新发展理念下中医护理观在化疗免疫疗法并发症中的实践模态与应用*

张 玉 刘锁霞

（南京中医药大学附属江苏省中医院普外/放疗科，江苏 南京 210023）

肺癌是目前临床最常见的病死率最高的恶性肿瘤，其对人类的健康造成了极大的危害。现如今治疗手段主要包括：手术、放疗、化疗、免疫疗法，其中，联合疗法已成为现阶段主要的治疗手段[1]。由于各种疗法存在特殊性，在治疗过程中会给患者带来很多并发症，这些并发症往往是患者死亡的重要原因[2]。所以有效的护理干预对于提升患者生活质量以及降低不良反应发生率尤为重要。江苏省中医院于2021 年4 月收治了一名肺腺癌患者，该患者曾于2018 年11 月21 日在江苏省中医院行胸腔闭式引流联合疗法的过程中出现了各种不良反应，经过精心的治疗与护理，症状已有缓解，现将中医护理观分析如下。

1 临床资料的客观镜像

患者，男，51 岁，因“确诊肺腺癌2 年余，头颈部疼痛3 月余”，于2021 年4 月20 日入院。入院时患者精神差、乏力，纳差，恶心欲吐，头颈部胀痛，头晕时作。既往有高血压病史7 年余，患者于2018 年11月21 日行胸腔闭式引流术，普通细胞学检查考虑腺癌。11 月26 日在黏膜麻醉下行气管镜检查+纤支镜黏膜刷检+经纤支镜肺泡灌洗诊疗术，支气管收集液显示查见少量异性细胞及癌细胞。2018 年12 月12 日—2019 年4 月24 日期间行了6 次AP 方案化疗：培美曲塞0.8 dl+顺铂40 mg dl-d3，5 月26 日—10 月28 日单药维持化疗。于2019 年12 月9 日—2020 年1 月8日二线化疗：贝伐珠单抗600 mg dl 联合白蛋白紫杉醇400 mg d2。后复查显示两肺小结节缩小纵隔淋巴结转移，较前缩小，有所改善。于2020 年2 月6 日再次二线化疗，患者于3 月30 日开始剧烈头痛、胀痛为主，经检查疑为肺腺癌转移。后期治疗由于头痛剧烈仍作，于2021 年2 月19 日行放疗，2 月20 日起阿美替尼110 mg 口服靶向治疗，2021 年3 月2 日因头痛剧烈难忍终止放疗，在排除相关禁忌证后，于2021 年3月3 日予贝伐珠单抗600 mg dl 免疫治疗，头痛仍作。后采取了针对降颅内压，改善眩晕与放化疗应激反应、抗肿瘤、控制血压、通便、营养支持等方面的治疗措施，其不良反应有所改善，这其中采用的中医特色疗法起到了至关重要的作用，患者于2021 年4 月24 日病情好转出院。

2 护理观的情境浅释

患者在住院期间反复出现头晕胀痛、恶心欲吐、皮疹等不良反应，分析其原因。患者进行联合治疗造成机体免疫紊乱，表现为各种免疫性炎症、头痛、恶心呕吐、发热、乏力、皮肤瘙痒、皮疹、肝肾功能损害等[2]。在使用化疗药物治疗的各种方案中，恶心呕吐等消化道反应往往是最常见的不良反应，该患者在化疗过程中使用的顺铂恶心呕吐的发生率高达90%～100%[3]。由于患者肺癌出现脑转移导致颅内压增高，患者出现剧烈头痛、胀痛。靶向药物在如今肺癌治疗中起着至关重要的作用，与此同时也带来了不良反应，其中药物相关性皮疹是常见的。目前认为靶向药物相关皮疹发生的机制与其干扰皮肤滤泡及滤泡间表皮细胞的信号传导通路有关，有大量研究结果[4-6]显示，在某种程度上，皮疹的出现反映了肿瘤细胞对表皮生长因子受体抑制剂（Epidermal growth factor receptor，EGFRI）的应答情况，其严重程度与治疗效果呈正相关。

3 中医护理的实践模态与理念应用

中医护理的实境描述：遵医嘱予患者化疗前后30 min托烷司琼100 mL 静脉滴注止吐；鼓励患者少食多餐，低盐低脂低胆固醇饮食，指导患者宜食益气健脾、和胃补中[7]之品如扁豆、牛肉、山药等，可选食糯米山药粥、忌食生冷寒凉之品；遵医嘱予相应的中药热熨敷，该法是将相应的中药封包暖箱加热2～3 min，选取患者双侧中脘、天枢穴将药袋放于所选穴位用力来回推熨，力量适中，初起用力轻，速度稍快，待封包温度降低时加大力量的同时放慢速度。中药热熨是利用药力及热力的作用达到止呕止吐、温经通络的效果。该中药封包选取的是吴茱萸、莱菔子各6 g，吴茱萸的作用主要是温中散寒、止呕、开腠理，莱菔子的作用主要是消食、缓解腹胀。中药热熨每天2 次，每次热敷30 min，治疗15 d 观察效果[8]。操作过程中密切观察患者皮肤并注重患者主诉，如有不适立即停止操作。

中医护理的贴敷层面：遵医嘱予止呕贴贴于患者双侧内关、足三里，选取配穴天枢、中脘，该患者由于长期行化疗引起药邪犯胃，影响了后天之本，导致脾失健运、胃气上逆、引起恶心呕吐。《本草衍义》中记载：“病在内者贴敷要穴，经络气血直达病所，入其腠理最速”。此止呕贴选取的药物为姜半夏、吴茱萸，这几味药都具有固本培元、降逆止呕、调理脾胃的作用。将姜半夏、吴茱萸、生姜汁按1∶1∶1 调制搓成1.5 cm的丸子贴于所选穴位上。内关穴属于手厥阴心包经，其为八脉交会穴，能调节经脉气血运行，按揉此穴具有降胃之逆气、宁心安神的作用；足三里为足阳明胃经之合穴，能燥化脾湿，升降清浊，调理脾胃；中脘穴属人体奇经八脉之任脉，位于前正中线上，脐与剑突连线的中点，该穴是临床常用的止吐要穴，因直接作用于胃腑，有理气和胃、降逆止呕的作用；天枢穴属于足阳明胃经，是手阳明大肠经募穴，为人体气机升降之枢纽，为治疗腑气不通之要穴。此贴敷每日1次，每次4 h，3 d 为1 个疗程。在为此患者贴敷时，所选穴位首先需用中指指腹按压以带动皮下组织做环形运动，按压3～5 min 可达醒穴之效，期间需询问患者的感受。然后贴之前给患者用75%酒精棉签清洁消毒皮肤2 遍，贴敷揭掉后用生理盐水为其清洁皮肤并观察局部情况。

中医护理的针灸层面：遵医嘱予以揿针埋针法，选穴为合谷、内关、足三里。揿针为针灸器具名，皮内针的一种[9]。合谷位于第2 掌骨桡侧中点，内关位于腕掌侧远端横纹上2 寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。合谷属手阳明大肠经，其具有通经活络、通降肠胃的作用。研究[10，11]表明，揿针埋针作为防治呕吐的中医疗法，具有确切的效果，其埋入皮下后可以产生持续稳定的刺激，能够促进经络气血运行。用75%酒精消毒局部皮肤2 次，镊子夹取揿针的环形针柄，合谷、内关穴选用规格为直径0.2 mm、针长1.2 mm 的揿针，足三里采用直径0.2 mm、针长1.5 mm 的揿针，针尖对准穴位、避开血管垂直刺入，每个穴位按压30 s，每1 h 按压1 次，每次按压强度以患者不感到疼痛为宜，揿针于24 h 后更换，同时观察患者皮肤有无出现红肿瘙痒等情况，双侧穴位交替进行[12]。

4 中医护理于病患头痛中的用药经验及探索

该患者由于肝肾阴虚，肝阳上扰头目，出现头目胀痛、眩晕烦躁。首先保持室内安静，空气清新，头痛发作时采取坐位，缓解期听适当的角音。五音疗法取材于自然音乐，在角、徵、宫、商、羽5 种不同音阶的基础上形成各种韵调，而韵调的变化关系以阴阳升降为基本形式[13]，从而使机体达到一种平衡的状态[14]，依据“五脏相音”的理论基础达到防治疾病的作用。《灵枢·邪客》曰：“脾应宫，其声漫而缓；肺应商，其声促以清；肝应角，其声呼以长；心应徵，其声雄以明；肾应羽，其声沉以细，此为五脏正音”。

采用相应的中医疗法，遵医嘱予耳穴埋籽，根据经络的循行部位取穴，由于该患者头痛明显，此部位属于足少阳胆经的循行部位，故选取神门、皮质下、交感，另外由于此患者前额及巅顶疼痛较明显，所以分别加了胃及肝2 个穴位。将王不留行籽胶布贴于相应耳穴，教会并告知患者家属采用对压法每日替其按压3～5 次，每次每穴按压1～2 min。按压力度不可过大，避免揉搓，以免搓破皮肤造成感染。此患者共留籽4 d，在此期间，关注患者耳朵是否出现红肿、破溃、胶布脱落及其他不适症状。

在患者皮疹层面，遵医嘱予患者氢化可的松软膏涂抹及江苏省中医院自制的外用中药皮炎洗剂予患者中药湿热敷，每日2 次，皮炎洗剂成分为大黄、黄芩、黄柏、苦参，该方剂具有疏通气机、清热解毒、调节气血、平衡阴阳、清热润肺等功效[15]。用镊子将敷布放在已加热至38℃的皮炎洗剂中浸泡，后夹出敷布拧至不滴水为宜，抖开，试温后敷于患者皮疹处，期间每隔5 min 用镊子夹取纱布蘸取药液为患者淋药，敷20 min 后擦干，每日2 次，3 d 一个疗程，3 d 后反馈患者皮疹减轻。

结合患者病史，治疗上采取甘露醇脱水降颅压、酒石酸美托洛尔片控制心率、盐酸羟考酮缓释片镇痛、盐酸坦索罗辛缓释胶囊改善尿道括约肌功能，由于该患者D-2 聚体高，血小板低，予依诺肝素抗凝治疗。在排除治疗相关禁忌后于2021 年4 月21 日予信迪利单抗200 mg dl 进行免疫治疗。其中值得注意的是，采用快速静脉滴注250 mL 20%的甘露醇6～8 h 一次，30 min 以内滴完，以达到脱水降颅压的作用，但是因为甘露醇起效快、作用强，属于酸性的高渗溶液，使用过于频繁很容易发生静脉炎，由于该患者甘露醇使用很频繁，所以在平时输液过程中应密切关注患者的皮肤情况，观察患者是否出现了红肿热痛的现象，每次穿刺前有计划地合理选择血管[16]。

5 结语讨论与前瞻建议

通过系统的治疗及悉心的护理，该患者头痛头胀、恶心呕吐、皮疹现象得到明显改善，患者生命体征稳定，舒适度、生活质量得到了明显的提升。患者于2021 年4 月24 日出院。通过后期的回访满意度调查数据显示治疗护理工作及在院期间采用的中医护理技术得到患者及家属的一致认可。

胃肠不耐受、头晕呕吐、药物性皮疹等都是肺癌行化疗放疗免疫疗法常见的不良反应，这些不良反应不仅对患者造成了极大的身体不适，也增加了护理人员临床工作的压力。所以在临床工作中一定要重视患者的主诉，密切观察患者的病情动态变化，采取适当的中医护理措施进行干预。针对此类患者总结出临床护理经验，对该患者出现的不良反应遵医嘱给予各项药物治疗的同时也采取了很多中医特色护理技术且得到了较为良好的反响，如针对恶心呕吐选用中药热熨、止呕贴、揿针埋针；针对头胀痛采用五音疗法、耳穴埋籽；针对皮疹采用中药湿敷，降低并发症对患者造成的不适，同时也提高了中医临床护理的效果。总之，积极妥适地遵循新时代的新发展理念，将中医护理运用于当下的患者诊疗之中，这契合了健康中国的医学生态理念，也将为祖国传统精华的守正创新做出应有的贡献。