黄穗平从健脾调肺论治咳嗽

李浩， 何桂花， 张北平（指导：黄穗平）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广东省中医院脾胃科，广东广州 510120）

咳嗽是人体的一种保护性呼吸反射动作，也是呼吸系统疾病的主要症状之一。咳嗽的产生缘于外周感受器受到刺激，刺激信号经迷走传入神经到达咳嗽高级中枢，再由传出神经到达效应器，从而完成咳嗽的整个过程。某些气道、咽喉或食管上的迷走神经受到刺激时，也能导致咳嗽[1]。咳嗽过程受延髓咳嗽中枢控制，大脑皮层参与调节。根据咳嗽发病时间的长短可分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。适当的咳嗽有利于清除呼吸道的异物和分泌物，但持续剧烈的咳嗽会严重影响患者的日常生活，给患者带来极大的痛苦。西医治疗咳嗽通常先明确病因，在治疗原发病的基础上，同时应用具有止咳作用的药物。中医治疗咳嗽具有悠久的历史和丰富的经验。中医认为，咳嗽是由于各种因素导致肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咯吐痰液的一种疾病[2]。早在《黄帝内经》中即有关于咳嗽诊治的记载，如“内外合邪”“五脏六腑皆令人咳”“聚于胃，关于肺”等论述对现代中医临床治疗咳嗽仍有重要的指导意义[3]。中医治疗咳嗽在缩短疾病病程、缓减患者症状方面有着独特的优势[4]。

黄穗平教授为广东省名中医，全国名老中医学术继承人。黄穗平教授认为咳嗽的病因病机古今稍有差异。因生活条件的改善，现代居民容易成为“尊荣人，骨弱肌肤盛”；而饮食无节、起居无常及岭南多湿气候，往往可致岭南居民易脾气不充。清代岭南医家何梦瑶在《医碥》中，论述肺脾的相生关系如下：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。”脾气不足，无力充养肺脏，则可致肺脾两虚，从而易外感六淫邪气，在内则易生痰湿水饮等病理产物。久咳甚者又可加重肺脾之气的损耗。黄穗平教授传承中医经典，结合岭南地区特有的人文地理环境，分析咳嗽的证治，认为治疗咳嗽需首先求因，依据病因先分外感与内伤，强调肺脾健旺而注意肺脾二脏的养护，用药精简而疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将其诊治咳嗽的思路与经验总结如下。

1 辨证首分外感与内伤

张介宾在《景岳全书》中提出：“咳嗽之要，止惟二证……一曰外感，一曰内伤。”天气通于肺，外感六淫之邪易通过肌表、口鼻寻经而入，影响肺之宣降而成外感咳嗽；内伤乃因脏腑功能失常，通过经络五行关系影响肺之宣降而咳嗽。外感咳嗽多为邪实，与季节关系密切，多为急性咳嗽；内伤咳嗽多邪实与正虚并见，病程较长，病势缠绵难愈，易影响他脏，多为慢性咳嗽。黄穗平教授临床治疗咳嗽重视四诊合参，详察病因病机，首辨外感咳嗽与内伤咳嗽。

1.1 外感咳嗽《素问·天元纪大论》认为，“寒暑燥湿风火，天之阴阳也”。六气是正常的自然界气候，但六气太过或令人致病的六气即成为六淫。宋代陈无择的《三因极一病证方论·卷二》曰：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。”六淫皆可致咳，但因“风为百病之长”，风邪易与他邪相合形成风寒、风热、风燥、风湿、风火、暑风等侵犯人体[5]，故治疗咳嗽选药强调疏风解表，调畅营卫。若风与寒邪相合，需加强散寒之功，选桂枝、麻黄等辛散之品；若风与热邪相合，则加强清热之力，如菊花、蒲公英、柴胡之类；若风与燥邪相合，酌情加入润燥之品，如沙参、麦冬、百合等。疏风解表过程中切不可闭门留寇。黄穗平教授认为外感初期需邪气尽除，若调治失当则病情迁延不愈，可转为内伤咳嗽。

1.2 内伤咳嗽 因久病迁延不愈，或情志不遂，或饮食所伤等因素影响相关脏腑功能，直接影响或循经间接影响肺之宣降则可发为内伤咳嗽。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”基于咳嗽所涉及的脏腑及相关病理产物类型，内伤咳嗽通常可分为痰湿型、痰热型、肝火犯肺型及肺阴亏虚型。同时，也有特殊证型，如胃气上逆证，乃因胃气不降反升，夹胃中酸水上逆刺激咽喉而致，可见于胃食道反流性咳嗽的患者；又如肺肾阳虚型，由于日久咳嗽，阴损及阳，患者可兼见咳声怯懦、短气息促、腰膝酸软等肾阳虚症状[6]。

黄穗平教授认为，辨治内伤咳嗽需分虚实。实邪明显者宜清。如治疗痰湿咳嗽可采用二陈汤、平胃散加减；若痰浊蕴而化热，可选用蒲公英、黄连清热；若痰热阻滞气机，可加入瓜蒌仁，取小陷胸汤之意。肝升肺降，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，若患者情志不顺而肝气郁结，需疏肝而调畅肺气，从四逆散之法选取柴胡、白芍组合，可契合肝体阴用阳之性；肝郁久化火，可选黄芩、柴胡组合，以清肝疏肝。至于胃气上逆所致的咳嗽，可借旋覆代赭汤之法，下气而无伤正之虞。

治疗虚性咳嗽，黄穗平教授虽重视肺却不拘泥于肺。因肺喜润而恶燥，久咳易损伤肺阴，所以对于肺阴亏虚证，取百合地黄汤之法，养阴而不伤正。同时脾为肺之母，虚则补其母，处方时在养阴药基础上配伍人参、黄芪、白术以益气健脾，暗合生脉散之意。肺金为肾水之母，肺阴亏虚，日久可及肾，阴虚及阳可致肺肾阳虚，因此需用制附子、肉桂等温肾之品，蒸腾水汽而滋养肺脏；又因脾为气机枢纽，健脾亦可促进“金水相生”。黄穗平教授治疗咳嗽时基于肺的生理病理，详推其病变机制，用药清灵而不滋腻，祛邪而不伤正。

2 治疗注重解表调肺，善调脾土

咳嗽按病因可分外感咳嗽与内伤咳嗽，但具体临证时咳嗽患者常相兼起病。《伤寒杂病论》认为：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”对相兼起病的咳嗽患者，黄穗平教授强调相兼起病需先解表或表里双解，防止内外合邪。

外感咳嗽中，风寒之邪最易致咳。对外感风寒咳嗽患者，黄穗平教授常选用三拗汤加减治疗，其意在解表调肺：（1）解表之重点在于开通玄府。《素问·水热穴论》曰：“玄府者，汗空也”。玄府贵开忌合[7]。选麻黄辛散宣通之性，恢复玄府之功能，祛邪于外。（2）调肺之重点在于宣中有降。宣肺本意指宣通肺气。风寒阻肺，影响肺之宣降，三拗汤中的杏仁苦降肺气，与麻黄一宣一降，相反相成，顺应肺性[8]。配伍甘草调和药性而不伤正，清代的柯韵伯在《古今名医方论》中言：“甘草甘平，外拒风寒，内和气血，为安内攘外之第一品”。杏仁、麻黄、甘草三药虽简，可直达病位，开玄府，调肺气，外邪可解。

临床除风寒咳嗽之外，黄穗平教授对他邪致咳也颇有心得。《难经》曰：“伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景之法，除辛温解表法外，也有麻黄与石膏配伍的辛凉解表法，后世在此基础上拓展了表证的寒热虚实之法[9]。黄穗平教授在辛温解表的基础上，对于风热性质的咳嗽，常加入桑叶、菊花清解表热；若表热入里，根据病位选用清热之品，清上焦之热选黄芩，清中焦之热选黄连，清下焦之热选黄柏；对于风燥咳嗽，需润肺清肺，若肺气不宣，腑气不通，在“提壶揭盖”指导原则下，加入火麻仁、生地黄之品以润肠泻下；若肺气不降，咳嗽剧烈，可加入紫菀、款冬花、前胡等止咳平喘药。

同时，黄穗平教授治疗咳嗽重视调理脾土。原因之一乃因脾为后天之本，为肺之母。《素问·经脉别论》提出的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，此论述与《素问·厥论》所论的“脾主为胃行其津液者也”一致。进入人体的水饮食物在脾胃“仓廪之官”中消化后，转化为人体可以利用和存储的精微物质。脾为肺之母，而肺手太阴之脉起于中焦，直接依赖多血多气之胃经充养，因此土旺则金自健。临证处方治疗咳嗽，黄穗平教授参考四君子汤、补中益气汤、参苓白术散、举元煎、理中汤等名方[10]，常选用人参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草等以健脾益气。

原因之二，健脾可化湿。《四圣心源》认为“湿”由太阴土气之所化也[11]。岭南地处乃五岭以南。南方者，雾露之所聚也，常人易外感湿邪；当地居民又多食鱼虾等寒凉之品，贪尝肥甘厚味之物，容易损伤脾胃而内生痰湿，湿又可反困脾土。正如《素问·至真要大论》所言：“诸湿肿满，皆属于脾”。若痰湿阻于气道可发为咳嗽，此时治疗需采用芳香化湿理气之品，取陈皮、砂仁、木香、香附等芳香之气，以使气行则水行，水行则湿易去。临床施治常需同时健脾化湿，健脾非纯补呆补，化湿也不可耗散脾气。

3 慢性咳嗽重视后期养护

黄穗平教授认为，对于慢性咳嗽患者，需养护肺脾，以“愈后防复”，体现中医“治未病”之思想。

造成肺脾两虚的原因如下：其一，子母互病。脾为肺之母，饮食伤脾，又因地处岭南，湿易困脾，影响脾之运化，然母病可及子，土不生金，无力充养肺金，而致肺脾两虚；子病也可盗母气，因肺脾两脏共同促进气的生成和水液代谢，当肺病不足，虚损累及脾脏，影响气与水液的生成与运行，致使脾脏受累。其二，先天不足。肾为元阴元阳封藏之所，五脏六腑皆赖肾精濡养，若先天不足，无力充养肺脾，亦可致使肺脾两虚。其三，久病不愈。外感邪气或内伤脏腑之咳嗽因失治、误治，未祛尽其邪，致使病程相对较长，缠绵难愈，耗伤气血、精、津液等精微物质，乃致肺脾两虚。其四，情志所伤。《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五脏的生理功能是情志活动产生的基础。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……思则气结”。情志不遂，可使气机失调，易生痰湿水饮等病理产物，同时也耗伤所属脏腑之精微物质，从而致病。

养护之法当遵从《素问·至真要大论》提出的“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”如治病求本一般，养护也需求“本”。在疾病痊愈或缓解期，需探求起病之因。饮食有节而无妄作劳，顺应自然而调畅情志，则可内养正气而外避邪气。脾胃为后天之本，四肢百骸之滋养全赖脾胃。因此，黄穗平教授注重调补中州脾土以扶助正气，升降脾胃之气而使营卫气血调和。先天之本在肾，后天之本在脾，调养后天则五脏六腑得以充养，正所谓“正气存内，邪不可干”。

4 病案举隅

患儿符某，男，10岁，因“阵发性连声咳1年余，加重1周”于2021年1月7日就诊。患儿症见阵发性咳嗽，遇寒加重；咽部有异物感，伴随连续吞咽动作，早晚及洗澡后发作较频繁，分散注意力可缓解；间断头颈部不自主扭动、耸肩、挤眉弄眼，多于注意力集中时出现；无明显发热，无头痛头晕，无胸闷气促，无咳血发绀；易腹泻，大便每日2～3次；纳眠欠佳，易疲倦乏力；舌淡红，苔薄白，脉弱。查体见形体偏瘦，发育尚可，胸部听诊未闻及干湿啰音。既往外院曾行胃镜检查，结果提示慢性浅表性胃窦炎、十二指肠球炎；呼气试验提示幽门螺杆菌（Hp）阳性（已行Hp根除治疗）。西医诊断：Tourette综合征；鼻后滴漏综合症；过敏性鼻炎；慢性鼻窦炎；慢性胃炎。中医诊断：咳嗽（外感风寒，肺脾两虚）。治疗以“培土生金，宣肺解表”为法，方予六君子汤合三拗汤加减。处方用药如下：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，黄芪10 g，炙麻黄5 g，北杏仁6 g，甘草6 g，紫菀10 g，款冬花10 g，橘红5 g，法半夏10 g，前胡10 g，防风6 g，桔梗10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁约200 mL，分两次于早晚常温服用。

2021年1月14日二诊。患儿干咳较前明显减轻，不惧风寒，咽部不适减轻，阵发性头颈部不自主扭动、耸肩等症状减少，纳眠较前好转，无明显疲倦乏力感，服药后大便尚可，舌淡红、苔薄白，脉弱。考虑前方效显，原方予删减黄芪，续服7剂，煎服法同初诊。后续随访，其家属代诉患儿症状明显好转。

按：小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏中的脾常不足[12]，即消化功能尚待完善，脾禀未充，胃气未动。儿童生长发育皆需水谷精微充养，对脾胃功能十分依赖，故言脾常不足。该患儿先天脾气不足，后天胃纳欠佳，土不生金，肺气宣发正气不足而抵御外邪无力，虚邪贼风趁虚而入，又因其久病缠绵难愈，肺气宣降失常而咳嗽反复，一旦遇风寒则内外相感而加重。至于头颈易多动等症状，因“儿之初生，如木方萌”，似旭日初升，其气渐盛，所谓“肝常有余”。若脾虚无力充养肝阴，则肝阳偏亢生风，易出现动摇之症；且患儿复感风邪，内外相合，则头颈不自主扭动。脾主四肢，若脾虚而气血津液缺乏荣养，则易疲倦乏力；咽为胃之关，喉为肺之门户，若肺脾两虚，则宗气生成不足，气机升降失调，阻于咽部出现梗塞不顺感；脾胃虚弱，食物消化不良，故易腹泻。总之，此病主要病机乃肺脾两虚而外感风寒。

治疗此病案，黄穗平教授以四君子汤合三拗汤加减，配伍止咳平喘药，以脾胃为本，培土生金，宣肺解表。选四君子汤为底方，取党参、茯苓、白术、甘草益气健脾以固后天之本，稍加橘红、法半夏行气化痰湿以顺应脾性，气行则湿易去。同时不忘虚邪贼风对人体的侵害，取三拗汤治其标，开通玄府，解表祛邪，宣降配伍，顺应肺性。加“风药之润剂”防风，调节腠理功能。考虑患儿咽部不适，故加入桔梗，取“桔梗汤”之义以调理咽喉气机；因咳嗽多日，恐药力尚轻，故予前胡、紫菀、款冬花加强止咳之力。二诊时患儿疲倦感缓解，考虑儿童生理“阳强而阴弱”，恐气有余便是火，遂去黄芪。本病标本兼治，又不忘儿童“脾常不足”的生理特点，以脾胃为本，依五行相生理论，培土以生金；后配伍宣肺解表止咳之药治其标。

咳嗽为临床常见病症，五脏六腑皆可令人咳。黄穗平教授治疗咳嗽尤重肺与脾，强调治疗咳嗽以调理脾胃为本，振奋中州，培土生金，充养肺气。肺气盛则布散津气于表，卫表实而御敌于外。外感易为本病之标，影响肺之宣降布散，又易伤正气，需以宣肺解表而调畅营卫。考虑咳嗽患者肺之宣降失调，需适当加入止咳平喘药以顺畅肺气，缩短咳嗽病程。总之，咳嗽的病机变化多样，黄穗平教授健脾调肺之法为临床治疗咳嗽提供了思路。