查安生基于络病理论运用益气解毒化瘀法治疗溃疡性结肠炎*

杨家美，查安生，杨月，马茹意

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230022

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis，UC）是一种青壮年期常见的炎症性肠病，病变局限于结直肠黏膜与黏膜下层。该病病因尚不明确，迁延难愈，易反复发作，主要临床表现为腹痛腹泻和黏液脓血便[1]。并且慢性UC患者可能通过炎症、增生等过程发展成结直肠癌[2]。目前西医治疗多以氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、生物制剂和免疫抑制剂为主，但不良反应率较高，且价格昂贵[3]。而近年来中医药在UC的治疗中得到广泛应用，疗效显著，副作用少。中医学认为UC属于“痢疾”范畴，病理性质总属本虚标实，脾肾亏虚为本，脾失健运，水湿内生，痰湿凝聚，气血运行不畅，久病成瘀，肠络瘀阻，毒损肠络。UC病机演变规律与络病理论相符合，因此本文基于络病理论探讨益气解毒化瘀法治疗溃疡性结肠炎。

查安生教授系安徽省名中医，安徽省江淮名医，国家中医临床优秀人才，从事脾胃病科临床、教学、科研工作数年，对UC的治疗积累了丰富的经验，临证尤善运用络病理论以益气解毒化瘀法治疗UC。笔者有幸跟诊，收获颇多，现将其思想及用药经验介绍如下。

基于络病理论探讨UC病属肠络

1 络病理论的溯源与发展

络病理论是随着经络学说的创建和发展而逐步成熟的。《内经》中首次论述了络病，初步记载了络脉瘀阻、络脉损伤等病理变化。《素问·举痛论》云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”《内经》中“络病治血”和“以见通之”的治法为后世运用活血化瘀法治疗络病奠定了基础。东汉张仲景在《金匮要略》中阐发了“经络受邪入脏腑”的传变规律和“络病证治”的用药经验，并善于运用虫类通络药物。至清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的内伤疑难杂病病机概念，强调“初为气结在经，久则血伤入络”，病机总归于气滞、血瘀、痰凝。他提出“络以辛为泄”的观点，实者可采用辛温通络、虫蚁通络、辛香通络等，虚者可采用辛甘通补与滋润通补，常用于治疗中风、痹症等疾病。现代医家吴以岭建立了中医络病学说研究的理论框架，即时间-空间-功能三维空间网络系统，对络脉系统进行了全面论述，认为络脉可以通过发挥“行血气而营阴阳”的生理功能维持人体的稳态平衡，推动了当代络病学说的发展[4]。

2 络脉生理病理

《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”广义的络脉是指经脉横旁别出的分支部分，逐层细分，呈网状分布于全身脏腑与肌肤腠理之间。络脉细密繁多，是气血汇聚之处，主要发挥加强十二经脉表里两经联系，维持人体内环境平衡，渗灌气血濡养机体，沟通内外的功能。《医学衷中参西录》曰：“因气血虚者，其经络多郁滞”，指出络脉中气血亏虚，正虚无力抗邪，则气、血、津、痰易互结成瘀，故查安生教授认为络病是一种本虚标实的病理状态。叶天士所言“久病入络”“久痛入络”，又因络脉亏虚，邪气侵袭络脉、七情内伤阻络、津液凝滞、痰湿瘀血滞络、浊毒损膜伤络，最终形成气滞血瘀痰凝、络脉痹阻不通的病理状态[5]。故络病缠绵难愈，易滞易瘀，遂络病治疗多以通补法为基本治则。

3 UC病属“肠络”论

查安生教授根据UC的临床表现、解剖特点和发病过程等将UC归属于络病范畴。手阳明大肠经是多气多血之经，肠络是大肠经的分支，具有沟通内外，渗灌气血的作用。《灵枢·百病始生》中记载“肠胃之络伤则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而成积矣”，指出肠络病变的病理过程。查安生教授认为UC病程长、反复发作、缠绵难愈的疾病特点与络病由浅入深、由气入血、久病多痰多瘀的发病规律相符合。从解剖角度来讲，肠黏膜下分布丰富的微小动静脉网络，微血管的血液循环和组织液、淋巴液的流动构成了微循环，这与络脉具有横旁别出、迂曲细小、网状分布、通内达外的特点相似。同时微循环承载着循环血液、交换营养物质、排出有毒物质的功能，这与络脉濡养机体、渗灌气血精微物质的功能相似[6]。从发病过程来说，络病理论认为任何形式和部位的出血，都是络脉损伤所致。浊毒、瘀血内蕴肠腑，肠膜受损，久病入络，肠络中伤，在UC的发生发展中起到关键作用。现代研究表明[7]UC的炎症状态可以刺激局部释放血小板活化物，提高炎症因子的表达水平，使血液呈高凝状态，肠黏膜微循环受阻，局部组织缺血缺氧，导致炎症的级联瀑布反应，形成恶性循环，使UC成慢性反复发作性疾病，这一点与络病的发病过程相一致。

基于络病理论探讨UC的病因病机

1 脾胃虚弱为UC发病之根本

《景岳全书·泄泻》中记载：“泄泻之本，无不由于脾胃”，查安生教授认为，UC初期脾胃受损，气机升降失调，脏腑阴阳失和，符合络病初期“络虚气滞”的疾病特点。可导致脾胃受损的因素繁多，或由于感受寒、热、湿等邪气，邪气胶着，损伤脾胃，则脾胃气机升降失调；或由于长期饮食不慎，损伤脾胃；或由于情志不遂，木旺乘土，横逆犯脾，脾胃受损；或由于先天禀赋不足，后天失于充养，劳倦久病内伤损伤脾胃。正如《内经》中所言“正气存内，邪不可干”，脾胃虚弱则运化无权，清浊不分，寒湿或湿热之邪阻滞肠道气机，传导失常，气滞血瘀，损膜伤络发为本病。谢晶日[8]指出脾胃虚弱为UC发病之根本，临床治疗常以参苓白术散、痛泻要方加减。张雪[9]指出UC脏腑亏虚以脾胃虚弱为主，且贯穿整个病程。由此可见，脾胃虚弱为UC发病之根本。

2 肠络瘀阻为UC发病之关键

结合络病理论“初病在经，久病入络”的特点，查安生教授认为UC缠绵难愈，肠络瘀阻是发病的关键。正如清代柳宝诒《温热逢源》中指出：“平时有瘀血在络，或因病而有蓄血，温热之邪与之纠结，热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固。”脾胃虚弱，失于健运，水谷精微不能运化，津液代谢异常，中焦气机阻滞，加之寒湿、湿热等邪气侵袭机体，内蕴肠腑，肠道气血相搏，日久化瘀，则肠络瘀阻。谢晶日[10]认为久病必瘀，强调治疗UC时要重视血分病变并创立了活血通络法，主张止血药与活血药同用，达到止血不留瘀的目的。任建平[11]通过运用少腹逐瘀汤联合康复新液灌肠治疗UC的临床研究，发现治疗组的活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）明显延长，纤维蛋白原（FIB）水平明显降低，表明运用活血化瘀法能够改善患者的高凝血状态。另有研究表明[12]，UC患者的凝血因子水平与疾病的严重程度呈正相关。由此可见，肠络瘀阻为UC发病的关键。

3 毒损肠络为UC转归之重要因素

在脾胃虚弱、肠络瘀阻的基础上，各种致病因素和病理产物内蕴肠腑，相干为害，化为浊毒之邪，损伤肠络，黏膜屏障受损，促进免疫炎症反应，形成微循环障碍。查安生教授指出毒损肠络中的“毒”既是致病因素，又是病理产物，如外感六淫邪气，不得宣发，内伏机体，蕴而化毒；或人体气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，湿、寒、热、瘀等病理因素酿邪成毒。UC的病变过程为脾胃虚弱-病邪损伤肠络-肠络瘀阻-毒损肠络。毒邪内蕴肠腑，破坏免疫细胞和肠上皮细胞，从而引起炎症、变性、凋亡、坏死甚至癌变等病理变化[13]。肠道黏膜屏障受损，免疫功能失调，炎症因子高水平表达，血液呈高凝状态，微循环受阻可以进一步加重细胞、组织和器官的病变。古人云“邪之所凑，其气必虚”，正虚毒损，邪气滞留不去，则疾病迁延难愈；张从正主张“病由邪生”、“邪去则正安”，若毒邪得以被战胜，则疾病好转，得以康复。王新月[14]认为氧自由基、炎症因子、内毒素等是“内生之毒”，微血管炎、肠黏膜屏障受损诱发的机体异常免疫炎症反应在“毒损肠络”过程中发挥重要作用。张宏[15]认为，UC的病因可归结于“虚”“湿”“毒”，并通过自拟扶正通络解毒汤治疗慢性UC具有很好的临床疗效。由此可以认为在UC的治疗中，通过解毒化瘀通络可阻滞疾病的发生发展甚至癌变。因此毒损肠络为UC转归之重要因素。

基于络病理论指导下UC的治疗

1 络病的治疗

络病治疗总以“络以通为用”为原则。查安生教授指出络脉病变不论出现络虚气滞、络脉瘀阻、热毒滞络、络脉绌急等病机变化，其病理本质为“不通”，络脉畅通、气血运行正常才能使络脉系统正常运行。络病可由外感邪气、气机阻滞、痰湿阻滞、瘀血阻络、久病久痛入络等因素而诱发，审因论治，及时去除病因是治疗关键，达到通畅络脉的目的。络病的治疗可采用益气、理气、化瘀、利湿、解毒等方法去除病因，同时采用直接通络法如藤药通络、辛味通络、虫药通络、络虚通补等使临床疗效更显著。

2 益气解毒化瘀法的重要性

《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生”，《慎斋遗书》中记载：“治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”，强调脾胃对疾病的发生发展起到重要作用，而UC是慢性反复发作性疾病，久病必有脾胃虚弱，故在治疗中应当重视益气健脾。唐容川在《血证论》中指出“失血何根，瘀血即其根也”，《证治汇补》曰：“恶血不行，凝滞于内，侵入肠间，而成痢疾”，邪气蕴结于肠腑，损膜伤络，导致瘀血内生。有研究表明[12]，肠道炎症导致的血液高凝状态、微循环障碍和微血栓形成是UC发病的关键。而络脉病变具有“易入难出”“易滞易瘀”的特点，故UC容易反复发作。患者肠道黏膜糜烂、溃疡、充血水肿等病理变化，甚至假息肉及炎性肉芽肿的形成皆是“久病入络”之征。因此，活血化瘀通络法在治疗UC中具有重要作用。《金匮要略》中记载“毒，邪气蕴结不解之谓。”毒邪是邪气日久蕴结而成的一种病理产物，若机体不能鼓邪外出，疾病后期毒邪也会成为一种致病因素，严重影响疾病预后。杨倩教授[16]认为浊毒之邪具有胶滞难解，易入血入络、败坏脏腑的特点，导致疾病缠绵难愈、深重难治，其基本治疗方法为“化浊解毒”。查安生教授[17]指出络脉病变的本质是脾胃虚弱，湿热瘀毒互结，络脉痹阻，化毒为害则导致络病缠绵难愈，反复发作，这同时也是治疗UC的难点和关键所在。因此解毒化瘀法在治疗UC中尤为关键。查师指出通过培补先天之本能够防止疾病的发生发展，或促进疾病的恢复；活血化瘀能够阻止疾病的加重，毒为邪之渐，化瘀法能防止酿邪成毒，降低癌变发生机率，总体改善疾病预后。

3 益气解毒化瘀法的应用

在UC治疗过程中，查安生教授总以“通络”为总则，“益气健脾、活血化瘀、清热解毒”为基本治疗原则，可根据病情佐以利湿、疏肝、养阴等方法。临床药物应用上，健脾常用药物有党参、白术、薏苡仁等。党参味甘、性平，具有益气健脾，养血生津之功效，《本草从新》云：“补中，益气，和脾胃，除烦渴。中气微虛，用以调补，甚为平安。”现代药理学研究表明，党参多糖可以增强胃肠道功能，使肠绒毛平均面积增大[18]。白术味甘苦，性温，具有益气健脾、燥湿利水、止汗、安胎之功效，《本草汇言》：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也。”研究发现白术可以降低机体炎症因子（IL-1β、IL-6、TNF-a）的含量[19]，而且可以通过降低人血小板在固定纤维蛋白原上的扩散发挥抗血栓作用[20]。薏苡仁味甘、淡，凉，《名医别录》中记载“除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿，令人能食”，有利湿健脾、排脓、解毒散结之功，具有调节肠道菌群和抗炎镇痛的药理作用。若脾虚湿盛，可辅以藿香、佩兰、豆蔻、砂仁等药物。若肝郁脾虚，可加用柴胡、郁金、香附、白芍等药物。若胃阴亏虚，可加用石斛、天冬、麦冬等养阴药。临床常用活血化瘀药物有赤芍、丹参、桃仁、红花等。仲景在治“瘀”时注重调节气、血、水之间的关系，临证可辅以清热解毒、益气活血、利湿健脾药物，辨证论治，疗效显著[21]。黄芩、黄柏、地锦草、马齿苋等是治疗UC时常用的清热解毒药，黄芩、黄柏燥湿清热，凉血解毒而止痢，地锦草配伍马齿苋，具有清热解毒之功。《本草便读》中记载：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”，络病难治，临床上治疗络病常配伍藤类药物，如鸡血藤、伸筋草、络石藤、大血藤等。藤类药物形如络脉，纵横交错，无所不至，多具有通络之功。针对UC虚、瘀、毒三方面，查安生教授临证常运用益气养血通络、活血化瘀通络、清热解毒通络的方法。

病案举隅

杨某，男，28岁，2022年1月10日初诊。主诉：反复黏液脓血便1年余。现大便不成形，夹有黏液脓血，日行5～6次，伴腹部疼痛，呈刺痛，痛处固定，纳一般，神疲乏力，舌红苔薄黄腻，脉细涩。曾多次就诊于外院，行肠镜检查提示溃疡性结肠炎，病理提示：固有膜弥漫性浆细胞、淋巴细胞浸润，隐窝结构紊乱。西医诊断：溃疡性结肠炎；中医诊断：痢疾，脾虚湿热、瘀血阻络证。久病入络，络脉瘀阻，瘀久成毒，治以益气健脾、活血化瘀、清热解毒。处方如下：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，薏苡仁15g，炒谷芽15g，马齿苋10g，地锦草10g，黄柏10g，赤芍10g，三七3g，木香5g，大血藤10g，14剂。日1剂，水煎服，分早晚饭后1小时温服。

2022年01月24 日二诊。患者诉大便次数较前减少，日行2～3次，黏液脓血便明显改善，无明显腹痛，纳尚可，乏力疲倦好转。效不更方，原方加白芨10g，14剂。

2022年02月07 日三诊。患者诉大便质软成形，日行1～2次，无黏液脓血，纳可，病情稳定，余无不适。上方去黄柏后继服14剂后复诊，诸症缓解，随诊3月，疗效显著。

按：患者因“反复黏液脓血便1年余”就诊，诊断为“痢疾”。患者久病，脾胃虚弱，气血生化乏源，机体失于充养，故见乏力倦怠，饮食纳呆；病久则入络，气血运行不畅，夹瘀夹滞，酿邪成毒，损膜伤络，故见泻下黏液脓血便，舌红苔薄黄腻，脉细涩。治以益气健脾、活血化瘀、清热解毒。二诊患者黏液脓血便好转，原方加白芨以收敛止血，消肿生肌，促进肠黏膜修复、抑制机体炎症反应。三诊患者上述症状好转，病情稳定，恐苦寒燥泄，伐生发之气，故去黄柏守方继服，疗效明显。

小 结

气、血是络病理论的物质基础，通过络脉敷布渗灌于全身组织器官，发挥弥散气血、津血互换、营养代谢等生理功能。各种致病因素导致络脉损伤会引发脏腑组织的各种继发性病变。查安生教授认为络病理论在治疗UC中具有独特的优势，UC发病离不开脾胃虚弱-病邪损伤肠络-肠络瘀阻-毒损肠络的病理过程，临证总以通络为总则，益气解毒化瘀为基本治则。益气健脾则能防治疾病的发生发展或促进疾病向愈；活血化瘀能防止酿邪成毒，减少癌变或其他继发性病变的产生，改善预后；清热解毒使邪有去路，防毒邪损膜伤络，进一步加重病情。查安生教授将络病理论与临床实际相结合，为今后治疗UC的预防和治疗提供了新思路。