浅谈中医规培生急诊轮训的主旨*

纪晓栋 刘诗怡 朱 敏

（广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东 广州 510405）

广州中医药大学第一附属医院是国家级中医住院医师规范化培训基地，每年招收中医规范化培训住院医师（简称规培生）100 多名，在规培生培养计划中，前2 年的全院临床科室轮转培训阶段，必需包含急诊科2～3 个月的学习时长，可见急诊科轮训在规培过程中的重要地位。急诊临床涉及多学科、内容繁杂、实践性强，在有限的轮训时间内无法做到对所有知识点面面俱到地学习，因此，针对规培生的急诊临床教学，应更注重急救意识、急诊临床思维、急救技能、结合中医证候简便快捷识别危重病等内容的传授[1]。

考虑到急诊的学科特点，如没有单一固定的病种，缺乏可控的临床病例；急危重症患者经短暂处置后就转入其他科室，没有系统、全程的救治过程和经验；非完全封闭的急诊抢救室是规培生参与轮训的重要场所，但患者病情危重复杂，家属情绪紧张焦急，在此环境中进行临床示范教学或讲解，易引起患者和家属误解及不满，以上特性均会影响临床教学顺利开展[2-4]。针对这些现状，我们急诊科除了让规培生参加急诊临床工作外，还定期开展以情境模拟教学法为主的临床急救操作课，并借助线上聊天平台进行急诊案例讨论，力求让每一位参与急诊轮训的规培生学有所得。

1 先开枪后瞄准的急救意识的培养

一般临床科室的诊疗特点是“先瞄准后开枪”，一定要明确诊断后，才给出专业治疗方案。然而，急诊科的疾病具有发病急、病情重、发展快、诊断不明确，疾病可能涉及任何系统或多个系统等特点，短时间内可能致残或致死，缺乏足够时间让急诊医生明确所有诊断后再制定治疗方案[5]，因此，急诊科医生应时刻秉持“先开枪后瞄准”（先救命后治病）的急救理念，这是急诊降阶梯思维模式重要内涵之一[6]，此一理念跟中医的“急则治其标，缓则治其本”的治则是完全契合的，通过结合中医标本缓急理论，较易让规培生掌握急诊科抓主要矛盾、优先处理危重情况的治则。先“开枪”的目标是“保命”“留人治病”。面对危重患者，如其生命体征不稳定，即马上采取一切可能的抢救措施，争取最短时间内迅速改善患者病情，稳住生命体征，比如创伤的迅速止血、休克的迅速纠正等，待生命体征平稳后再进一步明确诊断和完善针对性的治疗[7，8]。

降阶梯思维中“先救命”的关键是维持生命体征，即“保循环”“保呼吸”。我们在临床教学中侧重于培养规培生通过症状体征快速判断患者呼吸和循环功能。循环、呼吸系统最危重情形就是心搏停止和/或呼吸停止，识别的关键是“突发意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止”三大表现，发现患者意识丧失，第一反应应该是直接触摸颈动脉搏动和看胸廓是否起伏来判断有无心脏骤停[9，10]，充分了说明症状体征在尽早判断危重症所起的作用；反之，如第一时间选择给患者上心电监护或测血压，进行心脏听诊甚至描记心电图，则白白浪费了宝贵的抢救时间。

广州中医药大学第一附属医院急诊科开设每周1～2 次临床急救操作课，采用标准化病人或模拟人进行情境模拟教学，设定常见危重病的情境，通过重复演练加深印象让规培生对整个急救流程做到烂熟于心，今后遇到类似急救情境能直接条件反射做出正确的反应。另外，虽然规培生先前都经过急诊常用急救技能如心肺复苏术、除颤仪使用的培训，但急救医学毕竟是实操性很强的学科，不可能仅仅靠1～2 次培训就能熟练掌握，关键还要多操练，如用实际患者进行急救技能教学，显得急救不严肃，也影响急救的效果，利用模拟人进行情境教学是较好的选择，同时通过设计不同情景模拟急救案例，有利于锻炼学生处理急诊开始正确的思维[11]，因此临床急救操作课同时可以达到让规培生勤学苦练急救技能的目的。

2 以症状体征为中心 结合中医证候 优先识别危重病

对于急诊科患者而言，“时间就是生命”，危重病的及早判断往往不能过度依赖辅助检查，有时等检查结果易错过抢救的最佳时机。为了做到“又快又准”地对患者进行抢救，症状体征就是急诊诊疗最简便快捷有效的临床依据。中医也有“危候”的说法，对各种危重病证的判断方法非常丰富，且具有快速简单易行的优点，例如望诊中的“望神”“望态”，闻诊中的“闻声”，观察患者出汗情况，按诊肢体厥冷的发展程度等[12]。急诊临床教学就应该以症状体征为中心，结合中医理论中各种对危重病情判断的证候，让规培生逐步掌握危重病的判断方法，在今后的非急诊的临床诊疗过程中同样可以通过症状体征及中医证候快速准确地判断病情。

抓住危重病关键的症状体征，还需深刻理解其临床意义。譬如对循环衰竭的判断可以依靠重要脏器的灌注不足表现的症状体征，包括四大症状两大体征（简称“4+2 判断法”），四大症状是精神状态、肤色、肤温、尿量；两大体征：心率、血压。其中意识改变提示脑灌注不足；肤色肤温的变化与微循环的灌注不足相关；尿少是说明肾灌注下降；血压下降及心率增快两大体征直接提示循环障碍，这些跟中医用“望闻问切”得出的厥脱证“危候”是一致的，其辨病要点包括但欲寐或昏蒙、面色苍白或青紫、四肢厥冷、汗出不止、尿少、脉微欲绝等。

为让规培生能做到及时判别循环衰竭，需熟练掌握并灵活运用“4+2 判断法”，我们采用了情境模拟法，通过分配角色，由规培生扮演患者，带教老师扮演医师，模拟接诊患者在收集四诊资料时的情景，演示在接诊患者时如何通过望闻问切简易快速判断循环功能，如在问诊中从患者的神情言语可判断其意识及精神状态是否正常；在望诊、按诊时辨别患者肤色肤温情况；切脉时结合西医摸脉，获取患者的心率和大概的血压水平[桡动脉能触及收缩压至少大于80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）]，从而大体判断患者循环系统是否正常运转，通过角色扮演加深印象，相信能达到启发规培生在看病过程中做到以判别危重病为优先的目的。

3 借助线上聊天工具 让规培生积累更多的急诊临床经验

规培生参加临床的时间不长，“会读书不会看病”，且很多疾病的实际临床表现与课本描述的情形有差异，因此，更多的急诊临床经验的积累是必不可少的。我们安排规培生参加急诊门诊、抢救室及120 院前急救工作的跟值班，规培生从对危重患者抢救工作中得到临床经验的累积，进一步熟练掌握及灵活应用各种抢救技能，通过亲身参与急诊抢救工作，感受团队急救的气氛，更好地将团队协作精神融入今后的临床工作中[13]。

为让规培生积累更多的急诊救治经验，可以借助线上聊天工具来进行急诊案例分享和讨论，引导规培生思考，激发规培生的学习兴趣，使用以实践为导向、以病案为中心的案例讨论教学模式。通过建立规培生QQ 群、微信群等线上交流平台，在平台上提前发布典型急诊案例，设置问题让规培生预习和查找资料，引导其自主学习和形成发现问题、解决问题的习惯，有利于临床急救思维技能的衔接和拓展。在规定时间段由带教老师线上主持案例讨论，让规培生踊跃发言并进行交流、讨论，最后由带教老师点拨思路、解答疑难，总结该急诊案例诊疗难点、疑点及需掌握的关键环节。

4 客观评价中医治疗危重病的作用

中医院急诊科临床以中医、西医结合运用为主，“两手都要抓，两手都要硬”，应客观评价中医治疗危重病的作用，正确地在急危重症抢救中应用中医药。在抢救生命体征不稳定患者时，中医不占主导地位，想靠一两剂中药就“起死回生”成功率不高，特别是器官功能衰竭时，首选西医各项支持技术度过危险期，比如呼吸衰竭时呼吸机辅助通气；肾衰竭时床旁血滤治疗；心肺功能衰竭时体外膜肺氧合治疗等，心跳呼吸停止时必然以胸外按压及人工通气抢救为主，不做心肺复苏而另寻针刺或灸法是不可取的[14]。中医的精髓是辨证论治，我们应教导规培生，运用中医药抢救危重病患，开具中药汤剂和使用中药应急针剂也应遵循辨证论治的原则，了解中药针剂的成分，辨明患者证型，对证用药[12，15]。

5 结语

急诊科是规培生的必轮科室，对于大部分今后从事其他临床专业的规培生而言，培训的主旨应该是“先开枪后瞄准”的急救意识的培养和基本抢救技能的熟悉；在接诊任何一位患者时，做到以症状体征为中心，结合中医诊断学，通过望闻问切四诊，更早地准确判别危重症患者，从众多普通患者当中发现可能隐藏的危重患者，并进行及时有效的处置。早期对患者病情进行准确判断并跟患方沟通病情可能会减少医患矛盾的发生率。