于DEXA的骨密度检查 采用DEXA检查骨密度，选择L1～L4、股骨颈和全髋3个感兴趣区(至少选择腰椎和髋部2个部位)，根据中国人正常参考值计算的T值，取3个感兴趣区最低的T值进行诊断。骨密度T值低于同性别、同种族健康青年人骨峰值1.0个标准差及以内为正常，低于1.0～2.5个标准差为低骨量，低于2.5个标准差及以上为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有1处或多处骨质疏松性骨折为严重骨质疏松。

4.3.2基于QCT的骨密度检查 采用QCT检查骨密度，只需检查1个部位，根据临床需要可选择脊柱或髋部。根据腰椎QCT检查结果诊断骨质疏松的标准为：取2个腰椎松质骨骨密度平均值(常用L1、L2)，骨密度>120 mg·cm-3为骨密度正常、80～120 mg·cm-3为低骨量、<80 mg·cm-3为骨质疏松；该诊断标准适用于绝经后女性和老年男性[7]。

4.3.3基于QUS的骨密度检查 QUS检查成本相对较低、无辐射，且设备携带方便，推荐用于流行病学调查和基层筛查。对于通过QUS筛查出的高危人群，建议到上级医院做进一步评估和确诊[8]。

4.4 实验室检查实验室检查有助于与其他病理性骨折进行鉴别诊断、识别潜在的致病因素、指导治疗决策，并在可能的情况下进行病因治疗，避免再发骨折[9]。根据病情需要，除完成入院常规检查外，必要时检查血清钙、磷、25(OH)D、降钙素、甲状旁腺激素含量及24 h尿钙等。还可根据病情，选择检测骨转换标志物(包括骨形成标志物和骨吸收标志物)，国际骨质疏松基金会推荐首选血清Ⅰ型原胶原N-端前肽和Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两项指标。低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加。骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后3个月即可见明显变化。

4.5 鉴别诊断除了病史、症状、体征及以上各项检查，诊断骨质疏松性骨折还应注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进症、慢性肾脏病-矿物质和骨异常等多种疾病引发的骨折进行鉴别[10]。

5 中医辨证

根据指南编写组前期文献研究、问卷调查及专家意见，参考《中医临床诊疗术语 第2部分：证候》[11]中的相关内容，本指南推荐的骨质疏松性骨折的证型包括气滞血瘀证、肾虚血瘀证、脾肾阳虚证、脾肾阳虚兼血瘀证、肝肾阴虚证。

5.1 气滞血瘀证伤肢肿胀，剧烈刺痛，痛处拒按，皮肤有瘀斑；舌质暗红，舌下络脉瘀阻，苔薄白，脉弦紧。

5.2 肾虚血瘀证伤肢疼痛，痛有定处，痛处拒按；腰膝酸软，周身疼痛，筋肉挛缩，耳鸣耳聋，发脱齿摇健忘，动作迟缓；多有外伤史或久病史；舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉涩或弦。

5.3 脾肾阳虚证伤肢隐隐作痛；腰背冷痛，下肢痿弱，肌肉枯萎瘦削，神疲乏力，面色淡白，少气懒言，头昏目眩，自汗，心悸失眠；舌暗红，苔薄白，脉细或弱。

5.4 脾肾阳虚兼血瘀证伤肢疼痛，痛有定处；腰脊酸软无力明显，眼花齿摇发脱，纳差便溏，食欲不振，肌肤甲错或干燥，口唇色紫暗；舌淡或暗，或有瘀点或瘀斑，脉沉细无力或涩。

5.5 肝肾阴虚证伤肢隐隐作痛；面色潮红，咽干口燥，腰酸腿软，健忘耳鸣，头昏目眩，四肢无力，失眠多梦，大便干结；舌红少苔，脉弦数。

6 中医治疗

6.1 治疗原则骨质疏松性骨折的治疗，应遵循中医治疗骨折动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患协作的基本原则，根据病情有针对性地应用手法整复、有限固定、药物治疗、练功康复等基本方法，必要时可配合采用针刀、手术等疗法[12]。骨质疏松性骨折虽有轻微创伤等诱因，但其根本原因为肝脾肾三脏亏虚，进而因虚致瘀，导致骨骼失养、脆性增加[13]，故在治疗时应根据骨折三期辨证施治，同时注意因人制宜、因地制宜、因时制宜。辨证施治时可以“温、通、和、补”四法提纲挈领，即温通以使气行有力，增活血化瘀之效，使脉道通利；和以调和气血阴阳，缓和药性；补即补肝脾肾之亏损，气血阴阳之不足。

6.2 中药汤剂治疗

6.2.1气滞血瘀证 治法：活血化瘀，行气导滞。方药：身痛逐瘀汤[14-17](《医林改错》)加减(1B)。

6.2.2肾虚血瘀证 治法：补肾益精，理气活血，化瘀止痛。方药：补肾活血汤[18-26](《伤科大成》)加减(1B)。

6.2.3脾肾阳虚证 治法：健脾补肾，壮骨生髓。方药：右归丸[27-30](《景岳全书》)加减或金匮肾气丸[31-32](《金匮要略》)加减(1B)。

6.2.4脾肾阳虚兼血瘀证 治法：补肾壮骨，健脾益气，活血止痛。方药：右归丸[27-30](《景岳全书》)合补肾活血汤[19-20,22-24,26,33](《伤科大成》)加减(1B)。

6.2.5肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾，壮骨生髓。方药：六味地黄丸[34-36](《小儿药证直诀》)加减或左归丸[37-40](《景岳全书》)加减(1B)。

6.3 中成药治疗在应用中成药治疗骨质疏松性骨折方面，气滞血瘀证推荐选择接骨七厘片(国药准字Z20003140)[41-43](1C)，肾虚血瘀证推荐选择骨疏康胶囊(国药准字Z20060270)[44-46](1B)或壮骨止痛胶囊(国药准字Z20050118)[47-49](1C)，脾肾阳虚证推荐选择全杜仲胶囊(国药准字Z20055116)[50-51](1C)或强骨胶囊(国药准字Z20030007)[52-57](1C)或仙灵骨葆胶囊(国药准字Z20025337)[58-65](1B)，脾肾阳虚兼血瘀证推荐选择仙灵骨葆胶囊(国药准字Z20025337)[58-65](1B)，肝肾阴虚证推荐选择金天格胶囊(国药准字Z20030080)[66-72](1C)。

6.4 中药外用治疗推荐选用合适的中医外用药如敷贴药、搽擦药、薰洗湿敷药、热熨药，针对骨质疏松性骨折引起的局部肿痛和关节僵硬等症状进行治疗(1B)。敷贴药包括药膏、膏药和药散，搽擦药包括酒剂、油膏和油剂，薰洗湿敷药包括热敷薰洗药和湿敷洗涤药，热熨药包括坎离砂、熨药及其他热熨中药。外用药物可根据患者体质、骨折部位、损伤情况和时期灵活选择。此法具有理疗和药疗的双重作用，可以促进组织的血液循环，提高代谢率，缓解肌肉痉挛，促进损伤组织和关节功能的恢复[73-76]。

6.5 中医手法治疗推荐合理使用中医理筋手法治疗部分骨质疏松性“骨错缝、筋出槽”的患者(专家共识意见)。中医手法可以缓解局部肌肉痉挛、纠正骨折错位及关节紊乱，可将滑膜、肌腱、韧带等软组织的破裂、滑脱及关节半脱位等理顺、整复、归位，进而达到有效缓解疼痛、消除肿胀、恢复关节功能的目的[77-79]。

6.6 中医外固定治疗推荐合理使用中医外固定法维持骨折整复后的良好位置(专家共识意见)。中医外固定包括夹板固定、布托固定、牵引固定及外固定器固定等。良好的固定方法应达到以下标准：①能有效地固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利的条件。②对被固定肢体周围的软组织无损伤，可保持损伤处血液循环正常，不影响骨折的正常愈合。③对伤肢关节约束小，可早期进行功能锻炼。④对骨折整复后的残留移位有矫正作用[12]。

6.7 针刀治疗推荐合理使用针刀疗法辅助治疗骨质疏松性骨折并发的慢性软组织劳损和粘连(1B)。针刀疗法可松解肌肉粘连、刺激局部经络、改善局部软组织的血液循环、加速水肿消除及炎性致痛物质的吸收，从而达到止痛的目的[80-83]。

6.8 针灸治疗推荐使用针灸疗法治疗骨质疏松性骨折后期残余痛(1B)。毫针针刺、温针灸、电针等治疗方法，具有改善局部疼痛和促进局部血液循环等作用[84-87]。

6.9 功能锻炼骨折制动固定期间合理选择局部或全身的功能锻炼方法可促进肢体功能恢复(1B)。功能锻炼是通过自身运动防治疾病、增进健康、促进肢体功能恢复的一种疗法。临床实践证明，伤肢关节活动与全身功能锻炼可改善血液循环与淋巴液循环，促进血肿、水肿的吸收和消散，加速骨折愈合，防止筋肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松，有利于功能恢复[88-89]。

6.10 传统功法治疗推荐骨质疏松性骨折患者在康复期选择八段锦、五禽戏、太极拳等传统功法进行锻炼(1C)。八段锦、五禽戏、太极拳等传统功法具有缓解疼痛、增加骨密度、改善患者生活质量、避免再次骨折等作用[90-95]。推荐骨质疏松性骨折患者根据自身情况选择改良或简化版功法，运动量需因人而异，若出现不适或发生其他疾病时，应立即停止锻炼。

7 西医治疗

7.1 手术治疗采用手术治疗骨质疏松性骨折，应综合考虑患者骨折和全身情况，在把握适应证、禁忌证的同时，尽可能减少创伤，制定个体化手术方案。

7.2 西药治疗

7.2.1用药原则 ①骨折急性期，推荐同时应用镇痛与抗骨质疏松药物。②已规范应用抗骨质疏松药物治疗且无不良反应者，推荐继续按原用药方案治疗。③骨折前未应用抗骨质疏松药物者，应根据患者情况选择治疗方案：骨折后急诊或早期进行内固定手术者，建议术后患者全身情况稳定后，及时进行抗骨质疏松治疗；骨折后暂无法进行手术或拟采用非手术治疗的患者，建议待全身创伤反应稳定后及时进行抗骨质疏松治疗[96]。④推荐根据骨转换类型、骨折风险级别、骨折部位、患者经济条件等因素，选择抑制骨吸收药物或促进骨形成药物[97]。

7.2.2治疗药物 ①基础治疗药物：足量钙和维生素D的摄入可以降低骨折风险。②活性维生素D：老年肾功能不全及1α羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D，服药期间注意监测血钙和尿钙。③抗骨吸收药物：双膦酸盐[98-99]、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌激素、RANKL抑制剂(地舒单抗)[100]等。④促骨形成药物：重组人甲状旁腺素氨基端1-34活性片段(特立帕肽)[101-102]。⑤双向作用机制药物：罗莫单抗。

8 生活干预及预防再骨折

8.1 生活干预生活干预措施如下：①选择营养丰富的均衡饮食。饮食均衡，除保证足够的钙质摄入外，还应注意蛋白质、维生素及微量元素的补充，达到营养均衡。②根据患者的活动能力、平衡能力、跌倒风险及全身状况，订制个体化的运动方案，包括负重和抗阻力运动。③戒烟限酒。④适当光浴[103]。

8.2 预防再骨折老年骨质疏松患者发生再骨折与性别、骨折部位、高龄等因素有关，可从以下两方面预防：①对初次发生骨质疏松性骨折的患者要进行风险评估，采取有效措施治疗骨质疏松，并给予针对性的抗阻训练、肌力训练。②完善防跌倒设施，避免应用影响身体平衡的药物，积极治疗影响身体平衡的疾病，对极易跌倒或摔伤的人建议扶拐行走[104-106]。

指南起草人员名单

起草组负责人：

史晓林 浙江中医药大学附属第二医院

刘 康 浙江中医药大学附属第二医院

主要起草人(按姓氏拼音排序)：

程晓光 北京积水潭医院

高 毅 山东中医药大学附属医院

黄宏兴 广州中医药大学第三附属医院

孔西建 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

李 刚 山东中医药大学附属医院

李跃华 中国中医科学院西苑医院

刘耀升 中国人民解放军总医院第四医学中心

马 勇 南京中医药大学

帅 波 华中科技大学同济医学院附属协和医院

苏友新 福建中医药大学

王智勇 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

徐展望 山东中医药大学附属医院

张东伟 北京中医药大学中医学院

朱晓峰 暨南大学中医学院

专家组成员(按姓氏拼音排序)：

边平达 浙江省人民医院

陈智能 浙江中医药大学附属第三医院

程 群 复旦大学附属华东医院

葛继荣 福建省中医药科学院

黄 洁 浙江中医药大学附属第二医院

姜益常 黑龙江中医药大学附属第一医院

李 颖 广州中医药大学第三附属医院

李建有 湖州市中心医院

李无阴 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

李雪松 中国健康促进基金会骨病和血栓防治专项基金管理委员会

李涯松 浙江省人民医院

梁博程 浙江中医药大学附属第二医院

刘玉珂 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

钱 宇 浙江省中医院

秦路平 浙江中医药大学

全仁夫 杭州市萧山区中医院

孙贵才 南昌大学第一附属医院

唐德志 上海中医药大学附属龙华医院

万 雷 广州中医药大学第三附属医院

王 健 浙江省中医院

王 亮 中国人民解放军总医院第八医学中心

王建伟 无锡市中医医院

王卫国 山东中医药大学附属医院

王新昌 浙江中医药大学附属第二医院

尹 航 杭州市萧山区第一人民医院

尹 恒 无锡市中医医院

尹志伟 黑龙江中医药大学附属第一医院

应奇峰 浙江省人民医院

于雪峰 南昌大学第四附属医院

张 虹 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)

张萌萌 《中国骨质疏松杂志》社

张巧艳 浙江中医药大学

赵芳芳 《中国中西医结合杂志》编辑部

赵国阳 江苏大学附属医院

赵正旭 浙江医院

钟远鸣 广西中医药大学第一附属医院