ICU护士对病人生命末期维持治疗态度及决策行为意愿的调查分析

刘梦婕，张婷婷，余 琴，李沛窈，苟玉琦，彭静涵

1.西南医科大学 护理学院（泸州646000）；2.西南医科大学附属医院护理部（泸州 646000）

随着现代医疗技术的进步，当病人生命面临死亡威胁时通常会送进重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）进行集中救治，ICU 护士是重症病人的主要照顾者，ICU护士的专业医疗判断与治疗建议对于病人继续或放弃生命维持治疗的临终决策有直接影响。生命维持治疗（life-sustaining teatment，LST）是指延长病人生命，却不能改善病人病情的支持性治疗措施，如心肺复苏（cardio pulmonary resuscitation，CPR）、气管内插管、肾脏替代治疗等[1]。对终末期病情不可逆转的病人运用LST 可以延长生存时间，却不能减轻病人身心受到的痛楚和折磨，导致其生存质量和死亡质量低下[2-3]。近年来，以人为中心的安宁疗护已成为终末期病人照护的研究热点，通过多学科的团队合作模式全面评估病人的需求，充分考虑病人的最佳利益，帮助病人及家属避免或缓解疾病终末期治疗的痛苦，使其能正确面对死亡，维护生命尊严[4-6]。重症监护病人的治疗虽主要以医生的决策为主导，但也应纳入护士和家属共同进行商讨[7]。生命末期病人继续或放弃维持治疗的临终决策与医护人员的专业医疗判断和建议有直接影响[8]。作为病人生命末期的主要照顾者，ICU护士有责任促进病人合理临终决策，并提供安宁疗护，缓解病人的身心痛苦[9]。本研究调查ICU 护士对病人生命末期LST的态度与决策行为意愿，并剖析其影响因素，帮助提高ICU 护士在病人生命末期临床决策的参与度，为实现“去者善终，留者善别”提供适当借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选择泸州市6 家三级医院综合ICU 的护士130 名作为研究对象，纳入标准如下：①本单位注册的执业护士；②临床护理工作≥3年；③有照顾临终病人的经验；④知情同意，并愿意参与本研究。排除标准：因产假、病假、或出国学习无法参加者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 由研究者自行设计，内容包括：①一般社会人口学特征；②与生命末期照护相关的经历或看法：ICU工作年限、照顾生命末期病人的频率、是否知晓安宁疗护等。

1.2.1.2 护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿调查问卷 采用由台湾胡文郁[10]团队编制，本课题组成员刘梦婕[11]修订的护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意向调查表，包括护士对生命末期维持性治疗态度与决策行为意向2 个维度，共12 个条目，采用Likert 5 点计分法，按“非常不同意”、“不同意”、“没意见”、“同意”、“非常同意”依次计1～5 分，得分越高表示护士对病人在生命末期不接受CPR等维持性治疗手段的认同度越高，总分为12～60 分，SPSS 探索性因子分析显示其内容效度指数为0.96，总Cronbach's α系数为0.712，具有较好的信效度。

1.2.2 调查方法 采用现场自填式问卷开展调查并当场收回。研究者预先征得被调查者单位护理部和伦理委员会的同意，对该单位ICU护士长进行调查前培训，培训内容包括调查的目的、意义、对象及形式等，委托护士长组织问卷发放与回收。研究者核查收回问卷，删除答案存在矛盾的问卷。

1.2.3 统计学方法 问卷资料由双人录入Epidata 3.0系统，应用SPSS 23.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组样本均数比较采用t检验，多个组比较采用单因素方差分析（oneway ANOVA）；计数资料描述采用率和构成比；多元线性逐步回归分析其影响因素，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料

调查对象一般资料见表1。此调查共发放问卷130 份，回收有效问卷122 份，有效回收率93.85%。纳入122名ICU护士，男14名、女108名；年龄21～55岁，平均（28.07±71）岁；工作年限1～32 年，平均工作年限为5.50年。

表1 调查对象的一般资料（n=122）Table 1 General information of respondents（n=122）

2.2 ICU护士对生命末期维持治疗的态度与决策行为意愿现况

ICU 护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿的情况见表2；其中，58.20%的护士认为当病人处于生命末期对治疗无反应时，LST会导致医疗资源浪费，81.97%的护士愿意协助终末期病人转至安宁疗护病房。

表2 ICU护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿（n=122）Table 2 ICU nurses'attitude towards life-sustaining treatment and decision-making behavior intention at the end of life（n=122）

2.3 ICU护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿的单因素分析

分别以ICU护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意原为因变量，以护士一般资料为自变量进行单因素分析，详见表3、表4。结果显示，ICU 护士对生命末期维持治疗的态度与决策行为意愿在不同婚姻状况、不同ICU 工作年限、是否知晓安宁疗护、是否听过生命可合法放弃心肺复苏、是否应由病人决定生命末期是否接受心肺复苏、自己生命末期是否会选择不接受心肺复苏等方面的差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 ICU护士对生命末期维持治疗态度得分的单因素分析Table 3 Univariate analysis of ICU nurses'attitude towards lifesustaining treatment at the end of life

表4 ICU护士对生命末期维持治疗决策行为意愿得分的单因素分析Table 4 Univariate analysis of ICU nurses'decision-making behavior intention to life-sustaining treatment at the end of life

2.4 ICU护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿的多因素分析

以单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素分析，自变量赋值见表5。分别以ICU护士对生命末期维持治疗态度均分、决策行为意愿均分为因变量进行多元线性逐步回归分析，结果显示，影响ICU护士对生命末期LST态度的因素为自己生命末期是否选择不接受CPR、是否知晓安宁疗护，见表6；影响其对生命末期决策行为意愿的因素为自己生命末期是否会选择不接受CPR 和是否听过生命末期可合法放弃心肺复苏，见表7。

表5 自变量赋值方式Table 5 Assignment method of argument

表6 护士对生命末期维持治疗态度的多元逐步回归分析（n=122）Table 6 Multiple stepwise regression analysis of nurses'attitude towards life-sustaining treatment at the end of life（n=122）

表7 护士对生命末期决策行为意愿的多元逐步回归分析（n=122）Table 7 Multiple stepwise regression analysis of nurses'decision-making behavior intention to life-sustaining treatment at the end of life（n=122）

3 讨论

3.1 ICU护士对生命末期LST态度及行为意愿总体处于中等偏上水平

3.1.1 ICU 护士对生命末期LST 态度趋于正向 本研究结果显示，ICU 护士对生命末期LST 态度较积极，这与台湾学者吴宜芳[10]研究结论基本一致，同时护士也承认生命末期LST 有较多不利影响。护士作为ICU 终末期病人的主要照护者，能够较好理解LST 对临终病人生命的价值。LST是一种临时性和维持性治疗措施，可以延长病人生命，帮助家属逐渐接受病人生命末期病情事实，但无益于临终病人病情好转和生存质量提高，也在一定程度上降低医疗资源的有效利用率，增加家庭经济负担[12-13]。调查结果显示，ICU护士对“善终”的理解和认识还不够深入。“善终”是指有计划的、和平的、有尊严的死亡过程，以及在有亲友陪伴的熟悉环境中死亡[14]。“善终”的内涵包括临终病人有多学科团队提供身体、心理、社会、精神的全面照护、病人及家属均有较好的死亡准备度、死亡环境适宜[15]，而采取持续LST 的生命末期病人，其生存质量与死亡质量较为低下[16]。所以应加强ICU 护士对“善终”内涵、生命维持治疗意义的认识，充分关注生命末期病人和家属的需求，重视病人生存质量与死亡质量，提供针对性措施帮助病人实现优逝的目标。

3.1.2 ICU 护士倾向于为生命末期病人采取缓和性医疗决策 调查结果显示，ICU护士倾向于生命末期不接受CPR等维持治疗措施而采取安宁疗护等缓和性医疗手段。ICU 和急诊同是危重症病人最常聚集的场所之一，提示医疗机构应重视对生命末期病人及家属安宁疗护需求的早期识别和评估，制定护理目标并积极提供安宁疗护服务，以提高病人的生命质量，降低就医成本、缓解医疗资源紧张及改善医务工作者的负性情绪[17]。护士对协助签署DNR（do not resuscitate，DNR）的同意率较低，原因可能是在传统医疗体系中，医生是与病人及家属沟通病情和指导医疗决策的主体，而护士参与度较低[18]。研究表明，在共享决策中护士、医生与病人三方是平等和信息共享的[19]，护士参与共同决策有助于达成符合病人偏好及价值观的临床决策，提高病人生命质量[20-21]。所以应重视护士在促进病人生命末期合理决策的作用，积极促进护士共同参与病人临终决策过程。

3.2 ICU护士对生命末期维持治疗态度与决策行为意愿受到多种因素影响

本研究结果显示，在个人生命末期选择不接受CPR、知晓安宁疗护的护士对病人生命末期LST的态度越正向，可能的原因是ICU 护士作为生命末期的照护者，能通过换位思考与病人产生共情，对生命末期LST造成的痛苦有更深的认识[22]，更支持在个人生命末期时选择不再心肺复苏（DNR）。DNR是指在心脏或呼吸停止时不进行心肺复苏，通常是在病人预后严重不良或已处于生命末期生活质量很差时尊重其意愿而采取的医疗决策指令[23]。听过生命末期可合法放弃CPR的护士的决策行为意愿得分越高，越倾向于采取安宁疗护的决策。安宁疗护是指以临终病人和家属为中心，以多学科协作模式提供疼痛及其他症状控制，心理、精神及社会支持等，我国将临终关怀、舒缓医疗和姑息治疗统称为安宁疗护[24]。生命末期放弃CPR 等限制/撤除生命维持治疗措施的合法性，以及护士安宁疗护知识缺乏和消极态度是影响安宁疗护质量的最常见障碍[25-26]。提示应加快安宁缓和医疗相关法律法规的建设与完善，并进行安宁疗护相关法律知识宣传，提高护士对生命末期决策的法律认知，同时应为ICU 护士提供安宁疗护教育培训和网络学习资源，促进其正确参与病人临床决策过程，为生命末期病人及家属提供有效的决策意见或建议[27]。在本研究中，学历对护士生命末期LST 态度和行为意愿的统计学意义不显著，可能是受到抽样误差影响，未来的研究应增加样本量或开展多中心研究，以全面了解ICU护士对生命末期LST态度和行为意愿。

3.3 本研究的局限性

本研究仅选择了泸州市6家三甲医院ICU的护士，样本量较小且调查范围局限于泸州地区，其结果代表性受到一定影响，未来的研究可扩大调查区域和增加样本量进行进一步探讨。

4 结论

本研究结果显示，ICU护士对病人生命末期的决策行为意愿趋于正向，但其对维持治疗的全面认知有待进一步提升；应促进护士参与病人生命末期的共同决策，加强医护信息共享，共同提升病人及家属临终决策合理性，提高病人生命末期生存质量和死亡质量，帮助病人实现善终。

（利益冲突：无）