四妙勇安汤加味灌洗联合负压封闭引流治疗湿热毒盛型糖尿病足伴感染的临床观察※

刘 皓 李树森 吴广迎 冯 军 姚书格 刘俞辛

(1.邢台医学高等专科学校附属二院介入血管外科，河北 邢台 054000；2.邢台医学高等专科学校附属二院中医科，河北 邢台 054000)

糖尿病足是由糖尿病引起的足部缺血性、神经性和神经缺血性病变，可导致足部出现不同程度溃疡、感染、坏疽，是糖尿病常见的严重并发症之一，具有很强的致残性和致死性，目前仍是非创伤性截肢的首要原因[1-2]。糖尿病足伴感染可使治疗更加困难，研究表明负压吸引系统对糖尿病足伴感染患者创面修复的效果良好[3]。中医药在慢性感染性创面修复方面也具有明显优势，能够明显抑制细菌生长，对慢性创面的细菌生物膜(BBF)具有清除作用[4]。2018年6月至2020年12月，在均予常规治疗基础上，我们采用四妙勇安汤加味灌洗联合负压封闭引流治疗湿热毒盛型糖尿病足伴感染30例，并与采用0.9%氯化钠注射液灌洗联合负压封闭引流治疗30例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部60例均为邢台医学高等专科学校附属二院介入血管外科收治的湿热毒盛型糖尿病足伴感染住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组30例，男17例，女13例；年龄47～81岁，平均(58.3±17.5)岁；糖尿病足病程7～21 d，平均(14.5±6.3)d；Wagner分级[5]：2级7例，3级12例，4级11例；糖尿病足国际工作组/美国感染病学会(IWGDF/IDSA)感染分级[5]：2级9例，3级11例，4级10例；经皮氧分压(22.5±11.2)mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。对照组30例，男19例，女11例；年龄46～83岁，平均(58.8±8.2)岁；糖尿病足病程5～23 d，平均(15.6±7.5) d；Wagner分级：2级7例，3级11例，4级12例；IWGDF/IDSA感染分级：2级8例，3级10例，4级12例；经皮氧分压(22.1±10.8)mmHg。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《IWGDF糖尿病足病预防和治疗指南》中糖尿病足的诊断标准[5]。中医诊断参照《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》中湿热毒盛型糖尿病足的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄≥18岁，性别不限；患者及家属知情同意并自愿参加本研究，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 全足坏疽需行截肢者；患有严重骨髓炎或夏科氏关节病者；合并心、脑、肝等严重原发性疾病者；有精神疾病史或精神疾病家族史者；过敏体质者；依从性差，不能按照本研究制定方案治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 2组患者入院后均予控制血糖、血脂、血压及营养神经、改善循环、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等治疗，依据深部坏死组织细菌药敏培养结果选择相应的抗生素治疗，并根据患者情况予以对症治疗，如存在低蛋白血症则补充人血白蛋白至35 g/L以上，如存在贫血则予去白悬浮红细胞输注，使血红蛋白升至100 g/L以上。

1.3.2 对照组 予0.9%氯化钠注射液灌洗联合负压封闭引流治疗。首先对患者行足部清创术治疗，清创时注意保护间生态组织，若肌腱附有脓性分泌物或肌腱松弛坏死，可先行腱鞘剖开减压、通畅引流，严重者在骨的附着处切除，将坏死肌腱抽出，深部脓腔彻底敞开，探查相邻腔隙，若有窦道存在，则切开引流；足趾坏疽行残端修整时，切除硬质骨直至出血，修整骨残端，以利于愈合，再用双氧水、0.9%氯化钠注射液反复冲洗，彻底止血后，于创面深部置硅胶冲洗管1枚，安装负压封闭引流护创材料(广东双灵药业有限公司，国械注准20173664628)，术后接墙体负压，压力控制在4～6 kPa之间，开启5 min，停止2 min，确定负压无漏气漏液现象后，再进行负压封闭引流治疗，予0.9%氯化钠注射液500 mL从冲洗管持续灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更换负压封闭引流护创材料，并视创面生长修复情况判断是否再进行1次清创及负压封闭引流治疗(如创面新生肉芽组织生长良好，无明显渗出渗液，可停止)。

1.3.3 治疗组 予四妙勇安汤加味灌洗联合负压封闭引流治疗。四妙勇安汤加味药物组成：金银花30 g，玄参30 g，当归20 g，甘草10 g。湿重者加黄连10 g；热重者加蒲公英20 g。以上中药加适量纯化水，煎煮2次，每次15 min，合并煎煮液，过滤，浓缩至500 mL，100 ℃灭菌45 min，冷却后备用。清创术及负压封闭引流方法均同对照组，采用四妙勇安汤加味灌洗液500 mL从冲洗管滴入持续灌洗，滴速2 mL/min，每日2次，1周后更换负压封闭引流护创材料，并视创面生长修复情况判断是否再进行1次清创及负压封闭引流治疗(如创面新生肉芽组织生长良好，无明显渗出渗液，可停止)。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗1、2周后创面细菌感染转阴情况，留取创面内坏死组织或搔刮肉芽组织做细菌培养，统计转阴率。②比较2组治疗前及治疗1、2周后C反应蛋白(CRP)水平变化情况。③比较2组治疗前及治疗2周后患肢经皮氧分压水平变化情况，采用瑞典Perimed公司PeriFlux 5000经皮氧分压监测仪检测。④观察2组治疗期间不良反应发生情况。

1.5 疗效标准 2组均 4周后根据创面愈合情况进行疗效评价[7]。临床治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色恢复正常，溃疡面完全愈合；显效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小70% 以上；有效：局部肿胀及皮肤颜色改善，溃疡面缩小30%以上；无效：达不到有效标准。总有效率=(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100% 。

2 结果

2.1 2组治疗1、2周创面细菌感染转阴率比较 治疗组治疗1周转阴率70%(21/30)，治疗2周转阴率90%(27/30)，对照组分别为60%(18/30)、70%(21/30)，治疗组治疗1、2周创面细菌感染转阴率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗1、2周创面细菌感染转阴率比较 例

2.2 2组治疗前及治疗1、2周CRP水平变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗1、2周CRP水平均降低(P<0.05)，且治疗组治疗1、2周CRP水平均低于对照组治疗同期水平(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗1、2周CRP水平变化比较

2.3 2组治疗前及治疗2周经皮氧分压变化比较 与本组治疗前比较，2组治疗2周经皮氧分压均升高(P<0.05)，且治疗组治疗2周经皮氧分压水平高于对照组治疗同期(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前及治疗2周经皮氧分压变化比较

2.4 2组治疗4周创面愈合疗效比较 治疗组创面愈合总有效率93.3%(28/30)，对照组创面愈合总有效率80.0%(24/30)，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗4周创面愈合疗效比较 例

2.5 2组不良反应情况 2组患者治疗过程中均无过敏、肿胀、感染加重等不良反应发生，并且2组患者均全部完成治疗，无退出观察病例。

3 讨论

糖尿病足伴感染是糖尿病的常见并发症，主要是因糖尿病患者长期血糖控制不良，导致营养较差、免疫力低下所致，临床观察发现患者多同时有外周神经病变、外周血管疾病、骨髓炎、慢性肾病及心脑血管疾病等，使糖尿病足伴感染的治疗成为一个棘手问题[8-9]。研究表明，糖尿病可导致组织中毛细血管基底膜增厚，损害白细胞的移行和组织损伤后的充血反应，从而使糖尿病足对细菌感染的敏感性增加，同时由于局部血液供应不足，导致抗生素穿透减少，局部血药浓度不够，对糖尿病足伴感染的治疗效果欠佳[10]。另外，糖尿病足感染后较易在创面上形成BBF[11-12]，BBF自身分泌的细胞外基质可将细菌群包裹在其内，保护细菌逃避机体的免疫系统和抗生素的杀伤作用[13-15]。虽然局部清创换药能短时间清除坏死组织，减轻创面的细菌负荷，但这种治疗效果往往是短暂的，研究发现48 h后细菌负荷量就几乎可以恢复到初始水平[16]。负压封闭引流技术是利用封闭环境负压吸引促进愈合，主要是通过密闭和负压排出渗液，减少创口的渗液和其他不良液体，联合0.9%氯化钠注射液灌洗可进一步促进伤口清洁，从而促进创面愈合。研究显示，负压封闭引流可以将患者创面恢复时间缩短，有利于加速患者病症的恢复进程，并且已经有学者尝试将中药水煎液冲洗联合封闭式负压引流应用于糖尿病足创面的治疗，并取得了一定疗效[17-18]。

糖尿病足属中医学“脱疽”范畴，认为消渴日久，导致气血瘀滞，郁久化热，或湿热入侵，湿热蕴结，则患肢剧痛，局部肿胀，皮色紫暗，湿热毒盛，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜。故治疗主要以清热利湿、解毒消肿为原则。四妙勇安汤出自《验方新编》，为治疗脱疽名方，方中金银花清热解毒，重用为君药；玄参既清气分之邪热，又解血分之热毒，清热解毒之力尤著，当归活血散瘀，疏通血脉，以濡养四末，合玄参可养血生新，共为臣药；甘草既清热解毒，又调和诸药，为佐使；并在原方基础上湿重者加黄连清热燥湿、泻火解毒，热重者加蒲公英清热解毒、消肿散结。诸药合用，共奏清热利湿、解毒消肿、活血通脉之功，使热毒得解，湿毒得清，瘀滞得除。采用中药灌洗可以直接作用于伤口创面，不仅可以促进药物吸收，还可起到清洁创面的作用，从而促进创面愈合[19]。研究表明，金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠埃希菌等均是糖尿病足常见的感染菌种[20]，而金银花中的绿原酸、环烯醚萜苷等成分，对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等均有明显的抑制作用[21]；玄参的主要活性成分为环烯醚萜苷，具有抗炎、促进免疫作用等[22]；当归的主要成分阿魏酸，具有清除自由基、抗氧化、降低纤维蛋白原浓度及抗血小板聚集等作用[23-24]；甘草的主要成分为黄酮类，具有抗炎、抗氧化的药理活性[25]；蒲公英的主要抗菌成分为前绿原酸和咖啡酸，其抗菌谱广，对革兰阳性菌、革兰阴性菌等多种病原微生物均有不同程度的抑制作用[26]；黄连的主要成分为生物碱类，具有广谱的抗菌活性，对革兰阳性菌(如金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等)、革兰阴性菌(如大肠杆菌、伤寒杆菌等)及真菌均能起到明显的抑制作用，且与一般的抗生素相比，不容易产生耐药性[27]。

本研究结果显示，治疗组治疗1、2周创面细菌感染转阴率均高于对照组(P<0.05)，CRP水平均低于对照组(P<0.05)，考虑与中药方中各种药物的协同抑菌、抗炎作用有关；治疗组治疗1、2周经皮氧分压均高于对照组(P<0.05)，可能与中药灌洗和负压封闭引流协调作用改善创面的微循环有关；治疗组治疗4周创面愈合总有效率高于对照组(P<0.05)，进一步证明了四妙勇安汤加味灌洗联合负压封闭引流可以促使创面愈合。

综上所述，四妙勇安汤加味灌洗联合负压封闭引流治疗湿热毒盛型糖尿病足伴感染疗效确切，具有明显的抑菌、抗炎作用，并可通过改善局部微循环，提高经皮氧分压，从而促进创面愈合，具有一定的临床应用及推广价值。