中西医治疗椎体成形术后残余腰背疼痛研究进展*

秦晓君，黄承军

1.广西中医药大学，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学第三附属医院，广西 柳州 545000

椎体成形术产生于1984年，法国神经介入放射学家把聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥注入C2椎体来治疗血管瘤，术后疼痛缓解明显；1993年，美国介入医生在X光线透视下将聚甲基丙烯酸甲酯注射到骨质疏松性骨折的椎体中，成功缓解了75%～85%的椎体压缩性骨折患者的疼痛[1-2]；1994年，Wong和Reiley在经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)的基础上开创经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)，其术中的球囊设计有利于压缩椎体恢复高度并解决骨水泥的渗漏的问题[3]；1999年，中国开展了椎体良恶性肿瘤及骨质疏松椎体压缩性骨折的椎体成形术治疗，疗效较好[4]。目前，椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疼痛缓解率高达90%～100%[5-8]，但术后仍有部分患者存在残余腰背疼痛。临床研究中将视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)评分≥4分定义为术后残余疼痛。笔者总结椎体成形术后腰背疼痛的病因病机及中西医的治疗研究进展，以期为临床诊疗提供参考。

1 椎体成形术中的PVP及PKP术式

椎体成形术是目前治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折主要的手术治疗方式，其推崇术式为PVP或PKP，都是在影像辅助引导下将一定量的骨水泥注入伤椎中，使其椎体强度及高度得以修复[9-10]。PVP可行单侧、双侧椎弓根穿刺，单侧穿刺时间短，接受射线照射时长也短，但可因骨水泥分布弥散不均导致病椎双侧受力及强度不等而再次骨折或塌陷；双侧椎弓根穿刺可使骨水泥分布对称及弥散均匀，术后椎体稳定性提高，但术中耗时相对较长，术者及患者接受射线照射时间变长[11]。PKP使用可膨胀气囊(inflatabie bone tamp，IBT)或网袋扩张伤椎椎骨形成空腔区，进行骨水泥填充，可有效恢复压缩椎体的高度及强度，改善后凸Cobb角的角度[12-13]；球囊系统和网袋系统各有其优势及不足，临床上根据需要选择，球囊系统利用球囊设计可有效撑开病椎，不仅能有效恢复压缩高度，且可形成致密的空腔区，使注射进入的骨水泥在球囊容积内不易外渗，但由于球囊的撑开作用及致密性使椎体内骨小梁受压严重，难以与骨水泥之间发生微观绞索，故不利于压缩椎体的稳定性恢复[14-15]；网袋系统由于其网眼结构的存在，使骨水泥及骨小梁能较好地发生微观绞索，有利于维护术后压缩椎体的稳定性，但其致密性不及球囊系统，故在骨水泥的弥散分布、避免骨水泥渗漏及压缩椎体高度恢复方面较球囊系统逊色[16]。相关文献的Meta分析数据显示，PKP由于向损伤责任椎体内预置了球囊或网袋，因而在椎体高度恢复、后凸角度改善和避免骨水泥渗漏等方面均胜于PVP；但PVP具有操作时间短，耗材成本低，手术费用较低等优势[17]。

2 病因病机

临床观察发现，虽然椎体成形术后90%以上骨质疏松性椎体压缩性骨折患者能立即止痛，有效率高达90%～100%[5-8]，但是仍有相当一部分患者术后会出现残余腰背疼痛的症状，国外研究报道中，其发生率为1.8%～15.6%[18]；国内报道中，其疼痛不缓解率为15%～20%[19]。这将延长患者卧床制动的时间，降低生活质量，并对手术效果产生质疑或误解[20]。

中医学中无椎体成形术后残余疼痛的相关概念，但绝大多数医家将其归类至“腰痛病”及“痹症”等范畴，认为术后残余疼痛的产生与多个脏器的虚衰密切相关，尤其与肾、肝、脾、血瘀密切相关[21]，具体如下：①肾虚：《治法纲》曰：“腰者肾之外候，一身所恃，赖转移者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，腰必痛矣。”，故腰痛之证多因肾虚所致。②肝脏虚：“肝主身之筋膜……筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”腰背部为人体最大的筋膜附聚之地，故其痛之产生与肝息息相关。“肝经者，是动则病，腰痛不可以俯仰”是故肝经经气若发生失常，亦可致腰痛[22]。③脾虚：脾乃仓廪之本，气血生化之源，脾健运则气血运化有常，反之则失其气血濡养，不荣则痛。④血瘀：术中损伤所产生的“离经之血”是指离开血液循环等固有“经道”而表现的一种出血[23]，其可阻碍气血在经脉中的正常运行，使得“不通则痛”；机体因气血系统的运转失常失去濡养，导致“不荣则痛”[24]，二者相互影响，恶性循环。

现代研究对于椎体成形术后残余腰背疼痛发生的原因与机制尚不明确，普遍认为与以下方面相关：①生物力学平衡情况：椎体骨折时，随着高度丢失而出现生物力学失衡，虽行椎体成形术后能有效减轻疼痛，恢复相应的椎体高度，但仍然会产生术后的残余疼痛，主要表现为椎体成形术后椎体力学结构尚未完全恢复；增加的手术椎体高度、强度导致临近椎体应力更加集中，因此发生椎体内微骨折[25]；椎体成形术后压缩椎体高度得到了良好的修复，但关节突关节失衡导致的腰脊神经后支(支配腰椎关节突关节的感觉神经)受刺激、卡压及牵拉状况仍然存在[26]。②腰背部软组织损伤：术中操作使腰背部软组织的受损未恢复并于术后释放炎症因子引起疼痛；术后过早的功能锻炼再次牵拉损伤腰背部软组织。③骨质疏松导致：由于椎体本身的骨质疏松程度未予有效治疗，即使椎体成形术拥有良好的骨水泥-椎体铆合作用成功解决了因骨折造成的疼痛，也无法避免因骨质疏松导致骨小梁微骨折引起的全身性骨骼疼痛[27]。④骨水泥因素：术中伤椎中骨水泥分布不均、弥散不充分[28]，术后骨水泥渗漏导致邻近椎体的炎症反应所致[29]。⑤异物刺激影响：骨水泥与髓核内物质性质不同所导致的异物刺激[30]。

3 椎体成形术后残余腰背疼痛的治疗进展

3.1 西医治疗术后残余腰背疼痛西药治疗主要以抗骨质疏松药物(雌激素、降钙素、双磷酸盐、甲状旁腺素、钙制剂等)治疗为主，配合镇痛消炎药物(双氯芬酸钠、艾瑞昔布、塞来昔布等)以达到抗感染镇痛的疗效。朱军等[31]使用抗骨质疏松药物(阿法骨化醇联合碳酸钙D3)治疗PKP术后残余腰背部疼痛患者32例，记录其术后不同时间段的VAS评分及骨密度值趋势，结果显示，阿法骨化醇联合钙剂可有效缓解PKP术后残余腰背部疼痛，对防止骨密度值进一步下降有积极作用。张文武等[32]对31例椎体成形术后残余腰背痛患者给予碳酸钙D3颗粒、骨化三醇联合唑来膦酸抗骨质疏松治疗，在治疗后第1个月、第3个月、第6个月研究患者的VAS评分、功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)、生活质量改良情况及治疗前后的骨密度值，研究表明，该治疗能有效缓解术后残余腰背疼痛。郜香敏[33]观察PVP术后单纯使用艾瑞昔布片及联合盘龙七片止痛效果，通过分析VAS评分、ODI指数及血清炎症因子指标等发现，艾瑞昔布片联合盘龙七片可以有效缓解PVP术后早期因炎症因子刺激的引起的疼痛。刘波等[34]对PVP术后疼痛缓解不明显患者予普瑞巴林对症治疗，结果表明，治疗前后的VAS评分、医院焦虑抑郁量表指数、匹兹堡睡眠指数表指标都有所下降，且术后疼痛能得到有效缓解。杜学忠等[35]研究单纯射频针刀与联合仙灵骨葆胶囊治疗PVP术后疼痛患者的疗效，两组在予相同抗骨质疏松药物治疗的基础上，比较治疗前后的VAS评分、ODI指数、骨密度水平、Cobb角恢复率等指标，结果表明，射频针刀联合仙灵骨葆胶囊能有效缓解术后疼痛，改善腰椎功能活动。王晓东等[36]观察研究PVP联合雷奈酸锶治疗78例绝经后骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)患者，比较治疗前后的术后疼痛改善情况，结果表明，该疗法治疗效果较好。

3.2 中医治疗

3.2.1 中医内治法术后残余腰背疼痛归属于中医学“腰痛”范畴，腰为肾之府，肾藏精主骨，故治腰当治肾，宜补肾强筋、化瘀止痛。武海兵等[37]分别采用鲑鱼降钙素皮下注射结合碳酸钙D3片及补肾活血汤(熟地黄、补骨脂、菟丝子、杜仲、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、当归尾、没药、独活、红花)治疗椎体成形术后腰背痛患者，对比其治疗前后疼痛改善程度、椎体功能障碍活动情况及生活质量情况等，结果表明，补肾活血汤能有效改善术后残余腰背疼痛症状。伊立等[38]采用补肾活血汤治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折经皮椎体后凸成形术后残余疼痛，与对照组(常规阿法骨化醇软胶囊联合碳酸钙D3片抗骨质疏松)骨密度、骨代谢指标、伤椎高度比例、Cobb角、疼痛评估、脊柱功能障碍评估等进行比较，结果显示，使用补肾活血汤治疗可提高术后椎体稳定性，降低术后疼痛感。李明韩[39]应用浮针结合增骨汤(湖北省中医院骨伤科协定方：淫羊藿、熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、云苓、桃仁、红花、龙骨、牡蛎、乳香、没药、血竭、伸筋草等)治疗23例骨质疏松性椎体压缩性骨折椎体成形术后残余腰背痛患者，结果表明，浮针疗法结合增骨汤能有效减少椎体成形术后残余腰背痛，从而改善患者的腰部活动功能。李鸿等[24]采用加味身痛逐瘀汤治疗椎体成形术后腰背疼痛患者32例，比较治疗前后的VAS评分、ODI指数评分、评估血瘀证评分等，研究表明，加味身痛逐瘀汤既可减轻患者术后残余疼痛症状，又可加快机体内瘀血吸收进程。孙雷等[40]分别比较了单纯使用鲑鱼降钙素及联合加味左归丸(熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、怀牛膝、骨碎补、川续断、补骨脂、甘草、桃仁、红花)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折PVP术后疼痛患者的效果，通过比较VAS评分发现，鲑鱼降钙素联合加味左归丸对于改善骨质疏松性椎体压缩骨折PVP术后疼痛症状效果较好。

3.2.2 中医外治法中医外治法以其“廉、验、简、便”的优势被临床上应用于多种疼痛的治疗。潘磊等[41]在抗骨质疏松治疗的基础上予补肾活血汤(熟地黄、补骨脂、杜仲、菟丝子、山茱萸、枸杞、独活、肉苁蓉、当归尾、没药、红花)配制药饼，置于T11-L5的椎体及椎间上施以艾灸，观察分析治疗前后的VAS评分、ODI功能障碍指数评分、中医证候积分及骨代谢指标等，结果表明，督脉隔药饼灸能有效缓解椎体成形术后残余腰背疼痛。尤佑安等[42]使用浮针治疗椎体成形术后腰背部疼痛患者30例，在操作时以疼痛点的肌筋膜触发点为中心，在上下各5～6 cm 处的进针点行来回摆动的扇形扫散，并配合碳酸钙D3和骨化三醇软胶囊治疗，对比治疗前后的VAS评分及ODI指数评分，得出其止痛的有效率达90.00%。彭亚等[43]对44例腰椎术后残余腰背疼痛患者施以常规对症治疗加自制骨科洗药方(泽兰、羌活、海桐皮、伸筋草、马齿苋、红花、桂枝、怀牛膝、乳香等)湿热敷于患处，疗效较好，疼痛能快速缓解，患者满意度较高。叶佳成等[44]在抗骨质疏松治疗的基础上运用腰三针(委中、大肠俞和肾俞)结合补虚配穴(命门、脾俞、膈俞、承山、足三里、三阴交)治疗椎体成形术后腰背疼痛患者30例，每日1次，6 d为1个疗程，治疗2个疗程后，症状明显改善，有效率达96.67%。

梁冬波等[45]运用针刀治疗PVP术后残余腰背部疼痛，比较抗骨质疏松药物组、单纯针刀组、针刀联合抗骨质药物组三者之间的VAS评分、ODI指数评分，结果表明，小针刀疗法治疗PVP术后残余腰背疼痛疗效较好。张赢等[46]分别应用单纯脊神经后支射频技术疗法及联合银质针疗法治疗伴有骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折后遗痛患者50例，比较两组之间的VAS评分及ODI功能障碍指数评分，结果表明，脊神经后支射频联合银质针止痛效果更明显，可有效缓解患者腰椎活动功能障碍。

3.2.3 其他疗法张杰等[47]在抗骨质疏松药物治疗的基础上，对纳入观察组的29例腰椎术后残余疼痛患者进行了超声引导下的小关节阻滞术，使用超声定位L2-L5节段的小关节，寻找压痛点，以压痛点的关节突关节为注射点，注入按11比例配伍的利多卡因(规格：85 mg·5 mL-1)联合复方倍他米松(规格：7 mg·mL-1)药液后10 min，疼痛即获显著缓解，随后的第2周、第3个月，其VAS评分、ODI指数评分均显著下降。宓士军[48]在超声引导下使用针刀对腰背部肌肉(腰方肌、相应节段的多裂肌、回旋肌)予以松解，将激痛点灭活后行竖脊肌支配区间的脊神经后内侧支阻滞松解，治疗椎体成形术后的残余腰背疼痛患者32例，经观察及随访，治疗后疼痛症状基本改善，VAS评分显著下降。李坤等[49]比较了单纯的PVP疗法与PVP联合射频消融术疗法对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者术后疼痛的影响，结果显示，治疗后PVP联合射频消融术能明显改善术后疼痛症状。姜山鸢[50]采用随机对照分组法将83例老年OVCF经皮穿刺椎体成形术后残余疼痛患者分成对照组(使用常规消炎镇痛药物)及在此基础上进行脊神经后支射频热凝毁损术的观察组，结果表明，脊神经后支射频热凝毁损术能有效缓解骨质疏松性椎体压缩性骨折PVP术后残余疼痛，改善腰椎功能障碍。李金海等[51]比较了采用脊神经后支阻滞方式及非甾体类消炎镇痛药物治疗急性腰椎压缩骨折成形术术后残余疼痛的疗效观察，结果表明，前者不仅止痛效果较好，且能缩短术后治疗时间，对于避免术后不良情绪及睡眠障碍的发生也起到了一定作用。

4 结语

椎体成形术后常见残余腰背疼痛症状的发生机制尚无明确定论，研究显示主要与以下方面相关：腰背部软组织的损伤，脊柱不稳定，术后再发骨折，骨折不愈合，骨水泥渗漏、骨质疏松等。中西医治疗椎体成形术后残余腰背疼痛的方法多样，其各有优势，针刺类可通过循经及局部作用舒经活络，行气止痛；手法类可放松局部痉挛肌肉组织，促进疼痛部位炎性物质吸收而止痛；中药内服可补益肝肾、活血化瘀、行气止痛；西药NSAIDs类药物可直接阻止炎性物质的产生，抗炎止痛。椎体成形术后残余腰背疼痛较常见，随着椎体成形术在临床的应用不断扩展和深入，对骨水泥材料、生物力学特性、手术精准化治疗领域的研究也不断深入，术后残余腰背疼痛的影响因素也随之减少，术后发生疼痛的比例也会下降。

目前，关于中西医治疗椎体成形术后残余腰背疼痛的研究取得了较大进展，但存在以下问题：缺乏大量规范的临床研究，检验指标单一局限，没有统一的疗效标准，使其疗效评价受阻，对椎体成形术后残余腰背疼痛的病因病机的研究尚不明确，使得研究难度增加。今后，应扩大样本量，注重临床数据的收集，规范其疗效评价标准，深入发病机制的研究，以期为临床上治疗提供更多的选择方案。