孤独症评估工具的应用比较及研究进展

刘静怡 宋博海 何木叶 刘电芝

一、引言

《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）将孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorders，ASD）定义为一种在婴幼儿时期发作，以“社会交往损伤”与“行为和兴趣异常”两大核心症状为特征的广泛性发育障碍［1］。由于没有特异性生物学指标能够明确诊断孤独症，临床医生对孤独症的评估和诊断除了参考DSM-5外，还需要借助一种甚至多种评估工具，才能准确全面地作出判断。目前，量表是运用最为普遍的孤独症评估工具。国内外的相关量表种类繁多且各具特色，能为孤独症筛查、诊断、针对性教育提供重要依据。同时，随着科技的发展，人机交互技术等被应用于孤独症评估，有望突破量表工具的局限性，为孤独症评估提供更加客观、精确的测量和分析结果。本研究对孤独症评估的主要工具和发展进行介绍，围绕现有量表的用途梳理、揭示各量表的特点和差异，方便相关人员选择适宜量表，并介绍了人机交互技术、重复刻板行为评估工具等的最新研究进展，以期为孤独症的相关研究和教育实践提供借鉴。

二、孤独症评估量表的类型及应用比较

从评估方式来看，孤独症评估量表包括父母或主要养育者填写的量表、专业人员对父母或主要养育者访谈获取信息的访谈量表、专业人员直接观察儿童获取信息的观察者量表，以及结合多种方式的综合评估量表。根据施测目的与用途，孤独症评估量表可分为筛查、辅助诊断和教育评估3类。

（一）孤独症筛查量表

孤独症筛查量表能快速地对儿童情况进行有效判断，在大范围筛查中迅速找出疑似孤独症儿童。早期筛查对孤独症儿童的预后极为重要。2岁以内儿童的问题并不明显，凭借其强大的神经可塑性，早期治疗可以有效改善其认知、语言及适应问题。孤独症筛查主要由父母或主要养育者填写量表，如《社会反应量表》（Social Responsiveness Scale，SRS，2005）、《孤独症儿童社会技能评定量表》（Autism Social Skills Scale，ASSS，2017）及《孤独症儿童行为量表》（Autism Behavior Checklist，ABC，1978）。孤独症筛查量表能够快速有效、简单易行地评估儿童的状况。父母对孩子有深入的了解，筛查时不易遗漏信息，但父母可能回避或者遮掩孩子的问题，导致量表填写出现偏差。将父母或主要养育者填写量表与观察者量表结合，如《幼儿孤独症筛查量表》（Checklist for Autism in Toddlers，CHAT，1992），能更全面准确地进行早期筛查。

SRS能对4—18岁个体的社交问题行为进行评估，跟踪过去6个月的病情进展，可用于孤独症筛查。该量表施测时间约20分钟，共65个项目，主要考察社交问题行为的3个方面，包括社会意识、信息处理过程及反应互动能力。该量表信效度良好，不仅在全世界广泛应用，还被支持成为中国孤独症筛查的家长报告标准［2］。该量表综合考察儿童社交行为问题，并非仅针对孤独症儿童群体。

ASSS针对孤独症儿童的社交技能进行评估，为4—16岁孤独症儿童筛查提供支持。该量表施测时间约15分钟，共50个项目，依据孤独症儿童社会缺陷理论进行建构，包括社会性趋向、认知、沟通、参与及自我调控5个因子，所包含的社会技能维度较全面，涵盖了社会反应过程和结果。该量表信效度良好，内部一致性系数和重测信度均达到0.9以上，能较全面反映孤独症儿童的社交问题。

ABC能对18个月龄以上孤独症儿童行为进行综合评估。该量表施测时间约20分钟，共57个项目，包括感觉、语言、躯体运动、交往、生活自理5个因子，能提醒家长关注某些被忽视的症状，并帮助医生全面了解儿童整体发育状况和心理特征。该量表内部一致性系数为0.78—0.95，信效度良好，在各级医院和专业机构中被广泛使用。但该量表对4岁以下孤独症儿童的早期诊断筛查存在不确定性。

CHAT能对18个月龄及以上幼儿进行孤独症早期筛查。量表施测仅需5—10分钟，共14道题目，第一部分9道题目由家长填写，第二部分5道题目由医生对幼儿进行现场观察后填写。量表评估了幼儿的假装游戏、联合注意、社会兴趣、社会游戏以及元陈述性指向，这些关键心理指标缺损的幼儿后续有可能被诊断为孤独症［3］。研究者还进一步开发了适用于中国的CHAT-23。该量表特异性很高（0.912），但由于筛查用时短，儿童在不熟悉的环境中的表现可能和正常情况下存在差异，导致敏感性不高（0.853）。而后发展出的《改良的幼儿孤独症检查表-有修订的后续随访》（M-CHAT-R/F）结合了问卷法和访谈法，是目前最具潜力的孤独症筛查工具之一。

除此之外，可用于孤独症早期筛查的量表还包括《克氏行为量表》（Clancy Autism Behavior Scale，CABS，1969）、《孤独症筛查量表》（Autism Screening Questionnaire，ASQ，1999）、《婴幼儿孤独症特质筛查问卷》（Baby and Infant Screen for Children with a Utism Traits，BISCUT，2009）等。

（二）孤独症辅助诊断量表

临床诊断中需借助综合性、标准化的孤独症评估工具，了解孤独症儿童症状特点和病情严重程度。不同于筛查量表的简易快捷，辅助诊断量表用时更长，对各类症状评定更加详细全面。既有针对孤独症所有症状的综合评定量表，如《孤独症诊断访谈量表修订版》（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R，1989）、《孤独症诊断观察量表》（Autism Diagnostic Observation Schedule，ADOS，1999）和《儿童孤独症评定量表》（Childhood Autism Rating Scale，CARS，1980）等；也有对某一孤独症症状进行针对性评估，为孤独症诊断提供辅助信息的量表，如《早期社会交流量表》（Early Social Communication Scale，ESCS，2003）、《非语言准确性诊断分析量表第二版》（Diagnostic Analysis of Nonverbal Accuracy 2，DANVA2，1994）等。

ADI-R能对2岁以上孤独症儿童进行辅助诊断。该量表是访谈量表，施测时间约2小时，共56个项目，包括社会交互作用，质的缺陷，语言及交流方面的异常，刻板、局限、重复的兴趣与行为4个方面。该量表能够对孤独症症状进行综合全面的评估，并能了解孤独症儿童的一些特殊天赋。该量表要求专业人员为家长解读量表，在评定过程中要求家长根据每个题项向医生提供儿童的具体行为细节，最大程度消除因家长对症状不熟悉及主观感受带来的误判。另外，该量表采用多名专家同时进行评估的方式，能够有效消除诊断人员专业素质差异带来的评估差异。该量表效度较好，信度较高。但该量表刻板行为相关部分达不到满意的鉴别诊断效度，使用时此部分项目应修改或删除。

ADOS适用于从2岁儿童到成人的孤独症核心症状整体评估。该量表为观察者量表，专业人员与孤独症患者直接互动，观察评分，施测需30—60分钟，观察重点包括沟通、社会互动、刻板行为、局限兴趣等领域［4］。该量表有较好的敏感性（0.90—0.97）和特异性（0.87—0.94），与ADI-R结合可以作出更全面完整的诊断。该量表近年来已被广泛用于孤独症相关的科学研究中，并协助进行临床诊断，是孤独症诊断的金标准之一。但该量表在我国目前处于汉化阶段，且专业人员较难取得施测资质和授权，价格相对高昂，故尚未在国内广泛使用。

CARS能对2岁以上孤独症儿童进行辅助诊断。该量表为观察者量表，为了能在结构化场景中观察儿童行为，采用单面玻璃分隔儿童和观察者。施测时间在20分钟内，共15个项目，包括情感反应、视觉反应、听觉反应、近处感觉反应、焦虑反应、智力功能、模仿、躯体应用能力、与非生命物体的关系、语言交流、非语言交流、活动水平、人际关系、对环境变化的适应和总的印象等。根据评分可将被评估者初步判断为无孤独症、有孤独症、轻到中度孤独症、重度孤独症。该量表有较好的信效度，目前在国内被广泛用于孤独症辅助临床诊断以及研究工作。但由于观察时间有限，不易收集完整数据，该量表较ADOS的敏感性及特异性要差一些。

ESCS评估孤独症儿童8到30个月之间的早期沟通行为，辅助孤独症儿童的早期诊断。该量表为观察者量表，施测需25—35分钟，要求儿童在实验室环境中与测试者完成游戏互动，内容包括孤独症儿童非语言共同注意力行为、行为要求和社会互动行为等沟通行为。共同注意是早期社会交流发展可靠和有效的衡量标准。该量表通过对共同注意这一特定症状进行评估，为孤独症儿童早期诊断提供借鉴。该量表具有良好的信效度，但由于游戏时间短，可能会有一些眼神交流、自发行为指向和接触不能被捕捉，从而影响评估结果。

DANVA2能对3岁以上个体非语言沟通能力进行评估，也可用于辅助孤独症儿童的早期诊断。该量表为观察者量表，共包括4个分量表，分别为成人面部表情和副语言、儿童面部表情和副语言，分别测量个体识别面部情绪和声音表达的能力，因此不受性别、种族、文化背景、智力水平和心理调节能力影响。非语言沟通能力缺陷也是孤独症儿童的核心缺陷之一，在一定程度上可以预测他们今后语言能力的发展。该量表对儿童非语言沟通能力评估具有良好的信效度，内部一致性系数为0.69—0.81，可以作为孤独症早期诊断的辅助指标。

除此之外，可用于孤独症辅助诊断的量表还包括《孤独症和异常儿童行为评定工具》（Behavior Rating Instrument for Autistic and Atypical Children，BRIAAC，1991）、《Gilliam孤 独 症 评 定 量 表》（Gilliam Autism Rating Scale，GARS，1995）、《广泛发育障碍评定量表》（Pervasive Developmental Disorders Rating Scale，PDDRS，2002）等。

（三）孤独症教育评估量表

教育评估重点针对孤独症儿童发展不均衡的状况，客观、全面、动态评估儿童的强项、弱项及天赋，帮助定制特殊化、针对性的教育计划。目前教育评估量表主要有《交往和交流障碍诊断访谈量表》（Diagnostic Interview for Social and Communication Disorders，DISCO，1990）以及一直发展的《心理教育量表》（Psycho-Educational Profile，PEP，1979）。针对个体差异进行系统的教育评估对后续干预意义重大。

DISCO能对儿童交往和交流的发展与需求情况进行评估，为制订教育干预计划和开展临床工作提供有力帮助。该量表采用访谈方式，访谈时长为2—4小时，包括300多个项目，根据儿童成长时间线，纵向调查所有临床表现，涵盖从最常见症状到少见症状的评定，涉及婴儿期情况、医疗史和鉴定信息、家庭状况、发展性技能、情感、重复刻板行为、适应不良行为等，评估立体而完整。该量表信效度良好，内部一致性系数为0.91。

PEP-3由PEP发展而来，能对2—7岁半的孤独症儿童的发展及病理行为进行评估，是标准的教育诊断量表。该量表兼顾专业人员观察与主要养育者报告这两类信息来源，施测时间为45分钟至1.5小时，包括13个子测验。观察者量表部分通过对孤独症儿童游戏的观察，评估7大功能领域（95项）的发展水平，包括知觉、精细动作和粗大动作、手眼协调、认知表现、口语认知及模仿等；对5个领域（44项）的病理行为或精神变态的严重程度进行识别，包括情感、感觉模式和语言、人际关系及合作行为、游戏及材料的喜好等。该量表在计分方面保留初版PEP的弹性评分，并增加了量化评分（2、1、0），统计更加精确；在沟通和体能方面对不同月龄的儿童分别计分，能更准确评估其发展状况；根据特有的“中间反应”和发展水平，识别孤独症儿童发展的强项和弱项；根据儿童目前的发展水平和“中间反应”项目，指出其偏离正常发展的特征与程度，为个别化教育方案的制订提供科学依据。该量表信效度较高，内部一致性系数在0.90以上［5］。PEP量表进行了多次修订，《心理教育量表（修订版）》（PEPR，1990）增加了适合2岁半儿童的测试项目，国内修订后的C-PEP也得到广泛应用。

《青少年和成人心理教育量表》（Adolescent and Adult Psycho-Educational Profile，AAPEP，1989）作为PEP延伸，对青少年和成人的生活技能水平进行评估。该量表由观察、家庭和学校工作3份量表组成，共144个项目，主要评估6项功能领域的能力，包括独立生活、休闲技能、功能性沟通、人际互动行为、职业技能、职业行为等。该量表信效度良好，评分者一致性系数为0.86。

三、孤独症新型评估工具

（一）基于人机交互技术的评估

随着信息技术的发展，人机交互（Human-Computer Interaction，HCI）等现代化技术在特殊教育领域得到创新应用。人机交互技术主要研究人和计算机之间的信息交互，孤独症儿童可通过专门设计的人机交互游戏，实现对其相关能力的评估。相较于传统的量表评估，人机交互技术强调自然交互，将评估和游戏深度融合，符合儿童认知特点，能减少儿童与人交流的恐慌感，在评估中更好地吸引其注意，且能对儿童的互动行为进行自动测量和记录，可重复性强，数据客观准确。

目前，已有研究验证了人机交互技术作为孤独症评估工具的可行性和有效性。国外研究者利用小型人形机器人，通过互动程序捕捉儿童和机器人的互动视频，并创建算法来评估儿童的孤独症症状，辅助临床医生诊断。例如，Anzalone等使用深度摄像头结合计算机视觉技术分析儿童与社交机器人的互动，对儿童行为（包括头部姿态、眼睛注视幅度及方向）进行分析，以此对其共同注意进行评估，辅助孤独症诊断［6］。

人机交互技术能够长期记录儿童与计算机的互动情况，对儿童的发展情况进行整体评估，但也存在一些不足：尚无规范的评估标准；评估功能项较少；游戏种类不够丰富，难以满足孤独症儿童的个性化需求；等等。目前人机交互技术对孤独症的评估只能作为一种辅助参考，并不能取代专业人员的评估。如果能解决包括处理视频、标记适当的行为、最小化假阳性和假阴性等技术挑战，人机交互技术将为孤独症评估带来革新性的发展。

（二）重复刻板行为的评估工具

重复刻板行为频率可用于评估孤独症儿童症状的严重程度。在采用量表评估时，由于无法对孤独症儿童行为进行跟踪，可能会漏掉其重复刻板行为。随着科技发展，重复刻板行为的鉴别和测量领域增添了很多新技术，如加速度测量（accelerometry）、眼动追踪（eyetracking）等。

1.利用加速度测量工具监测重复刻板行为

加速度测量需要在儿童的左右手腕和胸部佩戴测量仪器，通过模式识别，监测和识别重复刻板动作（如拍手等），重复刻板行为的测出正确率在90%左右［7］。加速度测量工具能在日常生活中对重复刻板行为进行长期跟踪测量，但仅针对身体刻板动作。

2.利用眼动追踪工具测量异常视觉偏好

眼动追踪工具能够使用注视偏好范式，评估孤独症患者的特殊视觉偏好，特别是对重复运动物体的偏好。Pierce等发现，比起社会刺激，孤独症儿童更喜欢看重复运动的几何图形，并且注视时间占据总注视时间的69%以上，这种偏好对孤独症的预测有效性达到100%［8］。另外，Jones等对2个月大的婴儿进行追踪研究，发现对重复运动刺激的视觉偏好能用于对孤独症患儿进行早期筛查［9］。

使用新型评估工具测量重复刻板行为，虽然结果更加客观、精确，测量和分析方法更加省时、灵活，但在方法上仍存在一些问题：孤独症儿童在测量时需要佩戴多个仪器，会造成感觉过度敏感儿童的不适和拒绝；仪器佩戴位置等也会影响测试结果的准确性等。如果能够解决这些问题，相信重复刻板行为测量工具会得到更广泛的应用。

我国采用的孤独症评估工具主要来自国外。对于孤独症，我国迫切需要更适合中国社会文化背景的诊断评估方法，应在借鉴国外研究成果的同时，加强本土化研究探索，兼顾筛查、诊断和教育评估的应用，构建更完善全面的孤独症诊断评估体系。