老年全髋关节置换术衰弱患者应用协同护理模式的效果分析

王 燕 吴善姬 崔立敏

（1.延吉市医院老干部科，吉林 延吉，133000；2.延吉市医院护理部，吉林 延吉，133000；3.延边大学附属医院骨科，吉林 延吉，133000）

中国老龄化社会问题日益突出，据不完全统计，到2050年，老年人口将达到4.98 亿[1]。随着年龄的增长，老年人发生衰弱的概率增加，存在步行能力下降、肌肉衰减、跌倒、骨折、失能等风险[2-3]。衰弱（Frailty）是指老年人生理储备降低，内在平衡能力失调，压力易感性增加，导致健康状态和功能受损，产生一系列临床事件的状态[4]。老年人下肢肌肉衰减、骨质疏松，易发生跌倒，导致髋部脆性骨折。髋部骨折已成为老年人重大的医疗保健问题，治疗方式有非手术治疗和手术治疗，手术治疗可以减少骨折后所引起的并发症，并有效降低病死率。人工全髋关节置换术（THA）为首选的治疗方法，但由于手术创伤大，老年人多病共存、耐受能力差，术后易引发多种并发症，如肺炎、深静脉血栓、肌肉萎缩和骨不连等，严重影响术后老年患者的生活质量。协同护理模式（CCM）是一种多学科不同专业医疗团体的合作，以护士为主导，为患者及家属提供针对性的治疗和护理，发挥各学科优势，提高护理质量的过程[5]。目前，该护理模式已应用于多种老年慢性病的治疗，取得了良好的效果。因此，本研究通过采用CCM 干预方法对老年THA 衰弱术后患者进行干预研究，分析此种护理模式对THA 老年患者术后的衰弱状态和髋关节功能恢复的影响和效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2020 年6 月延边大学附属医院收治的120 例行THA 的老年患者为研究对象。按入院时间顺序分组，2019 年6 月—2019 年12 月入院患者为对照组，2020年1 月—2020 年6 月入院患者为观察组，每组60 例。对照组男23 例，女37 例；年龄 60～78 岁，平均年龄（70.37±5.28）岁。观察组男20 例，女40 例；年龄 64～79 岁，平均年龄（71.02±4.42）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经延边大学附属医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥60 岁；②根据《中国髋关节置换入路选择临床实践指南（2021 年版）》标准[6]，可接受THA 治疗者。

排除标准：①合并严重精神疾病，不配合研究者；②因疾病或服用药物等其他因素所导致的衰弱者。

1.3 方法

协同护理团队由8 人组成，包括主治医师、专科护士、营养师、康复治疗师及1 名质量监督员，经过统一培训及考核，确定团队成员，明确研究目的和干预目标，了解各自的任务，紧密配合，共同参与制订《老年THA 术后营养膳食》《老年THA 术后康复功能锻炼手册》及相关图册和视频等材料。

对照组患者给予骨科常规护理。入院时责任护士对患者进行健康宣教、术前准备、讲解手术流程及心理护理等；术后监测生命体征变化，术侧肢体的摆放，如外展中立位30°，两腿中间夹软枕，穿“丁”字鞋，禁止内收、内旋，防止发生术后髋关节脱位等护理措施，发放由协同护理团队制订的饮食和康复锻炼健康教育宣传资料；在出院后1～2 周给予电话随访，术后1～3 个月，提醒患者来院复查。

观察组患者在对照组基础上采用协同护理模式。具体护理措施由协同护理团队制订，包括饮食营养宣教、术前和术后康复锻炼指导、线上线下随访等。协同护理团队术前给予患者或家属进行第1 次健康讲座，讲解疾病相关知识，使患者及家属了解病因及手术治疗的必要性；术后进行第2 次讲座，内容为患者术后体位如何摆放、如何预防术后并发症、如何合理健康饮食及康复锻炼的运动方法，并发放相关材料。术后1～3 d 进行下肢踝关节的抗阻力运动和灵活性运动，如踝泵运动、转动踝关节、趾屈运动等，每个动作保持5～10 s，然后放松10 s，重复动作；术后4～7 d 逐渐增加膝关节运动，脚跟贴床面，滑动下肢；术后8～10 d 进行抗阻力运动和平衡性运动，如直腿抬高和抬臀动作，抬高10～20 cm，坚持10 s，然后放松，同时可适量增加上肢肌肉的锻炼；术后11～14 d 进行灵活性运动和抗阻力运动，可借助步行器或拐杖做行走训练，运动时必须有医护人员或家属陪同，避免跌倒导致再次损伤，术侧肢体避免内收、内旋，避免久坐，椅子高度应>50 cm；术后15～28 d 主要进行耐力性和负重性运动，如站立位时，手扶栏杆做伸膝与屈膝运动，锻炼下肢肌肉力量。康复锻炼运动每天以打卡的形式持续3 个月，循序渐进，2～3 次/d，15～20 min/次，具体时间根据患者的身体状况而定。饮食营养干预由协同护理团队共同制订方案，根据患者的咀嚼能力、消化吸收能力和基础疾病来进行个案饮食调节。采用“地中海饮食”原则，给予合理化的一日三餐食谱，和食物间的替换建议，尽可能做到满足口味的同时补充营养。电话随访分别于术后第2、4、6、8、10、12 周进行，15～20 min/次，了解患者饮食及营养状况、康复锻炼达标情况、髖关节功能恢复情况、伤口愈合情况等，必要时进行家访，以便及时给予相应指导。每周在微信群中发送康复运动知识和健康食谱；每天有专人查看群内患者及家属们的提问和交流信息，并进行网络答疑。

1.4 观察指标

①比较两组患者衰弱表型量表（FPF）评分。量表共5 个维度，包括非自主性体质量下降、握力下降、疲劳感、步速下降、自由活动能力低下，总分为5 分，≤2 分为非衰弱期，≥3分为衰弱期，得分越高衰弱程度就越为严重。②比较两组患者髋关节功能评估量表（Harris）评分。量表包括髋关节功能、疼痛、关节畸形和活动度4 个维度，总分为100 分，90～100 分为优秀，80～89 分为良好，70～79 分为中等，<69 分为差。③比较两组患者微型营养评估量表（MNA）评分。量表共包含 4 部分，18 个项目，总分30 分，评分≥24 分表示营养状况良好，17～23.5 分为存在营养不良的风险，评分<17 为营养不良。

1.5 统计学分析

应用SPSS 22.0 软件对所得数据进行分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后FPF 评分比较

干预前和出院前，两组患者FPF 评分均较高，均处于衰弱状态，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组FPF 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前、出院时、术后3 个月FPF 评分逐渐降低，同组内不同时间点比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者衰弱量表评分情况比较 （±s，分）

表1 两组患者衰弱量表评分情况比较 （±s，分）

注：t1、P1：出院时与干预前比较；t2、P2：术后3 个月与出院时比较；t3、P3：术后3 个月与干预前比较。

组别 例数 干预前 出院时 术后3 个月 t1 P1 t2 P2 t3 P3对照组 60 4.03±0.66 3.69±0.94 2.62±0.48 -3.390 0.001 -8.199 <0.001 -11.937 <0.001观察组 60 4.07±0.74 3.73±0.91 2.17±0.47 -3.752 <0.001 -12.006 <0.001 -18.485 <0.001 t-0.355 -0.096 5.166 P 0.706 0.913 <0.001

2.2 两组患者干预前后Harris 评分比较

干预前和出院时，两组患者Harris 评分均较低，髋关节功能等级均为差，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月，观察组Harris 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前、出院时、术后3 个月Harris 评分逐渐升高，同组内不同时间点比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者Harris 评分情况比较 （±s，分）

表2 两组患者Harris 评分情况比较 （±s，分）

注：t1、P1：出院时与干预前比较；t2、P2：术后3 个月与出院时比较；t3、P3：术后3 个月与干预前比较。

组别 例数 干预前 出院时 术后3 个月 t1 P1 t2 P2 t3 P3对照组 60 42.96±5.59 50.12±8.37 86.96±6.38 7.016 <0.001 28.276 <0.001 39.524 <0.001观察组 60 44.57±6.90 52.29±7.47 91.97±5.16 6.989 <0.001 38.538 <0.001 48.524 <0.001 t-1.425 -1.585 -4.753 P 0.170 0.119 <0.001

2.3 两组患者干预前后MNA 评分比较

干预前和出院时，两组患者MNA 评分均较低，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 个月，观察组MNA 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。干预前、出院时、术后3 个月MNA 评分逐渐升高，对照组出院时与干预前MNA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月与出院时MNA 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3 个月与干预前MNA 评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组不同时间点MNA 评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后MNA 评分比较 （±s，分）

表3 两组患者干预前后MNA 评分比较 （±s，分）

注：t1、P1：出院时与干预前比较；t2、P2：术后3 个月与出院时比较；t3、P3：术后3 个月与干预前比较。

组别 例数 干预前 出院时 术后3 个月 t1 P1 t2 P2 t3 P3对照组 60 13.89±1.09 13.97±1.28 21.01±1.39 1.414 0.163 29.306 <0.001 27.201 <0.001观察组 60 13.83±1.20 14.28±1.25 21.63±1.58 4.415 <0.001 25.820 <0.001 29.000 <0.001 t 0.320 -1.336 -2.269 P 0.750 0.184 0.025

3 讨论

3.1 老年人的衰弱状态及干预

随着全球老年人口的不断剧增，老年人的衰弱研究逐渐得到国内外学者的关注。据有关研究统计，患有衰弱的老年人，65 岁以上约占10%，85 岁以上老年人约占25%～50%[7]。衰弱是以躯体状态变化为主的综合征，表现为自主活动耐力下降及生理储备下降，增加不良结局易感性[8]。处于衰弱状态的老年人发生跌倒、失能、住院和死亡的风险明显高于健康老年人。多项研究表明，对处于衰弱前期或衰弱期的老年人，给予及时有效的干预，可以逆转或改善衰弱状态[9-10]。在焦桂梅等[11]的研究中，衰弱与年龄、性别、婚姻、文化程度、骨质疏松等因素有关。衰弱状态下的老年人下肢关节屈曲度减小、步速下降[12]。有关研究表明，患者衰弱状态和跌倒评分呈正相关，易发生脆性骨折，增加髋部骨折的风险[13-14]。衰弱不仅导致老年人身体功能下降或丧失，还会增加长期照顾的需求，同时增加老年人再入院和死亡的风险[15]。国外学者表明，补充营养联合康复锻炼运动干预对衰弱的逆转率为45%[16]。LIAO 等[17]研究显示，补充蛋白质联合多元化运动锻炼能够显著改善患者的衰弱状态，预防跌倒发生。本研究采用坚持“地中海饮食”的营养干预，观察组患者营养状态得到改善。2018 年我国开始加大老龄化科技重点研究项目经费，并增加老年衰弱综合征国家自然基金项目，首都医科大学宣武医院建立了中国老年人生理衰弱评估工具（FSQ）、社会衰弱评估方法（HALFT）和BLSA-PAQ 量表[8]。

3.2 协同护理模式的有效性分析

本研究采用的协同护理模式，经过了为期3 个月的以饮食营养和康复锻炼为主要干预内容的护理措施，积极调动了患者及家属的参与感。干预前、出院时和术后3 个月，两组患者的FPF 评分、Harris 评分、MNA 评分均改善，且观察组的Harris 评分和MNA 评分高于对照组，FPF 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见，观察组患者术后康复速度、髋关节功能、衰弱和营养的状态均明显优于对照组。结果表明，对THA 老年衰弱的患者，采用协同护理模式可以有效逆转或改善衰弱状态，在临床治疗中发挥重要的积极作用，不仅有利于加快髋关节功能恢复，还有助于提高老年人术后生活自理能力，减轻家庭负担，对改善生活质量具有重要意义。

本研究存在一定的局限性，由于时间和人力因素，研究对象均选取同一所医院，样本量较少，样本来源单一。随着老年人衰弱问题的深入研究，应扩大样本量，从多种疾病共存的方面跟踪研究。医护人员在临床工作中，应重视对老年患者衰弱的评估，结合病情及自身接受能力，采用医院、社区、家庭多元联动模式，共同制订针对预防或改善老年衰弱的干预方案，同时注重老年人的营养、睡眠、心理和社会支持状况。