现代中医老年病群体化防治方案

刘建辉

（涿州市中医医院老年病科，河北 涿州 072750）

随着人类寿命的延长，老年病患病率越来越高，同时，医养结合及延迟退休政策的逐步实施，国民对老年医学的需求提升，人口老龄化使老年医学成为当今世界重要的医学课题。社会环境、饮食习惯变迁，疾病谱发生了明显变化，随着社会经济的发展，生活饮食改善，国民生活方式发生了深刻变化，营养过剩、环境污染加剧了心脑血管病及肺部疾病的发生，对老年人来讲危害更甚，老年人生理上气血脏腑功能减退，代谢产物不能及时排出，全身脏腑气血衰退加剧，恶性循环。老年病非单一疾病，涉及的病种多，具有复杂性，笔者试图从“虚滞”核心病机入手，结合老年病临床特点，在历代医家认识的基础上，以发展的眼光探讨现代的老年病问题，传承精华，守正创新，主张从治疗“因虚致滞，由滞致虚”角度延缓衰老和防治老年病，“正虚邪滞，邪滞正虚”，当“补虚化滞，通补兼施”，由此确立了“调气和血，通络健脾”的老年病共性治则，初步建立现代中医老年病群体化防治方案。

1 现代中医老年病临床特点

多数老年人患有慢性非传染性疾病，流行病学调查研究发现，老年人慢病患病率为76%～89%，明显高于中青年（23.7%），多因素致病是老年病的病因学特点[1]。包括以下5 个临床特点。

1.1 多病共存 缠绵难愈 由于老年期的生理特点是脏腑功能活动衰退，机体自我修复、自我调整能力下降，老年人脏腑虚损，一处有病，同时累及其他脏腑也受损伤，受损脏腑，同时发病，或者一病未愈，又起他病。中风患者发病前多有高血压病、糖尿病等，现代医学证实，老年人不仅在全身，而且在同一个脏器内可同时发生几种病变。据统计，60～69 岁老年人平均同时患有7.5 种病，年龄越大，患病数越多[2]，所以临床多病相兼，症状表现复杂。老年疾病的病程多缠绵，如冠心病、中风后遗症，病程长，可伴随终身，多需终身用药。

1.2 多脏发病 并发症多 《养老奉亲书》云：“年老之人，痿瘁为常”。随着年龄增长，脏器功能逐渐衰退、痿瘁，多病共存，常常伴有多脏器功能衰竭或是多系统功能障碍。慢性疾患引起各脏器功能不全或衰竭，易引起营养不良、电解质紊乱、酸碱失调，易发生后遗症和并发症等。急性感染及创伤等容易导致多器官功能发生衰竭；很多老年人罹患多种疾病，即使没有脏器的衰竭也会发生多系统功能的障碍。治疗效果往往不明显，且病死率较高。

1.3 症不典型 病情隐匿 精神神经或邻近器官症状是很多老年病的首发症状，如经常有老年人心脏病发作时首发症状可表现为晕厥和胃痛。同时临床上常见老年人在体检做常规心电图时有心肌缺血表现，查胸部CT 冠状动脉钙化，冠状动脉造影显示冠状动脉已重度狭窄甚至部分冠状动脉闭塞，而患者无症状甚至仅有乏力等轻微不适。“阴损及阳”“阳损及阴”，均可出现脏腑衰退，《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。因身体状况不佳，阳已失却平衡，平素偶因外邪侵袭，或遇七情不遂，或因饮食劳倦，则病亦可发生，影响辨证论治的有效性，不利于疾病治疗。

1.4 反应迟钝 变化多端 疾病发现不及时，而某个突发原因导致病情急转直下。《顾松园医镜》云：“年力俱衰，真阴内乏，不能滋养营血，渐至衰羸”。老年人身体日渐衰弱，反应迟钝，故患病后常缺乏典型的症状和体征，表现较为隐匿。如外感发热是老年人的常见病之一，因老年与青壮年体质不同，对外感病邪的反应亦不同，临床常无典型的高热、寒战之正邪交争表现，往往不发热或发热不高，仅有乏力、心悸、食欲差、精神不振等症状，或直接犯肺，表现为咳嗽、咳痰，甚至在严重肺部感染时，还不出现高热，容易发生误诊、漏诊。老年人机体形态改变和功能衰退，对疼痛的敏感性和反应性降低，重要脏器病变容易被忽略，部分急性心梗老年患者可仅有一些不适感，如头晕、胸闷，易发生心阳暴脱、猝死。因此，对老年人必须详细询问病史，仔细进行查体和做必要的理化检查，以便早期诊断和中西医药治疗。

1.5 情志失调 脏腑易损 《素问·阴阳应象大论》云：“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”。七情所伤，均可导致脏腑亏损而引起多种老年性疾病。年龄愈大，受损脏腑就愈多，受损程度愈重。大量国内外研究表明，老年疾病70%～80%与心理精神因素有关[2]，受情志因素影响大，老年多存在焦虑、忧郁、孤独感、急躁、多疑等情绪，会使疾病加重，过度的情志活动，可使情绪失控而导致气血脏腑功能失调，引起人体内阴阳紊乱，从而百病丛生、早衰短寿。随着脏腑功能减退，老年人体质下降、精神心理调节能力降低、社会适应能力减退，面对过激的情志变化，任何一种不佳的因素都可导致老年人发生疾病。

2 古代医家对老年病的认识

唐代孙思邈所著养性、辟谷、退居、补益等篇中提出治疗老年病应以食疗为先，用药应平稳轻清，以补为主。宋代陈直撰养生著作《养老奉亲书》，主要论述老年保健、四时摄养措施、疾病预防理论及治疗方法。针对老年病，提倡先食疗，再药疗。饮食宜温热熟饮。药饵宜用扶持之法。书中认为脾胃病乃最常见的老年病，全书理法基本完备，堪称世界现存最早之老年保健医学专著，对后世影响深远。金元四大家——刘完素、张从正、李杲和朱震亨，推动了老年病学的发展。刘完素认为精气亏损是人衰老的主要原因，“体者精之元也，精不欲竭”“精之处无得而夺也”。抗老健体重在养精气，他认为老年人多阴虚阳亢，主张寒凉泻火，亦重视调理脾胃。张子和治疗老年病不单纯补，强调慎用补药，反对唯人参、黄芪“为补”的狭隘观点，用攻法治病防病，认为祛邪能扶正，邪去则正气自安，提出“养生当用食补，治病当用药攻”。李杲提出老年人患病的根本原因为内伤脾胃，“饮食不节”是酿成内伤的重要原因，要调摄情志以保护脾胃，防病治病以顾护脾胃。调养脾胃之气，维护后天之本，李杲以顾护脾胃而益寿延年的精辟理论为养生独树一帜，另辟一途，为后世医家肯定。朱震亨认为老年病形成与阴虚胃热、脾虚生痰有关，强调保养阴气，在倡导“相火论”的基础上提出“阳常有余，阴常不足”的学说，故老年养生大法在于滋阴培土，防止相火的亢极。

3 现代医家对老年病的认识

董建华教授认为老年患者年老正气虚，导致气、痰、瘀、湿等病邪阻滞，治疗老年病多通补兼施，董老治疗老年病即使用补益法，也多通补并用，或先通后补，或通补兼施，且用药多为清补、疏补之品，而不纯补、壅补、腻补[3]。张铁忠教授提出“老年多郁”的观点，老年人抑郁症患病率高，常六郁并存，自拟“加味越鞠丸”来治疗老年郁病，效果确切[4]。韩景献教授[5]认为三焦整体气化失常是老年病的关键病机，并确立了益气调血、扶本固元针法。李敬林教授认为老年患者多虚多瘀，多有气机失常的致病特点，治疗老年病以调气祛痰为根本大法。老年人素体虚弱，易气乱而致气机升降失常，痰因正气不足而内生，加之外邪侵犯，虚实夹杂；善用温胆汤以调气祛痰，在辨证施治的基础上加减治疗多种常见老年病，获得了良好的效果[6]。王庆其教授认为“瘀”是老年人重要的体质特点和病机演变规律，也是贯穿老年病始终的重要病理因素，既是老年人衰老的表现，也是导致衰老的重要因素，在临床中提出“老人多瘀”的思想，认为老年病的治疗重在调畅气血[7]。

4 现代中医老年病核心病机为因虚致滞 由滞致虚

核心病机是疾病发生、发展、转归固有的演变规律，是辨病论治的基础，是整体观的体现。现代中医学临床已发展到全面病证结合诊疗的新模式，认识疾病的核心病机，有助于提高疗效，改善患者预后，降低不良事件的发生。结合老年病的临床特点，纵观历代部分代表性医家对老年病的认识可以发现，老年病多为复合病机，多因素致病，多虚瘀痰郁，多脏易损，多症不典型，基本治则由“以补为主”向“通补兼施”转变。临床辨治需把握能反映病变脏腑整体关系及其发展转归的核心病机，加强治疗的预见性，重视整体共性和治未病，并在此基础上细化辨证。传统观念认为老年病的根本病理特点是以虚为本，现代人生活方式和社会环境已发生改变，老年病的病因病机随之动态调整，现代老年病的共同病因可概括为虚、痰、瘀、郁；基本矛盾为虚与滞：机体气血、经络、脏腑功能等正气亏虚与痰、瘀、郁为主之邪气留滞，正虚邪滞，邪滞正虚而发病，正虚与邪滞互为因果，因虚致滞（正虚邪滞），由滞致虚（邪滞正虚）是现代中医老年病的核心病机。

4.1 因虚致滞（正虚邪滞）老年人气血逐渐衰退是生理变化，气虚无力运血化津，《景岳全书》言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”，气虚则气机郁阻，气不运血，则血停为瘀，瘀血阻滞气机，病情恶化。气虚则气机郁阻，输布津液功能受损，导致津凝液聚生痰。而痰阻气机，加重气滞，这就是“气结则生痰，痰盛则气愈结”（《仁斋直指方》），出现气虚血瘀，气虚痰凝。老年脏腑虚弱，易生郁滞，情志因素是抑郁症的主要致病原因，《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏气病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉”，说明了机体的“脏气弱”是郁证发病的内在因素[8]。

4.2 由滞致虚（邪滞正虚）《丹溪心法·六郁》言：“一有怫郁，诸病生焉”，指出了郁证可致脏腑气血受损。当今社会节奏加快，“快”成了大家默认的办事境界，压力大导致情志不遂，老年人存在焦虑、忧郁、孤独感、急躁、多疑等情绪，肝气郁结，肝郁脾虚，肝郁血虚，郁证伤气耗血所致脏腑失养，由郁致虚。现代人温饱问题解决，肥甘厚味过剩，缺乏运动，以车代步，脾胃运化食物不能及时完成，形成污浊之痰，附于脉络血管，日久成瘀；环境污染、烟草中的有害物质等可直接通过肺部吸入人体，伤及肺、脾、肾，影响其对津液的生成、输布和排泄，日久化痰，痰阻血难行，痰留体内，久必化瘀。同时，因虚致滞导致的病理产物，均使脏腑经络气血虚亏加剧，痰瘀为患，无处不到，可聚于经络，可积于脏腑，亦可造成诸多病证，多脏发病，并可使脉络运行受阻，心脉气血瘀滞不畅。《杂病源流犀烛》言：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰瘀郁气留滞体内，气血运行不畅，脏腑失养，诸邪化热，伤阴耗气，由滞致虚。现代科学研究[9]证明，人类自然寿命至少可以到100～140 岁，均比现在实际平均寿命长很多。

虚实夹杂证实质为“虚滞”核心病机的外在反映，虚滞病机为虚实夹杂证的内在本质，老年疾病因果转化过程中，可“因虚致滞”而出现虚中夹实证，又可“由滞致虚”导致脏腑经络气血不足，功能衰退表现实中有虚象，从而导致老年人虚滞夹杂的病理变化。瞿延晖等[10]认为在五脏虚衰的整体过程中，气滞、血瘀、痰浊、积滞等实，并非个别产生和存在，而是均会发生，并在多虚实因素综合致衰老的中医学衰老机制认识基础上，提出补虚化实治法。王加豪等[11]认为老年病以慢病为主，痰瘀虚为慢病之根，治应扶正固本，化痰去浊，逐瘀通络。

5 现代中医老年病共性治则为调气和血 通络健脾

老年病多以气血辨证为纲，辅以脏腑经络等辨证，从“虚滞”核心病机入手，在历代医家认识的基础上，结合老年病的临床特点，以发展的眼光探讨现代的老年病群体化治疗方案，传承精华，守正创新，执简驭繁，从治疗“因虚致滞，由滞致虚”角度延缓衰老和防治老年病，“正虚邪滞，邪滞正虚”，虚滞夹杂，或虚中夹滞，或滞中有虚，当“补虚化滞，通补兼施”，由此确立了“调气和血，通络健脾”的现代中医老年病共性治则。高金亮教授认为，和法为诸法之冠，调和为治愈之本[12]。毕伟博等[13]论述“和则无病”的健康观与“失和则病”的疾病观及“以和为上”的治疗观。

5.1 调气 老年人素体虚弱，易气乱而致气机升降失常[6]，治气以调，既补虚气又祛邪气，治疗老年病以调气为要。《素问·举痛论》曰：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。气机调畅则五脏六腑气化功能正常；反之，气机失调则五脏六腑气化功能失常。“气为血之帅”，气能生血、行血、摄血，气机失调会导致“痰瘀”等病理产物在体内的瘀积，而痰湿、瘀血等病理产物是导致疾病发生和复杂多变的病理基础，《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。气行则水行，气行则血行，气行则可以解郁导滞。补不足之气，散郁结之气，收散脱之气，降上逆之气，升下陷之气。总之，调“气”可以使痰湿、瘀血及郁滞在“气”的作用下化解。

5.2 和血 老年患者多虚多瘀[6]，治血以和，既养虚血又活瘀血，“血为气之母”，《灵枢·营卫生会》说：“营行脉中”，即指营气存在于血脉之中。气之所以能行血，因血能载气，若气不附藏于血中则气将涣散不收而无所归。气附存于血中，血以载气并不断为气的功能活动提供水谷精微，使其不断得到营养补充，故血盛则气旺，血虚则气衰，血脱气亦脱，即血病气亦病，重视精血的固密和流动，气血固藏流动，只有精气流畅才能营养脏腑、经络，发挥抗病能力，所以，在补益药中加入理气药与活血药，补品性多黏腻，往往会壅滞气血，反遭其害，要做到补血不可壅滞脉道。滋补不滞腻，活血不破血，化瘀不伤正，气血中和百病消[14]。

5.3 通络 久病入络，老年病多为慢病[1]，络以通为用，通络法早在《黄帝内经》之中就有提及，久病从瘀从络治疗，现代医学认为年龄是心脑血管疾病发生、发展的主要危险因素，血管老化在其中发挥了重要的作用。血管老化又称作血管退行性变化，指的是血管随着年龄的增长，在其他因素的共同作用下发生的功能、结构老化、退化的生理病理过程，《血管衰老临床评估与干预中国专家共识（2018）》[15]指出，随着老年医学研究的发展，人与血管共老得到了越来越多的研究结果证实。血管是多种器官组成的重要成分，血管衰老是引起人体各器官系统衰老的重要病理、生理基础，是老年人多种慢病共同的发病机制[15]。叶天士在《临证指南医案》一书中多次指出：“百日久恙，血络必伤”“经几年宿病，病必在络”；叶天士曾云：“然益下必佐宣通脉络，乃正治之法”。

5.4 健脾 老年病治脾是长期中医临床实践的经验总结，脾胃为后天之本，气血生化之源，“内伤脾胃，百病由生”。脾为生痰之源，祛痰先健脾，老年人肾气已亏，更需要以后天之脾胃来补养先天之肾，岳美中教授将老年病治疗首重脾胃问题提到新的理论高度，治疗老年病重视以后天养先天[16]。

6 结语

老年病的临床特点决定了治疗用药的复杂性及兼容性，是主证与副证、显证与隐证、既病与未病的综合诊疗，明确核心病机及共性治则，初步建立现代中医老年病群体化防治方案，有助于实现辨病与辨证、共性与个性论治的统一。老年病多虚滞夹杂，滋补不滞腻，理气不耗气，活血不破血，化滞不伤正，以调和通补施之。笔者从“虚滞”核心病机入手，在老年常见病临床实践中，善遵循调气和血、通络健脾的共性治则辨证用药，正虚邪滞，病久诸邪可化生热毒，正虚邪滞毒结而急性发作，自拟四藤调血饮（鸡血藤、忍冬藤、海风藤、钩藤、白芍、党参、山萸肉、女贞子、红景天、当归、川芎、延胡索、茯苓、白术、竹茹、陈皮、石菖蒲、郁金、枳壳、佛手、荷梗、赤芍、牛膝、鬼箭羽、黄芩等），在把握疾病核心病机的基础上细化辨证，加减化裁治疗多种老年病如高血压病、糖尿病周围神经血管病变、缺血性脑血管病、冠心病、老年痴呆症、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病及老年期抑郁与睡眠障碍等。期望通过本文能对老年病临床实践有所裨益；为有慢病基础的老年人实施医养结合服务、进行群体化之上的个体化老年病中医药防治提供思路。