国内外医学生临床实践教学问题浅析*

吴春岚 王长德 冯蓓蕾 陆逸莹

（上海中医药大学附属上海市中西医结合医院脑病科，上海 200082）

医学生临床实践教学一直是临床教学的重要环节，如何结合教学对象学情分析，强化临床实践教学，提高医学生的临床实践能力，打造适应新时期医学教育发展的教育教学模式是教学医院需要解决的难点问题[1]。以中医内科学为例，结合本人近几年临床教学活动的观察体悟分享如下。

1 中医内科学的学科重要性及内涵

中医内科学是中医学学科的主干课程，它不仅继承了历代医家的学术思想和临床实践，同时汲取了现代医学的新技术、新成果。它的学术水平在很大程度上反映了中医临床医学的学术水平。因此，在中医学科体系中占有极其重要的位置。

中医内科学是用中医理论阐述内科所属病证的病因病机及其证治规律的一门临床学科。既是一门临床学科，又是学习和研究中医其他临床学科的基础，其疾病范围甚广，可分为外感和内伤两大类。一般来说，外感疾病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要按六经、卫气营血和三焦的病理变化指导辨证论治。内伤疾病包括《金匮要略》及后世内科专著记述的脏腑经络和气血津液疾病等，它们主要是以脏腑、经络、气血津液的病理变化指导辨证论治。外感与内伤，二者既有区别又有联系，内伤疾病容易感受外邪，而外感疾病因邪气稽留或余邪未尽，迁延日久则可进一步造成内伤。

2 临床实践的重要性

临床实践是医学高等教育的重要环节之一，其主要任务是促进医学生将理论知识应用于临床实践，培养分析问题、解决问题的能力。临床实践的目的是实现从医学生到医生的转变，这种转变不仅仅是角色的转变，更是包括思维方式、工作态度、责任、心理素质等多方面的转变。如何从局限在理论知识层面上头头是道的空谈，落实到面对实际病例处理的处变不惊、有礼有节的成长过程，正是一名合格的临床医生的必经历程，并且在此过程中不断培养和磨砺医学生的临床思维能力、动手操作能力、医患沟通能力、医护及医医协调沟通能力，培养“救死扶伤”的职业道德责任感和使命感。因此，临床实践教学质量的好坏将直接关系着医学生今后的工作与发展。如何提高临床实践教学质量，是广大临床教师需要思考的问题。

3 临床实践普遍存在的问题

目前，医学生临床实践中存在的问题主要有以下4 点：（1）患者及家属的抵触情绪，既有某些舆论导向所致的对医生群体的误解与不信任，也有针对年轻医师可能存在的缺乏临床经验的不信任，更枉论实习生、见习生；（2）见习生、实习生自身的不重视，包括某些学生对未来非医学领域的职业规划，以应考、择业为由的注意力/ 精力分散，因知识点掌握欠佳或缺乏自信的怯懦与退缩，角色/ 心态转换障碍所致的主观能动性欠缺等；（3）随着医疗改革出现的各种法律法规对见习生、实习生操作的限制；（4）带教老师高强度临床工作下对见习生、实习生教学的忽视等。上述各种原因均有可能直接或间接地造成医学生参与实践操作机会的减少及随之而来的实践质量/能力的下降[2]。

4 留学生临床实践优 劣势分析

相较于国内医学生而言，留学生群体的优势在于“敢想敢问”，其主要体现在以下3 个方面。

4.1 对中医文化知识的喜爱 相较于国内学生的考学就业压力，留学生们是本着对中国文化的喜爱，对中医文化理论的好奇或认可的心态自发自愿地学习中医的。因此，他们在学习态度的自主性、积极性上要普遍高于国内学生。

4.2 认识思维的广度与活跃度 受生活习惯、思维模式、文化传承的影响，留学生们普遍会提出一些国内学生所谓“不是问题”的问题，在内涵理解上会产生一些歧义，从表面看这是他们的劣势。中医学是以中医药理论与实践经验为主题，研究人类生命活动中健康与疾病转化规律及其预防、诊断、治疗、康复和保健的综合性学科，有着数千年的历史底蕴与传承，是中华民族灿烂文化的重要组成部分，具有浓郁的传统文化特色，是在古代朴素唯物论和辩证思想指导下，经过长期医疗实践活动，逐渐形成并发展起来的具有系统的理论体系、独特的诊疗方法、浓郁的民族特色、显著的临床疗效的医学。国内学生是在民族文化潜移默化地熏陶下成长，对于约定俗成的只知其然而不知其所以然的“常识”往往忽略，不加深究。反观留学生群体，正是因为缺乏中国文化的积淀，凡事都感新奇，凡事都好问个为什么，所以相较于国内部分学生的固步自封，他们的思维更加活跃，更加天马行空，也更加容易激起创新思维的火花，劣势反而转变成了优势。

4.3 知识学习的目的性与导向性 可能受到文化背景和教育模式的影响，国内学生更注重“知识的接收/ 接受”，而忽略了“知识的输出/ 交流/ 提升”过程，学习目的明确，直指优异的卷面成绩，而这仅仅是对理论知识的表浅掌握。相比而言，留学生群体在教学活动中提出的问题更关注实用性，其学习目的更侧重于实践技能的掌握与运用。此外，他们更注重于思想上的交流，更注重某种思维理念启发、碰撞、发散的过程，从而达到深入掌握和灵活运用的水平。

有效的沟通与交流在临床实践活动中至关重要。如在中医内科学习实践中，如何通过有效的询问完成患者病历信息的采集是诊断、治疗疾病前期不可或缺的环节。就国内学生而言，文化背景、生活方式相近，在病历问诊环节仍可能因地域、习惯、语言等差异问题在信息理解与整合上存在歧义，更枉论来自不同文化背景、不同语言的留学生群体。他们的问题既体现在语言输出的表达上，也体现在文化输入的理解上，更体现在输出输入的交互过程和对接受信息的整合过程。使用统一的语言和达成相对一致的理解在沟通交流中无疑起着至关重要的桥梁作用，国内学生可以通过普通话，留学生则通过学习中文或采用英文替代进行交流。如何实现病历信息“输出表达→沟通转化→接收理解→输出表达”全过程的精准性和有效性是病史采集与病史特点归纳的前提与基础，是临床实践教学的核心环节。

5 临床实践教学模式现状

常规实践教学模式：在临床实践前，学生已完成临床见习或实习的病种的理论学习；带教老师则根据教学任务选择临床教学的目标病例，事先与患者做好沟通准备工作，整个实践活动以实际病例为中心展开，以启发式教学为主导模式[3]。

具体实施方案：学生对病历信息的获取→带教老师启发、引导→学生总结归纳病历特点→学生自己探讨得出诊断（西医/中医）、诊断依据/辨病辨证分析、鉴别诊断/类证鉴别，并根据诊断结果提出相应的理、法、方、药等。

病历信息采集实施常用的2 种方法：（1）以学生为主导，模拟临床医生进行问诊和查体，根据所采集病例资料进行初步诊断与分析补充；（2）由带教直接提供病历信息，学生床边同步观察，穿插设置提问环节。以上2 种方法各有优劣，方法（1）更贴合临床实际情况，可以使学生有更好的角色代入感，切身感受临床接诊过程。问诊的过程其实就是诊断、鉴别诊断的初步排查过程。通过问诊的形式，在重重迷雾中寻找有价值的线索或排查干扰项，最终抽丝剥茧得出诊断结论。整个问诊过程是连贯的，它是对问诊者知识储备（广度/深度）、策略筛选（问诊顺序的调理性、问诊内容的目的性和排他性、问诊内容的全面性和完整性等）及灵活运用的综合能力的考察。同时，也是对问诊者医患沟通交流能力的锻炼。即便是高年资的医生也有可能出现病例线索的错判和漏判，导致病例信息采集不够全面完整。方法（2）由带教老师直接提供病史，因其缺少独立地逐步甄别筛选信息的过程，病史获取环节操作难度系数下降，医学生临床思维能力不能得到全面有效的锻炼。

6 临床教师能力培养

临床教学是学校教育的深化和延续，主要是为了促使学生快速适应临床工作，培养其实践能力[4]。既往学生多跟随临床教师查房，并在日常工作中学习医嘱处理和书写病历等基础工作，但缺少思维锻炼和创新能力。相关研究[5]发现，临床教师的带教胜任力尤为重要，是教学质量的前提基础和保障，甚至对医学生今后的执业行为起着深远的影响。临床教师的胜任能力主要体现在以下5 个方面。

6.1 专业能力与教学方法相适应 将专业知识拆分化，使临床教师实现专业概念、构成要素、实践运用等多方面教学，在教学中进行病例分析[5-7]、情景模拟和现场演示[8，9]等多种教学手段灵活运用，教师通过指导学生以体格检查、问诊和辅助检查等多种途径了解患者病情，进行思维整合和逻辑推理，训练学生应急反应能力、现场判断决策与问题处理能力，将理论与实践有机结合。

6.2 授课能力 如何将好的教学构想通过包括多媒体设备运用、教学课件设计制作、移动互联网交互[10-12]、虚拟技术运用[13]等能力和手段将课程内容加以呈现，同时通过幽默法、暗示法、委婉法及模糊法等多种语言表达技巧，使授课内容与形式融合视、听感知的生动性和多样性为一体，激发学生自发学习、思考的能动性，是对教师授课能力的一种考验。

6.3 沟通协调能力 良好的沟通协调能力首先体现在临床教师的教学过程中能以幽默风趣的语言和多样化的沟通技巧为学生传授知识、解疑答惑，进而建立良好的师生关系；其次体现在临床教师在日常工作中如何运用有效的沟通技巧进行医患交流，在短时间内获取有效的患者信息，同时达到安抚患者情绪的效果，使得患者感受到被尊重、被关爱，在潜移默化中通过言传身教灌输学生现代医学活动中必不可少的“人文关怀”理念。此外，临床工作积极有效地开展也离不开护士及其他辅助部门的配合与协助，良好的医护关系处理能力和多部门协作能力也是沟通能力的一种体现[14，15]。

6.4 思政能力培养 随着我国建设发展的逐渐推进，高校学生的思想政治教学变得必不可少，针对医学生其主要体现在临床教师专业态度与教学目的2 个层面[16]。前者，即对教学工作的责任感和使命感的自我培养；后者，即培养医学生严谨认真的治学态度，对医学工作、对生命的敬畏，真正意义上的对“大医精诚”“大医德泽”的体悟。

6.5 知识储备与输出能力 针对中医教学内容的特殊性质，需要带教老师具备更丰富的知识储备，包括对中华文化内涵的积累与发挥，准确的理解与精准的语言表达的把握，唯如此才能在教与学的过程中做到更确切而有效的知识传授及更精准的表达，减少理解上的歧义。比如在具有中医特色的舌诊、脉诊教学实践活动中，以舌诊为例，理论教学都知道舌诊主要包含察舌质和舌苔2 个部分的内容。望舌质部分，需要观察舌质的神、色、形、苔和舌下络脉的改变。望舌苔又分为察苔质和苔色的不同。不论是前期中医基础理论还是中医诊断学的课程学习，见习生、实习生对上述知识点理论层面基本都可以掌握。舌诊信息是通过眼睛观察所得，其信息采集相对客观，可操作性强，但在中医内科实践病历采集时仍然会存在观察结论的差异，依赖应指感觉所得的脉诊信息采集差异则更大。中医诊断讲究四诊合参，四诊采集如何做到相对的同质化既离不开对文化背景理论知识的认识理解，也离不开语言描述的精准输出。针对留学生群体，还需要进一步对对方文化背景、语言表达等做深入了解，从而有针对性地设计教学活动，涉及包括教学对象、教学内容、教学目的、教学用语表达等方面。