基于“肝为五脏之贼”论治偏头痛∗

马瑞山，陈志兴，杨俊邯，李芳钊，田军彪

河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050000

偏头痛是常见的神经内科疾病，其病因多为社会因素、情绪变化等。偏头痛发作时多为偏侧、中重度、搏动性疼痛，同时可伴有恶心、呕吐等表现，光、声刺激及日常活动均可加重头痛［1］。2013年WHO流行病学调查结果表明，人类最常见疾病中，偏头痛发病率已位列第三位［2］。目前，该病发病率高达7.7%～18.7%，其中成年男性为1%～19%，成年女性为3%～29%［3］。偏头痛作为多因素共同作用的神经系统疾病，病机较为复杂，与血管、神经、炎症介质、脑结构功能异常及基因遗传等因素有关［4］。因其发病机制不明确，目前临床上西医治疗主要以对症支持治疗为主，阿司匹林、布洛芬、萘普生、舒马曲普坦等多用于偏头痛的急性发作，短期有效，但长期使用这些药物副作用明显。近年来中医药因其疗效确切、无副作用等特点，被广泛用于治疗偏头痛，中医认为偏头痛的发作涉及多个脏腑，与肝的关系尤为密切。

1 病因病机

1.1 肝主疏泄、调畅气机肝五行属木，木喜调达，恶抑郁，可以使全身气机运行畅达，人体气血、经络、脏腑、器官等活动均赖于通畅的气机，若肝的疏泄功能正常，则气血调和、经络通利、脏腑器官活动正常，若肝疏泄失常，则气机运行失则，主要表现为气郁、气滞、气逆。

1.1.1 气郁当今社会节奏加快，生活压力增大，致使大多数人长期情志压抑，思虑过多，继而气机郁结。《丹溪医集》［5］指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故人身诸病多与气郁相关，气郁不散，日久化火，肝火上炎，上灼清窍发为头痛。

1.1.2 气滞气为血之帅，气行血亦行，气滞血亦滞，日久成瘀，阻塞脉道，不通则痛。此外，气滞也会导致水液输布失常，停聚成痰，痰浊上蒙清窍而引起头痛。

1.1.3 气逆《黄帝内经临证发微》指出：“肝病者，两胁下痛引少腹……气逆则头痛。”［6］王叔和在《脉经·头痛》中指出：“足厥阴与少阳气逆，同上则头目痛。”肝为刚脏，体阴而用阳，阴阳相合，则全身气机升降合度，动静适中，若肝阴不足，阴不维阳，风阳循经上扰清窍，故头痛发作，或肾水不足，不能制约肝阳，则肝阳上亢，发为头痛。

1.2 肝主藏血

1.2.1 贮藏血液《四圣心源》［7］中记载：“凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。”肝为血海，脏腑脑窍皆需肝血之濡养，《黄帝内经》［8］认为人卧血归于肝，肝受血则能视，足受血则能步，掌受血则能握，指受血则能摄。头为诸阳之会，精明之府，又为髓海，凡五脏精髓之血，六腑诸阳之气，皆上聚于头，以充养脑髓，使清窍得养，元神得充，以维持机体的平衡［9］。若肝血不足，脑窍失养，不荣则痛，除了会导致脑窍失养外，还会导致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢而发为头痛。

1.2.2 调节血量《<黄帝内经>二十论》［10］中写道：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝，肝主血海故也。”《血证论》［11］云：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”强调肝的疏泄与藏血功能，相互协调，共同维持血液的运行。机体活动剧烈时，肝通过其疏泄功能将血向外周经脉输布，当机体处于安静状态时，机体对血液需求减少，则血液又重新归于肝脏，若肝调节血液机能失常，血液不能正常输布，日久成瘀，阻塞经络，发为头痛。

1.2.3 防止出血气能摄血，肝气充盈，则能固摄血液，使其行于脉道，不致溢出。同时肝主疏泄，可使全身气机运行畅达，气行则血流通畅而不出血。故肝主凝血［12］。明代章潢在《图书编》提出：“肝者，凝血之本”，认为肝阴充足，可涵养肝阳，阴阳协调，从而能发挥凝血作用，从而防止出血。

1.2.4 化生气血《黄帝内经素问语译》［13］中指出：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气。”《本草经解要》［14］云：“肝者，敢也，以生血气之脏也。”肝脏化生气血，与肾密切相关，肝藏血，肾藏精，精血之间存在着相互转化的关系。《张氏医通》［15］曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”肾精充盛，有赖于肝血的滋养；肝血充盛，有赖于肾精的化生。肾精与肝血，盛衰与共，休戚相关。

1.3 肝为五脏之贼肝脏为病，不仅表现在本脏，同时也会影响其他脏腑。《马氏医论》［16］指出：“人之五脏，惟肝易动难静，其他脏有病，不过自病……惟肝一病及延及他脏。”清代张璐［15］也指出：“肝藏生发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”肝在五脏中位置居中，上可扰心肺，下可及肾水，横可犯脾土，若肝功能失调，定会影响其他脏腑，从而产生气滞、血瘀、痰浊等病理变化，引起头痛。

1.3.1 肝与心心主血，肝藏血，两者相互协调，从而维持血液在脉道中的正常运行。《黄帝内经素问》［17］中记载：“肝藏血，心行之。”肝有所藏，则心亦有所主，使气血疏通，血液不致瘀滞。若肝不藏血，则心不行血，血液运行不畅，必留滞为瘀，不通则痛。若心血充盈，则血行正常，肝有所藏，疏泄有度，气血平和。

1.3.2 肝与肺肝主升，肺主降，二者相互协调。肝气上升太过，或肺气下降不及，会导致肝气上逆，上扰清窍而致头痛。气能行血，气机的运行便是气血的运行，肝藏血，调节一身之血。肺主气，治理调节一身之气。肺调节一身之气需要肝血之濡养，肝向全身各处输送血液又必须依赖于气的推动。总之，全身气血的运行须肺主治节、肝主疏泄和藏血作用相互配合，故两脏对气血的运行有一定的调节作用。若肝功能异常，肺气不利，血行不畅，则日久成瘀，瘀阻经络，发为头痛。

1.3.3 肝与肾肝为风木，肾为水脏，两者之间，木水相生，乙癸同源，关系密切，肝藏血，肾藏精，血的化生，依赖于肾中精气的气化，而肾中精气的充盛，亦需血液的濡养，精和血之间互生互化。若肾精亏虚，可导致肝血不足，不能濡养脑窍，发为头痛。此外，在功能上肝主疏泄，肾主封藏，疏泄与封藏，相反相成，共同调节一身之气血，若肾封藏失用，导致肝疏泄太过，气血运行失常，从而引起头痛发作。肾阴充盛则能滋养肝阴，并制约肝阳不致偏亢，若肾阴不足，阴不制阳，则会导致肝阳上亢，上扰清窍，发为头痛。

1.3.4 肝与脾肝主疏泄，调节全身气血运行，有利于脾之运化；脾气健运，化生气血，则有利于肝之疏泄。肝脾相互配合，共同调节水谷精微之运化。肝主藏血，脾主统血，肝脾协调，共同维持血液的运行，使其行于脉道，不致溢出。若肝失疏泄，则脾运化失司，水液内停，聚而成痰，上蒙清窍，导致头痛发作。或脾失健运，血无生化之源，或慢性失血日久，导致肝血不足，脑窍失其濡养，发为头痛。

1.4 肝经循行《灵枢经》［18］提出：“肝足厥阴之脉……上出于额，与督脉会于巅。”指出厥阴肝经与督脉上会于巅顶。《临证指南医案》［19］指出：“头为诸阳之会，与厥阴肝脉会于巅，诸阴寒邪不能上逆，为阳气窒塞，浊邪得以上踞，厥阴之风火乃能逆上作痛。”指出肝与头痛关系密切，此外，偏头痛先兆期常伴有闪光、视觉模糊等症状，而肝开窍于目。王叔和在《脉经》［20］指出：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛”。

2 中药治疗

2.1 疏肝解郁张希等［21］发现偏头痛以肝郁气结型较为多见，应以疏肝理气为治疗原则，采用清脑舒郁汤治疗，疗效确切。宁为民等［22］认为，偏头痛基本病机为肝郁气结，采用开郁透邪方治疗偏头痛患者68例，效果显著。杨希文［23］以疏肝解郁胶囊治疗偏头痛伴抑郁症患者，在缓解头痛程度减少发作频率、缩短持续时间、改善情绪等方面具有明显的作用。相关研究结果表明，疏肝解郁胶囊主要成分是贯叶金丝桃提取物和刺五加两味药，可以明显抑制机体对5-HT的再摄取，起到激活松弛中枢神经系统的作用［24］。

2.2 清肝泻火陈敏等［25］采用泻火止痛汤治偏头痛患者，临床疗效满意。李文涛［26］认为本病病机多为肝火上炎夹瘀，治疗时应以清肝化瘀为主，自拟清肝化瘀方，疗效确切。厉秀云等［27］认为本病多由肝郁化火，循经上扰，久致瘀血阻络，治疗时应以清肝泻火兼活血为主，采用清肝活血汤治疗，效果显著。陈燕等［28］采用丹珍头痛胶囊治疗偏头痛（肝火上炎证）患者60例，总有效率90%。

2.3 平肝潜阳王子龙［29］临床观察发现偏头痛患者以肝阳上亢型多见，采用天麻钩藤饮加减治疗，总有效率达96%。朱若绮等［30］采用项六针联合平肝潜阳针法治疗偏头痛患者30例总有效率达93.3%。汪晶波等［31］用头痛宁胶囊治疗偏头痛（肝阳上亢证）患者60例，疗效确切。

2.4 养血柔肝刘瑞［32］研究表明，养血平肝汤可有效减少头痛发作频率、持续时间。张秋香等［33］采用养血平肝汤治疗偏头痛患者32例，能显著减少头痛发作次数，降低疼痛程度，缩短头痛持续时间。胡穗发等［34］采用柔肝愈偏饮治疗偏头痛患者60例，疗效确切。李辉［35］采用自拟柔肝熄风汤治疗偏头痛（肝阳上亢证）患者106例，总有效率为88.68%，高于对照组，在偏头痛特异性量表评分、中医证候总积分改善方面，观察组优于对照组。王会丽等［36］采用养血清脑颗粒治疗偏头痛患者60例，效果显著。

3 针灸疗法

陈显超［37］采取针刺手法治疗偏头痛患者30例，总有效率为96.67%。白忠勇等［38］以太冲、风池为主穴，肾虚者配太溪、悬钟；血虚者配心俞、脾俞，治疗偏头痛患者27例，总有效率为92.59%。杨宗保［39］认为偏头痛基本病机为肝失疏泄，久病及肾，治疗时采取太冲透刺涌泉为基本治法，总有效率达89.7%。

4 小结

偏头痛发病机制复杂，其病位在脑，涉及多个脏腑，病理因素为风、火、痰、瘀、虚等，肝主疏泄、主藏血，且肝经循行上达巅顶，由此可以看出偏头痛的发病和肝关系密切，又因“肝为五脏之贼”肝脏功能失常，常会影响其他脏腑，从而产生痰浊、瘀血等病理变化，其病机多为肝郁气结、肝火上炎、肝阳上亢，临床治疗多以疏肝、清肝、平肝、养肝为基本治法，针灸治疗多从肝经选穴施治，疗效确切。