蔡淦从脾胃治疗内伤疾病经验*

张正利，蔡淦，丛军

1.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021；2.全国名中医蔡淦工作室，上海 200021

《素问·太阴阳明论》言：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也。”[1]脾胃治中央，兼四气，脏腑气血阴阳皆禀气于脾胃。若脾胃功能失常，营卫不和，清浊相干，就会发生多种内伤疾病。蔡淦教授系上海市首届名中医，全国首届名中医，上海中医药大学终身教授，其治疗内伤疾病，时时注意顾护脾胃。笔者有幸跟随蔡教授学习，现将其从脾胃治疗内伤杂病的经验总结如下。

1 从脾胃治肺

1.1 卫表不固，不忘治脾肺外合皮毛，开窍于鼻，体质虚弱，易于反复感受外邪者，表虚不固，亦当治脾。《难经·十四难》言：“一损损于皮毛，皮聚而毛落。”[2]“损其肺者，益其气。”[2]“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。宗气……营气……卫气……”营卫所生，源于脾胃，表之固泄，关乎脾胃。故《灵枢·五癃津液别》：“五脏六腑……脾为之卫。”[3]《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“四季脾旺不受邪。”[4]言脾旺者，卫气盛、营气盛、元气盛、正气盛，“正气存内，邪不可干”，故不受邪。因此，蔡淦教授认为，卫表不固，营卫不和亦关乎脾胃，治表虚感邪，不忘从脾胃入手。

表虚患者多表现为困倦乏力，易于外感，动则汗出，汗出恶风，不耐寒热，或鼻塞流涕，纳少，苔薄脉细弱等。此脾胃亏虚，肺卫失养，表卫不固之证。蔡淦教授轻者予六君子汤合玉屏风散加减，以健脾益肺，祛风解肌，调和荣卫。脾胃虚弱，荣卫俱不足者，予四君子汤合黄芪建中汤，建中气兼和荣卫。口干口渴者，加黄精、麦冬、五味子、碧桃干以滋阴养肺；伴有盗汗者，常配伍煅龙骨、锻牡蛎。或选用补中益气汤、当归芍药汤加减，以使荣气上行，滋养上焦皮肤腠理之元气，并酌情选用柴胡、防风、羌活、葛根、升麻等清轻升阳药物，并强调祛风之剂，以升阳走表为目的，量不宜大；服用时间不宜过短；药用剂型以丸散为优。

研究表明[5]，玉屏风颗粒可有效减少气虚质人群反复感冒次数，对感冒再次发生具有一定预防作用，并可改善气虚体质。玉屏风散对小鼠上呼吸道分泌型免疫球蛋白A有明显促进作用[6]。黄芪建中汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期具有较好疗效[7]，能有效改善慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲劳[8]。而补中益气汤加减方可以提高慢性阻塞性肺疾病缓解期患者生存质量、减少急性发作次数[9]。

1.2 肺虚痰嗽-重在脾胃《素问·六节脏象论》言：“天食人以五气，地食人以五味……五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生。”[1]肺主气，宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸，而宗气的生成有赖于脾胃之气的化生。另外，脾主运化水谷津液，肺主宣发肃降，通调水道，脾肺功能失调，可表现为肺虚痰嗽。脾胃亏虚、食湿内蕴、虚寒内盛、痰浊中阻，均可引起浊阴不降，上逆于肺，表现为虚嗽、寒嗽、热嗽、痰嗽。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《素问·咳论》言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”[1]“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”[1]张璐说：“岐伯虽言五脏六腑皆令肺咳，其所重全在肺胃，尤在‘内外合邪’四字”[10]。

对于久病脾胃亏虚，兼见外感后痰嗽久延不去者，或外感日久，正气亏耗，脾肺俱虚者，蔡淦教授常用六君子汤作为基础方加减治疗，补脾益肺，降逆化痰。肺脾气虚明显者，加黄芪、山药、黄精、五味子等；痰嗽明显者，加桔梗、紫菀、款冬花、百部、白前等；胃阳不足，肺气虚冷之肺虚喘嗽，酌情合用甘草干姜汤或苓甘五味姜辛汤治疗；对于肺胃虚寒，水饮内生之虚寒喘嗽，常用苓桂术甘汤加半夏、白芍、生姜、大枣，以温胃散寒化饮；肺胃虚寒，水饮内停，兼有外感寒邪者，则在前方基础上加用麻黄、细辛，以发汗散寒，兼温肺化饮。对于痰湿兼寒热表邪，总以二陈汤燥湿和胃化痰为基础方加减治疗，如杏苏散、参苏饮、参苏温肺汤等。

蔡教授认为，慢性阻塞性肺疾病稳定期以肺脾两虚证居多。脾胃亏虚，宗气、卫气生成不足，肺卫不固，宣肃失降，导致疾病反复。蔡教授自拟健脾化痰方治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病，健脾化痰方以六君子汤为基本方，加炙黄芪，浙贝母，重在健脾益气，燥湿化痰。陈麒等[11]研究表明，健脾化痰方联合西医基础治疗较单纯西医基础治疗能够更好地改善肺脾两虚型慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道症状，特别是对咳嗽、咯痰、喘息、气短症状的疗效显著；同时能够改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺通气功能，从而进一步提高患者的生活质量，并对气道炎症具有一定抑制作用[12]。

2 思虑伤心，治脾为要

心主血，血藏神，脾主运化，主思。《素问·经脉别论》：“食气入胃……浊气归心，淫精于脉……”[1]心血赖脾运化水谷、生化营血以养之。《素问·阴阳别论》言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”[1]因此张介宾说：“脾胃之伤于内者，惟思忧忿怒最为伤心，心伤则母子相关，而化源隔绝为甚，此脾胃伤于劳倦情志者，较之饮食寒暑为更多也。”[13]心与脾胃，母病及子，子病及母，往往形成心脾两虚证。

对于症见神疲乏力，腹胀纳差，面色少华，失眠多梦，心悸怔忡，恍惚健忘，舌淡脉细或细滑者，属心脾不足，营血亏虚，蔡淦教授常用归脾丸加减治疗。失眠重者，加夜交藤、合欢皮养血安神；兼有心火，少佐黄连、生地黄。《难经·十四难》言：“二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑。”[2]“损其心者，调其荣卫。”[2]黄芪、党参、白术、炙甘草与当归、龙眼肉、酸枣仁配伍，健脾益气，养血安神，调补荣卫。对于心气不足，症见情志忧郁，精神恍惚，心悸，健忘，舌淡脉弱者，蔡淦教授则用妙香散加减，用青龙齿、石菖蒲替辰砂、麝香，并引孙思邈言：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感气于心矣。”[14]对于气血不足，兼有痰浊内扰者，则用十味温胆汤加减治疗，用人参、熟地黄、酸枣仁、远志、五味子以益气养血，化痰宁神，半夏、陈皮、茯苓、枳实和胃化痰，适用于心胆虚怯，心悸烦闷，遇事易惊，坐立欠安，饮食无味的患者。舌苔腻者，加用石菖蒲、郁金，以理气化痰。当前，思虑忿怒，过度疲劳所引发的心身相关疾病比较多见，补养心脾，养血安神之法有着广泛的适应人群。归脾汤治疗失眠疗效明显[15]，可改善失眠患者中医证候，提高睡眠质量[16]，缓解抑郁症患者症状，调节血清5-羟色胺含量，提高生活质量[17-18]。

3 损其肝者，应缓其中

肝主疏泄，主升发，肝气易动而化火，体阴而用阳。脾胃属土，主运化，其气冲和。木本克土，但脾气强，对易动之肝气有反制作用，即脾土具有敦木之用。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”[4]此言肝实证之治法。对于肝虚证，宜“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”[4]甘入脾，能够调和滋养脾气，培土以荣木。《素问·脏气法时论》言：“岐伯曰：肝主春，足厥阴少阳主治，其曰甲乙，肝苦急，急食甘以缓之”[1]。

肝脾不和患者，常有腹部拘急不适，胁肋隐痛，腹鸣，舌淡脉弦细等症状，蔡淦教授用小建中汤加减治疗。方中桂枝气温味辛甘，温而辛散，甘而能缓，与芍药、生姜、炙甘草、大枣、饴糖配伍，既能温补脾胃，又能和中缓急。对于症见倦怠乏力、面色青黄少华，腹部拘急不适，肩胸背不适，大便溏薄，肝郁脾虚明显者，常用柴芍六君子汤加减，或补中益气汤加防风、桂枝、羌活等。肝郁脾虚，兼有肝血亏虚者，又用逍遥散治疗。

肠易激综合征临床主要表现为腹痛腹泻、便后痛减等，属于中医“痛泻”范畴。蔡淦教授着眼于该病“土虚木贼”的病机，常用痛泻要方加减治疗。脾虚明显者，用炒白术20 g，加用党参、山药、扁豆、莲子、芡实等；肝阴不足，气火有余者，配伍乌梅、石榴皮、煨诃子，加大白芍的用量，少佐疏理肝气药物。辛红等[19]对蔡淦教授经验方扶土抑木方(由白术、白芍、陈皮、防风、乌梅等组成)治疗腹泻型肠易激综合征肝气乘脾证临床疗效进行了观察，结果表明，抑木扶土方可改善其临床症状，提高患者生活质量。

4 治疗先天，不离后天

脾为后天之本，肾为先天之本。肾有赖于脾胃所消化吸收的水谷精微充养，而脾胃之体用有赖于肾之阴阳的温煦滋养。《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”[1]而谷气盛，则元气盛，五脏盛。因此，蔡淦教授认为，补肾需重视从脾胃入手，此其一；其二，补肾之药，大多滋腻重沉，难于消化，补脾胃之药有助运化。

临床症见气短乏力，腰膝酸软，腰背痠痛，畏寒肢冷，小便清长，舌淡胖，脉细弱者，属于脾肾不足，阳气亏虚，蔡淦教授多从健脾益气，温肾固本入手。如肾虚症状较轻，且肾之阴阳虚损不典型者，常选用香砂六君子汤加用菟丝子、沙苑子、杜仲、川断、桑寄生、怀牛膝等温和补肾药物，此类药物，一般不滋腻碍脾，且药性不过于温燥。对于有脾气虚弱，兼有肾阳不足的患者，常用六君子汤加四神丸加减化裁，并酌情选用巴戟天、淫羊藿、胡桃肉等。如脾胃虚寒明显，转用理中汤和四神丸加减，常配伍葫芦巴、荜澄茄、附子、肉桂、荜茇等。如久泄患者，因于体质、药物等因素，病程日久，耗伤气阴，久则及肾，导致脾肾阴亏者，蔡淦教授常用参苓白术散合水陆二仙丹加减化裁，如阴虚明显者，加乌梅、山茱萸、熟地黄、枸杞子、覆盆子等。

脾主运化水湿，肾主水。脾运化水湿功能失常，则湿浊邪气阻滞中焦，清气下流，浊气上犯，升降异常。李东垣认为，“火与元气不两立，一胜则一负，脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘土位。”因此，虽然慢性肾功能衰竭病位在肾，但病机与脾胃关系密切。蔡淦教授采用补脾胃(益气)、降阴火(或散阴火)的治疗原则，制定健脾清化汤，由炙黄芪、人参、苍术、黄连、黄芩、草果组成。方中炙黄芪、人参、苍术健脾胃，补元气；黄连、黄芩降阴火，清湿热；苍术、草果燥湿健胃，全方共奏健脾益气，清热化湿之功。何立群等[20]报道，用健脾清化方治疗早中期慢性肾功能衰竭表现为脾虚湿热证的患者，在常规治疗的基础上加用健脾清化方，能显著降低血脂，提高细胞免疫功能，从而改善肾功能，降低蛋白尿[21]。

胃气壮，则脏腑生化有源，营卫气血充足。一旦胃气受损，脏腑生化乏源，营卫气血亏虚，升降失常，则百病由生。因此，蔡淦教授强调，治疗内伤疾病应注重脾胃。