探讨腹腔镜下经膀胱侧入层次分离法行大子宫全切除术的可行性和优越性

蒋荣梅

（衡水市枣强县人民医院妇产科，河北 衡水，053100）

子宫肌瘤是以肠功能障碍、经期延长、经量增多、尿潴留、性交困难、下腹痛等为主要症状的女性生殖系统常见良性肿瘤，目前尚未发现其确切病因，所以缺乏根治的药物，通常会结合患者年龄、症状、肌瘤位置与数目展开个体化治疗，重在改善症状，同时还需考虑患者整体健康状况、保留子宫的意愿以及对生育能力的渴望等[1-2]。另外，现阶段针对肌瘤结节≥3 个、肿瘤≥孕12 周的复杂性、多发性子宫肌瘤主要进行手术治疗，且以往多采用开腹全子宫切除术，因恢复慢、切口大等，逐渐被腹腔镜手术取代，同时由于复杂性、多发性子宫肌瘤、大子宫等可能造成子宫血管、输尿管走形变位，影响盆腔解剖关系，所以常规腹腔镜下全子宫全切除术（TLH）风险较高，易出现盆腔血管、输尿管等损伤，故仍需不断改良常规术式[3]。腹腔镜下经膀胱侧入层次分离法是治疗膀胱子宫凹陷封闭等患者的重要手段，能够避开粘连瘢痕组织，安全解剖至粘连边缘，切开膀胱子宫反折腹膜。本研究选取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市枣强县人民医院收治的60 例子宫肌瘤患者为研究对象，就腹腔镜下经膀胱侧入层次分离法应用在大子宫全切除术中的可行性、优越性展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年8 月衡水市枣强县人民医院收治且行TLH 的60 例子宫肌瘤患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组30 例。对照组年龄31～45 岁，平均年龄（38.14±3.45）岁；肌瘤直径5～8 cm，平均直径（6.40±0.63）cm；肌瘤个数：≥5 个8 例，3～4 个22 例；子宫大小：超鹅卵大13 例，鹅卵大8 例，手拳大9 例。观察组年龄32～47 岁，平均年龄（38.64±3.01）岁；肌瘤直径5～8 cm，平均直径（6.47±0.62）cm；肌瘤个数：≥5 个10例，3～4 个20 例；子宫大小：超鹅卵大14 例，鹅卵大7 例，手拳大9 例。两组患者一般资料（子宫大小、肌瘤个数等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经衡水市枣强县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》[4]的诊断标准；②均为多发性（肿瘤结节≥3 个）、巨大（子宫≥孕12 周）子宫肌瘤；③无生育要求；④符合手术切除指征。

排除标准：①严重内外科疾病者；②子宫内膜癌者；③有多次手术史且腹腔严重粘连者；④合并严重精神疾病者；⑤术前检查不排除子宫肉瘤变可能者；⑥资料缺失者。

1.3 方法

两组患者入院后均接受乙肝两对半定量、三大常规（血常规、尿常规、大便常规）、凝血功能4 项、输血前4 项、肝肾功能、电解质等检查，必要时筛查女性肿瘤标志物，如血清糖类抗原125（CA125）、血清糖类抗原199（CA199），排除恶变可能。同时行妇科特殊检查，如宫颈薄层液基细胞学，排除宫颈恶性病变等。另外，行妇科双合诊了解子宫活动度、大小、子宫旁周围组织有无粘连与增厚，行妇科B 超检查了解子宫肌瘤质地、位置、盆腔空间等，以便进一步排除手术禁忌证。

对照组采用直入法。以超声刀将圆韧带切断，打开阔韧带前叶，直至膀胱腹膜反折处，沿着子宫颈分离膀胱宫颈间隙，且朝着此间隙下推膀胱，直至达到宫颈外口以下，之后常规实施TLH。

观察组采用侧入法。行常规气管插管静脉复合下全身麻醉，手术体位为头低、臀高“大”字形体位，之后建立CO2气腹，设置气腹压为11 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；结合肿瘤位置选择腹壁穿刺孔位置，且在剑突与脐间平宫底上3.0～4.0 cm 处置镜，同时两侧下腹均结合子宫大小，选择高于常规穿刺点的位置穿刺，再探查盆腔、腹腔状况，以及了解肌瘤部位、腹盆腔粘连、子宫大小以及附件等状况；在左侧圆韧带近宫体侧3.0～4.0 cm 处行双极电凝，之后切断，将膀胱反折腹膜、阔韧带前叶打开，自膀胱左侧缘进入患者膀胱宫颈组织间隙，将膀胱下推至宫颈外口，将举宫杯缘充分显露出来，对右侧圆韧带行电凝切断处理，再将右侧阔韧带前叶打开，保留卵巢，处理卵巢固有韧带及右侧输卵管，将右侧阔韧带后叶剪开，之后去除血管表面组织，充分暴露宫旁子宫血管，钳夹子宫血管，同时使其成一束，再双极电凝及切断；对侧同法处理，注意操作期间向上推举举宫杯，使大子宫被推出盆腔，之后翻转宫体，暴露右侧宫旁血管，以方便操作；钳夹举宫杯口处双侧子宫血管，电凝血管，切断残端；沿举宫杯内口上缘，以单极铲将阴道前穹窿切开，切断骶骨韧带，同时切开阴道后穹窿，最后切除子宫，并且自阴道取出切除后的标本，若瘤体偏大，也可通过旋切瘤组织，以便缩小体积后取出；在腹腔镜下以1 号可吸收线缝合盆底腹膜、阴道断端，且在阴道断端上捆扎骶韧带端、子宫血管断端，有效加固盆底组织；冲洗盆腹腔，若无渗血，则缝合切口，术毕。

1.4 观察指标

①比较两组术中指标。包括平均出血量（负压吸引器内纯血液量+血渍纱布所占出血量）、平均手术时间（麻醉成功后切皮至缝合皮肤所用时间）[5]。

②比较两组恢复情况。包括平均离床时间（手术完成至首次下床活动所需时间）、平均住院时间（入院至出院时间）、平均肛门排气时间（手术完成至肛门首次排气所需时间）、术后5 d 平均体温（术后5 d 时以体温计测量）。

③比较两组随访情况。随访3 个月，了解阴道断端、腹壁创口恢复情况，统计并发症发生类型及例数。

1.5 统计学分析

应用SPSS 23.0 分析数据，计量资料（术中指标、恢复情况）以（±s）表示，行t 检验；计数资料（随访情况）以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标比较

观察组平均出血量、平均手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组术中指标比较 （±s）

表1 两组术中指标比较 （±s）

组别 例数 平均出血量（mL） 平均手术时间（min）对照组 30 132.85±15.24 92.42±8.66观察组 30 113.74±11.52 79.86±6.57 t 5.479 6.329 P<0.001 <0.001

2.2 两组恢复情况比较

观察组平均离床时间、平均住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组平均肛门排气时间、术后5 d平均体温比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组恢复情况比较 （±s）

表2 两组恢复情况比较 （±s）

术后5 d 平均体温（℃）对照组 30 25.28±2.69 6.38±0.81 23.45±2.87 36.96±0.56观察组 30 21.38±1.43 5.47±0.73 23.01±2.11 36.71±0.53 t 7.012 4.571 0.677 1.776 P<0.001 <0.001 0.501 0.081组别 例数 平均离床时间（h）平均住院时间（d）平均肛门排气时间（h）

2.3 两组随访情况比较

随访3 个月，除对照组出现3 例慢性腹痛（10.00%），两组阴道断端、腹壁创口均恢复良好，均未见排尿障碍、盆腔粘连增厚等并发症。

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官良性病变，早期无明显症状，当肌瘤体积逐渐增大后，伴有下腹包块、月经过多等症状，若不及时控制病情，可能威胁患者生命安全[6-7]。当前可以通过中西医药物、手术等方式治疗子宫肌瘤，但是前者不良反应明显，亦造成严重肝肾功能损害，所以针对保守治疗效果欠佳、未合并其他症状、无生育要求、子宫肌瘤体积较大的患者，通常进行全子宫切除术治疗，而较之开腹全子宫切除术，TLH因兼具出血量少、并发症少、创伤小等应用优势，逐渐得到临床应用。且有学者指出，在行TLH 时采用膀胱侧入层次分离法，能够进一步减轻手术创伤及膀胱损伤，取得满意的治疗效果[8]。

本研究表明，经膀胱侧入层次分离法行TLH 具有一定的可行性与优越性。本研究显示，观察组术中指标更佳，平均离床时间、平均住院时间更少，差异有统计学意义（P<0.05）。分析原因：（1）以直入法行TLH 时需要从膀胱顶缘分离且下推膀胱，该处组织致密，附着有膀胱子宫韧带与筋膜，存在分离难度，同时也会因宫颈组织血管受损而增加出血量，影响下推膀胱操作，延长手术时间[9-10]，并且针对瘢痕形成、严重粘连的膀胱子宫陷凹封闭患者，该法易损伤膀胱；而经膀胱侧入层次分离法行TLH 能够从膀胱左侧缘进入机体膀胱宫颈间隙，而此处无血管、无肌纤维组织附着、组织疏松、无坚韧筋膜，所以便于分离宫颈组织与膀胱，且能有效下推膀胱，扩大组织间隙；（2）从手术路径角度分析，经膀胱侧入层次分离法行TLH 能够从膀胱左侧缘进入疏松组织间隙，同时切断左侧圆韧带后便能打开膀胱反折腹膜以及阔韧带前叶，之后自膀胱侧缘间隙予以分离，再下推膀胱，整个操作过程简单易行，较之常规法行TLH 时需从膀胱顶部向下分离，能够降低操作难度[11-12]；（3）经膀胱侧入层次分离法行TLH 时，术中依据盆腔脏器解剖结构实施层次分离可以暴露血管走形、子宫肿瘤与膀胱及输尿管关系，便于在直视条件下高效切断子宫血管，减轻膀胱损伤，所以能够有效治疗特殊部位、多发性、大子宫、有剖宫产手术史瘢痕的子宫肌瘤患者。另外，打开阔韧带后叶也能尽量将输尿管向下、向外推移，避免电凝血管时出现输尿管电损伤。此外，针对已暴露的子宫血管实施双极电凝切断，亦能进一步减少输尿管电损伤。因此，观察组在上述指标方面具有一定的优势。

本研究显示，两组平均肛门排气时间、术后5 d 平均体温比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种手术方法未对平均肛门排气时间、术后5 d 平均体温产生明显影响，但是分析数据可知：观察组上述指标略偏低，所以无法完全排除样本数对上述指标统计学结果的影响，故今后尚需通过加大样本量，进一步观察两种术式对于上述指标的影响。

本研究对入组病例展开为期3 个月的随访分析，结果发现除对照组出现3 例慢性腹痛，两组阴道断端、腹壁创口均恢复良好，均未见排尿障碍、盆腔粘连增厚等并发症，提示两种术式均有一定的安全性。

为保证患者安全，针对伴有心脑血管病的高龄患者，尽量勿采用腹腔镜手术。另外，经膀胱侧入层次分离法行TLH 时，需要认真、细心地按照解剖层次准、快、稳、轻的执行分离操作，切勿强行牵拉子宫，或是粗暴操作，以免撕裂子宫盆底血管，并且切勿在同一部位长时间电凝，严防电损伤，而术后需要确保无损伤、无渗出血，若是存在疑虑，则可通过行膀胱内美兰试验验证判断，同时术后留置腹腔引流，尽早处理异常情况[13-15]。

综上所述，腹腔镜下经膀胱侧入层次分离法实施大子宫全切除术具有一定的优越性与可行性，值得临床应用。