一期THA治疗晚期髋关节结核合并发育性髋关节发育不良1例

谌 洋，孙 立

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000 ；2.贵州省人民医院骨科，贵州 贵阳 550000）

近年来，髋关节结核与发育性髋关节发育不良（DDH）的发病率有所增加。这两种疾病早期起病隐匿且无特异性症状，不易被发现，漏诊、误诊的发生率较高。在疾病晚期，患者可表现为髋关节疼痛伴活动功能受限，严重者可出现患侧下肢明显短缩，使患者的日常生活受到严重影响。以往临床上多通过清除病灶、关节融合或关节成形术治疗髋关节结核合并DDH，虽然能有效清除病灶，但牺牲了髋关节的活动功能，易造成患者病残[1]。近年来，髋关节置换术在髋关节疾病的治疗中取得了良好的效果[2-3]。现报道1例行一期全髋关节置换术（THA）的晚期髋关节结核合并DDH 病例的诊疗过程，希望为临床上诊治本病提供一些参考。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，女，20 岁，身高145 cm，体重45 kg，左髋部疼痛伴活动受限12 年。患者为青年女性，既往有8 年“骨结核”病史，予口服抗结核药物1+年后复查结核已痊愈，因患者未成年，故未进一步治疗。入院后查体：脊柱未见侧弯及后凸畸形，各棘突无压痛，腰椎活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），双上肢活动无明显异常，双髋部无肿胀，无皮肤破损、皮下瘀斑及窦道形成；左下肢较右下肢短缩约7 cm，右下肢活动正常；双侧股四头肌无萎缩，左侧股四头肌及外展肌肌力均为4 级（内收），左侧“4”字征阳性，左髋关节活动范围：90°（屈曲）=5°（后伸），30°（外展）=15°（内收），15°（内旋）=25°（外旋）；左髋关节被动活动范围：60°（屈曲）=5°（后伸），25°（外展）=10°（内收），10°（内旋）=10°（外旋）；骨盆挤压试验、分离试验阴性，双侧股四头肌、股二头肌、腓肠肌、胫前肌肌力均为5 级，双侧拇趾趾屈及背伸肌力均为5 级。髋关节CT 平扫示：左侧股骨头缺血性坏死，股骨头颈部骨质溶解吸收断裂，周围肌群萎缩。余检查未见明显异常，术前视觉模拟评分法（VAS）评分8 分，Harris 评分52 分。拟行一期THA。

1.2 手术方法

全麻后取右侧卧位，予术区常规消毒、铺巾，选择Gibson 入路，切口长约10 cm，逐步切开皮肤、皮下组织、筋膜层，分开臀大肌后，再向前牵开臀中肌，同时将左下肢内旋，切断转子间窝闭孔内肌腱上1/3部分，切开显露的关节囊，见关节囊增生明显，内收。内旋左下肢，显露股骨头后，以磨钻磨除剩余股骨头残端，保留股骨距约1.2 cm 截骨，将股骨头取出，可见股骨头重度磨损，髋臼缘骨赘增生。于左下肢前倾15°及外展45°下打磨髋臼至软骨下骨，见髋臼底点状渗血良好，试模测试44 mm Depuy 生物型髋臼杯合适，冲洗髋臼，于左下肢前倾15°、外展45°下打压安装44 mm Depuy pinnacle 生物型髋臼杯，测试臼杯稳定，分别置入两颗6.5 mm×2.0 mm 螺钉辅助固定，安装陶瓷内衬。内收、外旋左下肢松解显露股骨近端，行股骨髓腔开口、扩髓处理，测试6 ＃ Depuy Tri-Lock 生物型股骨柄匹配。安装股骨柄和陶瓷球头（直径25 mm）。复位髋关节，见关节张力适中。屈髋、内旋均无脱位。严密止血后，用生理盐水冲洗术区。清点器械敷料无误后，配置“鸡尾酒”（罗哌卡因150 mg+ 酮咯酸氨丁三醇30 mg+ 庆大霉素8 万IU+ 氨甲环酸1.0 g+ 生理盐水50 mL）术区局部注射，标记缝线重建关节囊，以鱼骨线3 颗连续缝合深筋膜、阔筋膜及皮下; 3-0 ＃免打结缝合线连续皮内缝合，无菌敷料包扎，术毕。

1.3 术后治疗

术后予患者止痛、抗凝、抗感染、切口换药等常规对症处理，并进行阶段性功能锻炼：（1）早期踝泵锻炼、旋转运动踝关节、床面辅助屈膝锻炼、臀部收缩、下肢外展锻炼、股四头肌锻炼、直腿抬高锻炼；（2）站立锻炼，如站立抬膝、髋关节外展、后伸；（3）早期行走锻炼，予短缩侧垫鞋垫，此后逐渐去除鞋垫。分别于术后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月行门诊随访，以后每年随访1 次，评估患者的Harris 评分、VAS 评分，并复查相关实验室及影像学指标。

1.4 治疗效果

患者手术伤口愈合可，末次随访（术后1 年）时Harris 评分达94 分，VAS 评分为0 分，左侧髋关节活动度：120°（屈曲）=10°（后伸），35°（外展）=15°（内收），30°（内旋）=25°（外旋），红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）均正常，无神经损伤症状，影像学检查显示无假体松动、骨溶解，假体位置良好；髋臼侧可见骨长入，双下肢基本等长。

图1 术前影像资料

图2 术后影像及图片资料

3 讨论

髋关节结核是一种严重的骨关节结核，常导致软骨和骨质破坏，引起髋关节疼痛、畸形、不稳定及下肢缩短[4]。髋关节结核在骨关节结核中是仅次于脊柱的第二常见发生部位，其早期症状及影像学改变不典型，易发生漏诊[5]。Babhulkar 等[6]发现晚期髋关节结核患者的临床表现为患肢严重短缩、髋关节屈曲、内收和内旋畸形，影像学检查显示骨质完全破坏及关节间隙消失。为改善晚期髋关节结核患者的生活质量，通常需要对其进行手术治疗。本案病例是一位年轻女性，既往有8 年“骨结核”病史，经抗结核治疗后痊愈，入院时查体见左下肢短缩约7 cm，左侧髋部疼痛伴活动受限。术前CT 及DR 检查显示左侧股骨头颈严重破坏，真臼上缘有假关节形成，不排除DDH 的可能，最终诊断为晚期髋关节结核合并DDH。本病目前的首选治疗方案为THA，可提供无痛、稳定的关节，手术方式一般分为一期或二期THA。研究表明，二期THA 治疗晚期髋关节结核可取得令人满意的疗效，但二期手术必须在清创后数月进行，易导致关节活动性差及肌肉萎缩，增加了治疗的难度[7]。因此除了存在引流窦的情况外，临床上更倾向于选择疗效满意、治疗时间较短的一期THA[8]。本例患者既往有8 年“骨结核”病史，经药物治疗后痊愈，无引流窦存在，入院查ESR、CRP 等均未见异常，排除感染征象，故拟行一期THA。研究指出，长期下肢短缩致周围软组织挛缩的患者，术中一旦将股骨柄假体置入后就难以复位，强行复位容易增加神经瘫痪的风险[9-10]。有报道表明，股骨近端上移5 cm 以上需采用转子下或近端缩短截骨术处理[11]。本例患者下肢短缩约7 cm，但短缩主要是因股骨头颈的破坏使髋关节脱位，于髋臼上缘形成假关节，进而使股骨上移所致。术中通过切断转子间窝闭孔内肌腱，增大了股骨距的截骨，实现了髋关节非截骨真臼处复位。病情复发是髋关节结核患者行THA 后面临的风险之一。本例患者虽经抗结核治疗已痊愈，但仍有复发的可能，故术后积极行抗结核、消炎等治疗，直至炎性指标恢复正常为止。本例患者术后积极进行功能锻炼，并在短缩侧垫鞋垫，末次随访（术后1 年）时未发现神经损伤症状，ESR 和CPR均正常，双下肢长度也基本等长，骨盆倾斜纠正。

对于晚期髋关节结核合并DDH，文献报道很少，制定合适的临床治疗方案、预防结核病复发及恢复髋关节功能对我们来说是一个挑战。本例患者全身情况良好，静止期较长，在做好充足的围手术期准备的情况下，行一期THA 取得了令人满意的疗效，但针对本例患者我们的研究随访数据仅为一年，无法证明一期THA 的长期有效性，故今后仍需对患者进行长期随访。