新阶段因新冠感染诱发的皮肤损害及对策

2023-03-22杜娟林岚梅徐金华张文宏

中国皮肤性病学杂志 2023年2期

杜娟，林岚梅，徐金华，张文宏

新型冠状病毒感染自发现以来至今已有3年。随着国家《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》的发布，新冠感染由乙类传染病甲级管理变为“乙类乙管”。随着政策的逐步调整，新冠感染患者的逐步增多，加强防护的重要性不言而喻。但随之而来的是新冠感染导致的原发和继发皮肤病，及新冠防治措施所带来的皮肤损害也在日益增加。新冠病毒的防护以戴口罩、勤洗手、及时消毒为主，这些防护措施都对皮肤造成了不同程度的负担[1]。为避免再次暴露，轻症新冠感染患者多选择居家自治，从而引发的药疹也不在少数。在此特殊时期，如何应对新冠感染及防治相关的皮肤问题成为重中之重。本文阐述了新冠感染后新发皮肤病、原有皮肤病的加重及在自我防治中导致的其他皮肤损害，并提出解决方案。

1 新冠感染后新发皮肤病

临床医生和学者在最初多关注新冠感染所导致的呼吸系统症状，随着病情的进展和研究的不断深入，越来越多的证据提示新冠感染是一种系统性疾病。同样，该疾病也可累及皮肤。新冠感染的皮肤表现可能与新型冠状病毒同皮肤血管、内分泌腺上皮细胞和毛囊基底层中存在的血管紧张素转换酶-2(angiotensin converting enzyme 2, ACE2)受体结合有关[2-3]。

现有研究[4]显示，新冠感染后患者可出现以下皮肤表现：麻疹样(22%)，冻疮样(18%)，荨麻疹样(16%)，斑疹样(13%)，水疱样(11%)，丘疹鳞屑样(9.9%)及网状青斑样(6.4%)皮损等。Daneshgaran等[5]对508例伴皮肤表现的新冠感染患者的研究发现，手足为皮肤损害的最好发部位，其次为躯干和四肢均出现皮疹的混合模式，仅躯干、仅四肢或仅头面部报道较少。有学者将新冠感染的主要皮肤病学模式分为两大类，病毒疹(斑丘疹/麻疹样、荨麻疹和水疱样皮疹等)和血管源性病变(冻疮样皮疹、青斑样损害及皮肤小血管炎等)[6]。

1.1病毒疹病毒疹即机体对病毒核酸产生免疫反应所导致的炎症性皮肤病，可表现为斑丘疹/麻疹样、荨麻疹样及水疱样皮疹等[6]。病毒疹可能是新冠病毒感染的首发症状[2]。

斑丘疹/麻疹样皮损多表现为躯干四肢的红斑、丘疹，呈局限或弥漫性、对称性分布，大小不一，压之褪色。皮疹可在感染初期或发热之后出现，多为自限性，大多数情况下无需特殊处理。有明显瘙痒者可口服抗组胺药，外用炉甘石洗剂。

荨麻疹样皮疹可在新冠感染症状出现之前、同时或之后发生，表现为皮肤和黏膜表面大小不等的水肿性红斑或风团，可自行消退，消退后不留任何痕迹，反复发作。轻者口服抗组胺药治疗有效。若出现胸闷、严重憋喘、剧烈腹痛等症状需及时就医，并给予糖皮质激素等药物治疗以防喉头水肿、呼吸困难等危重情况的发生。

水疱样皮疹常出现在其他新冠感染症状之前，多表现为小的单一形态的水疱，常累及躯干，局限或弥漫分布，也可累及四肢，形成大疱、血疱，有时需与水痘、带状疱疹等疾病相鉴别。皮疹多为自限性，无需特殊处理，必要时对症治疗。

1.2血管源性病变血管源性病变即因血管病变或微血栓形成所致皮疹，可表现为冻疮样皮疹、青斑样损害及皮肤小血管炎等[6]。

冻疮样皮损是新冠感染最特异的皮肤表现，且可为无症状感染者的唯一临床表现，常出现在病程较晚的阶段。时值冬日，冻疮样皮损常与冻疮相混淆，因此需仔细询问患者有无低温暴露史、冻疮病史。冻疮样皮损多发生在儿童或青壮年，且预后较好，通常表现为紫红色、红色斑块伴或不伴水肿。此类皮损亦可自行消退，但需注意保护皮损部位。

网状青斑较少见，其发生与皮肤毛细血管缺血有关，多出现在新冠感染的重症患者中，随着患者多系统缺氧状况的改善可有缓解，以皮肤为主要表现时需及时请皮肤科会诊处理[2]。

皮肤小血管炎常出现在疾病后期，表现为可触及的紫癜或瘀斑，可伴疼痛，需与药物性或过敏性血管炎相鉴别，轻者局部应用糖皮质激素治疗，重者需全身应用糖皮质激素治疗。

1.3其他此外，部分患者在新冠感染后可出现皮肤干燥、脱屑及瘙痒刺痛等表现，机制不清。可配合保湿类外用药膏，若瘙痒明显可口服抗组胺药以控制病情。平日应适当控制洗澡水温度并增加外用保湿剂的使用频率加以预防。

2 原有皮肤疾病的加重

除去因新冠引起感染所引起的新发皮肤病，对于原有皮肤疾病的患者来说，新冠感染及其防护措施所带来的皮损加重值得进一步关注。新冠病毒会对人体的免疫系统产生广泛的影响，病毒的快速复制、干扰素信号的拮抗以及中性粒细胞和单核巨噬细胞的激活导致免疫应答失调，产生细胞因子[3]。细胞因子过度释放引发的细胞因子风暴可能导致免疫相关皮肤病的加重，如特应性皮炎、银屑病及天疱疮等。相关防护措施所形成的皮肤局部潮湿、闷热环境也可导致特应性体质人群及玫瑰痤疮、脂溢性皮炎患者皮损的进一步加重[7]。

2.1特应性皮炎尽管特应性体质可能是新冠感染的保护因素[8]，但新冠感染仍可导致特应性皮炎加重。已有研究[9]证明，特应性皮炎患者皮肤中新冠病毒的作用靶点ACE2表达增加。新冠感染导致的轻症特应性皮炎加重，可适当联合外用糖皮质激素药膏或口服抗组胺药治疗；对于正在应用糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤等免疫抑制剂的患者，建议尽量停药或更换为度普利尤单抗，并加强外用治疗以控制病情[10]。对于正在应用生物制剂的中重度特应性皮炎患者，目前尚无足够证据表明生物制剂可影响机体对病毒感染的防御机制。多数专家认为新冠感染期间可继续应用生物制剂，但也有学者建议在确诊新冠感染后暂停生物制剂治疗2周直至痊愈或病毒检测阴性[11]。

2.2银屑病银屑病皮损中ACE2的表达增强也促进了病毒嗜皮肤性炎症环境的形成[12]。新冠感染及生物制剂停用导致的银屑病皮损加重屡见不鲜，部分患者可出现脓疱样皮损[13]。目前认为应用生物制剂治疗银屑病的新冠感染患者可在康复2周后继续应用生物制剂[14]，且应用拮抗IL-17的生物制剂可降低银屑病患者皮损中ACE2的表达[15]。但新冠感染所伴随的疲劳及关节疼痛可在疾病急性期后持续存在，使得银屑病及银屑病性关节炎的诊治复杂化，其治疗应根据具体情况决定[13]。

2.3天疱疮天疱疮是一种由抗桥粒黏附蛋白的自身抗体介导的大疱性皮肤病，其发病或再激活与新冠感染之间的联系尚未有定论，可能建立在病毒感染与自身免疫失调的致病性联系上[16]。全身应用糖皮质激素和免疫抑制剂如硫唑嘌呤是天疱疮的常规治疗方案[17]。新冠感染后免疫抑制剂的延迟应用或中断可能导致天疱疮的不良预后[16]。在患者新冠感染病情稳定的情况下，不建议停用免疫抑制剂，避免药物中断导致天疱疮病情活动的加剧，进一步增加病毒感染和死亡风险[18]。医生必须密切监测患者病情的变化，并仔细调整治疗方案[16]。此外，利妥昔单抗与新冠感染风险的关联尚不确定。医生应考虑个体病例的风险收益比，在新冠感染流行期间谨慎应用利妥昔单抗[16]。

2.4汗疱疹汗疱疹，又名出汗不良性湿疹，与个人特应性体质相关，表现为掌跖部位大量小水疱，水疱位于表皮深层，略高于皮肤表面，可伴瘙痒、刺痛或烧灼感[19]。患有汗疱疹的患者可在穿戴手套等防护用品前适当使用爽身粉，穿戴防护用品时间不宜过长，在皮损部位可外用中效糖皮质激素药膏。若皮损较严重可在应用外用药物后适当封包。

2.5玫瑰痤疮及脂溢性皮炎面部长时间佩戴口罩可导致玫瑰痤疮、脂溢性皮炎加重。玫瑰痤疮、脂溢性皮炎好发于中青年女性面部，往往遇热诱发[20]，皮肤局部潮湿闷热可引起疾病加重。建议这类人群在防疫期间避免精神紧张，避免长时间戴口罩，居家室温不宜过高，严禁将含有酒精的消毒液用于面部[7]。

3 自我防治过程中导致的皮肤损害

3.1物理性防护目前，人群在防护时主要以口罩、帽子、护目镜、手套和防护服为主，因此也需防止长时间物理性防护导致的皮肤继发损害[7]，如皮肤组织受压、摩擦出现的机械性损伤。这些机械性损伤好发的部位包括：与口罩接触的颧骨、面颊部，护目镜边缘，帽沿线，与尿不湿接触的腹股沟区，防护衣腰带紧束部等。根据脸型、头型不同，皮肤所含胶原不同，这些部位的压痕消退时间不同。脸型头型较大、胶原含量较少的人群压痕保留时间较长。对于耳戴式口罩，若穿戴时间长，会造成耳后疼痛感明显，容易产生压痕、红斑或皮肤破损。N95等口罩鼻梁部的塑形部位易产生压疮，表现为鼻梁部的红肿、瘀斑、糜烂和破溃。在应对此类皮肤问题时可在穿戴前局部涂抹润肤剂，尽量穿戴松紧合适的防护用品，对于鼻部塑形处的压疮，可用水胶体敷料进行局部减压。压痕一般不需要特殊处理；出现红斑、肿胀时可外用炉甘石洗剂；糜烂时可外用氧化锌软膏；破损处可外用抗生素软膏，痊愈后方可继续穿戴防护用品，若必须穿戴时可在软膏外垫一层纱布后穿戴。

长期穿戴手套和防护服可导致浸渍糜烂性皮肤病。常用的手套和防护服由于多为橡胶制品且较为密闭，透气性差使得皮肤长期处于潮湿的状态，容易发生局部皮肤的浸渍和糜烂。对于需长时间穿戴手套和防护服的人群建议在穿戴前保持手足部干燥或可适当使用爽身粉。对于出现浸渍的部位，建议3%硼酸水浸湿5～6层纱布后湿敷，2～3次/d，20 min/次。对于已经出现糜烂的部位，建议硼酸水湿敷后外用氧化锌软膏和抗生素软膏。为减少复发，建议每次穿戴结束清洁皮肤后务必加强局部保湿剂的使用。

3.2消毒剂接触消毒剂的使用增加可导致皮肤屏障的破坏。常用的消毒剂多为弱碱性，易溶解皮脂膜导致皮肤皲裂，进一步加重消毒剂对暴露皮肤的刺激，从而引起刺激性接触性皮炎，具体表现为局部的红斑、丘疹、水疱。应正确配比消毒液以减少刺激性接触性皮炎的发生(按照说明书在消毒不同物体和部位时选择合适的配比)并加强润肤剂的使用，其他措施同上。此外，部分含氯消毒液可引起变应性接触性皮炎[22]，特别是消杀贴身衣物后没有漂洗干净或使用了较高浓度的含氯消毒液。一旦出现变应性接触性皮炎，应尽快停用引起过敏的防护或消毒用品，轻者外用润肤露或氧化锌软膏，重者则需口服抗组胺药、短期外用糖皮质激素药膏等。

3.3药疹随着新冠疫情诊疗方针转向轻症患者居家自治，部分轻症患者选择自行服用药物，主要包括：解热镇痛药、抗病毒药物及部分中成药。已有证据表明解热镇痛药(代表药物：对乙酰氨基酚、布洛芬)及中成药可导致药疹甚至重症药疹的发生[23]。药疹是指在常规药物剂量下发生的意外和有害皮肤反应，是一种不可预测的非剂量相关性药物反应，与个人体质和药物本身均有关[24]。药疹包括荨麻疹型药疹、发疹型药疹、多性红斑型药疹、固定性药疹、紫癜型药疹等，其中Stevens-Johnson综合征(Stevens-Johnson syndrome, SJS)、中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis, TEN)、药物超敏反应综合征(drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS)和急性泛发性发疹性脓疱病(acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP)为重症药疹。新冠感染常用药导致的药疹常合并内脏系统受累如肝肾功能损伤[25]。解热镇痛药常导致伴严重眼部损害的SJS/TEN[26]。患者需在明确了解自己的药物过敏史及类似分子结构药物的情况下，做到根据病症用药、个体化用药及减少混合用药，若存在肝功能损伤则需避免使用对乙酰氨基酚[27]。除此之外，仍应密切关注用药后皮肤反应，在出现药疹时做到及时停药并就诊，若存在口腔黏膜、眼结膜反应及皮肤疼痛等均可能提示重症药疹的发生。