《四圣心源》中桂枝在妇科疾病中的应用探析∗

陈婷玉，丛培玮，吴兆利

辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847

黄元御（公元1705—1758年），名为玉璐，号研农，祖籍山东昌邑，清代乾隆时期著名医家，明代名臣黄福十一世孙，出生于世代簪缨的书香门第。少年时代，黄元御就拜名儒于子遽先生为师，学习举业制艺，遍览经史著作，望登科入仕［1］。年三十时，因病误治导致左目失明，五官不正的他，不可入仕，不得已弃举子业，发奋学医。黄元御学医从“四圣”岐伯、黄帝、秦越人和张仲景的书籍开始研读，潜心参悟《伤寒论》《金匮玉函要略》《内经》《难经》等经典医籍，学术上也崇尚古风。他的医著风格独特，一生所作的医学类书籍有十一种之多。《四圣心源》是最能反映出黄元御学术思想特征和医学实践经验的医著，其理明义精，遣药简洁，立方之旨彰显。《四圣心源》乃黄氏诸医术之会极，其提出的“土枢四象，一气周流”的学术思想，从气机升降变化的角度对疾病进行辨证分析，被广泛运用至今，其中不乏对妇科疾病的论述［2］。黄元御认为，妇人之病，多在肝脾两经，土为四维之中气，已土湿陷，则木气不达；木为水火之中气，妇人之证，多因肝木之疏泻失常，土木郁迫，则水火不交，百病由生［3］。桂枝入厥阴经，主通木气，既宜逆，又宜陷，善疏肝脾之抑郁以纠正气机，又入肝家行血分，血赖气行，木气荣和，则经血流畅，故桂枝在黄氏治疗妇人病中应用甚多。《四圣心源·妇人解》中共附方19首（方名重复不计），其中含桂枝的附方有桂枝丹皮桃仁汤、桂枝姜苓汤、苓桂丹参汤、温经汤、苓桂柴胡汤、姜桂苓参汤、桂枝地黄阿胶汤等共16首，月经病、妇人杂病、妊娠病和产后病均应用到桂枝配伍治疗，足见其重［4］。

1 桂枝入肝，善调畅木气

桂枝味甘、辛，气香，性温，入足厥阴肝、足太阳膀胱经［5］。桂枝首见于东汉张仲景所著的《伤寒论》，在此书中桂枝的应用频次位居第二［6］。黄元御认为，桂枝性与肝合，善达肝郁，既走经络而达营气之郁，散风疏表，又入厥阴而行血分，得之则肝气条达，气血通畅。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》云：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”［7］厥阴之病，木郁则虫化，乙木不舒，冲心则为疼热，方中取乌梅味酸用以补肝体而抑木，配伍桂枝辛温发散，疏木气且温肝脾，收散并举，使肝木舒畅，气机调达。此即四维肝脾左路气机之变化［8］。

唐宗海在《金匮要略浅注补正·奔豚气病》中指出：“若胞宫肝血不静，肝火上逆，则为奔豚上气……今从肝郁之发为奔豚，其木气上逆，则上而冲胸。”［9］提出奔豚的病机为气机上逆。黄氏认为奔豚为肾家之积，然无论水寒或土湿，皆可导致木郁风动。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，仲景以桂枝加桂汤治疗奔豚病，方中重用桂枝，一取其辛甘化阳，通阳散寒以温肾水；二取其调木气之性，疏厥阴之木，降浊阴之冲逆以平奔豚之气。

《金匮要略》中，仲景所载八味肾气丸，用以治女子转胞，不得小便，男子虚劳腰痛，小便不利。原方中桂枝用药剂量为一两，至唐代孙思邈所著《备急千金要方》所记载，桂枝用量已增加为三两。木主疏泻，司职水道，木生于水而长于土，水寒土湿，则肝木郁陷，疏泻失藏，而小便失约。桂枝温善发疏，疏肝木以行肝之疏泻，增加其剂量以助阳气升达，木达则疏泻通畅，水道通调。

2 妇人之证，宜通经达木

黄元御认为，经水之生化赖以中焦脾土，脾阳左旋温升而生营血，而经脉的根源为风木所化生，经脉通调则经水应时而下，故妇人之证多在肝脾两经。《四圣心源·妇人解》云：“调经养血之法，首以崇阳为主也。”［10］女子以肝为先天，肝体阴用阳，内寄相火，主动主升。桂枝辛温为阳，入肝行营血，擅调木理气，疏肝达郁以调经，中气下陷则清阳不升，其发散之性又可助肝脾升清阳托陷，以治妇人气陷之证，养肝活血之品，得桂枝则血脉通达，经血通畅，寒热郁积之象，得桂枝通调则郁积自散。故黄元御谓桂枝“非群药所能及也”［5］。

2.1 桂枝达木以理气《女科经纶·月经门》中提出：“调经养血，莫先以顺气为主。”［11］黄氏认为，妇人经脉闭结，源于肝木之郁，血为木中之津液，肝木郁陷，升发不遂，不能疏泻，则经血凝滞，致月经延后，甚则涩滞不通，发为闭经。然脾土温升乃化肝木，用疏利之品调畅肝气的同时，还需佐以升达之味以助脾阳温升。黄氏自拟桂枝丹皮桃仁汤治疗妇人经闭。方中以桂枝调达肝气之郁，纠正肝木之陷，调经开闭；配伍芍药养阴荣木，清风木之燥，牡丹皮、桃仁、丹参活血化瘀，通经行滞，茯苓、甘草补中益气，培土泻湿，脾阳健运则肝气条达，经血流畅，全方配伍，共奏调气行滞、活血通经之功。治疗月经后期，黄氏在上方基础上去芍药、桃仁，加干姜温中健脾，生发木气，佐以首乌、阿胶，助桂枝调乙木之疏泻，又滋肝补血，共行肝经气血之滞。黄氏认为木气之疏泄为月经先期的病机，通多而塞少，木气泄之，故先期而至，血陷则未到一月而血室已经充盈，故先期而至［12］。在治疗月经先期，黄氏选择用桂枝姜苓汤，方中干姜燥湿温中，行郁降浊；茯苓利水燥土；桂枝理气化湿；白芍酸寒入肝，专清风燥而敛疏泄；玄参甘润咸寒引火下行；甘草调和诸药、健脾益气。黄氏认为痛经为肝气郁滞克伐脾土所致，本在水寒土湿，肝木郁结，血脉凝涩不通，月满血盈，由于肝木疏泄不及，经水不利，克伤脾藏，导致腹痛。痛在月经以后的为血虚干燥，风木克土，经后血虚，肝木失荣，枯燥生风克伐脾土，产生疼痛。治疗经前腹痛，黄氏选择用苓桂丹参汤。方中桂枝通阳理气，干姜补宜火土，茯苓泻饮消痰，牡丹皮活血祛瘀，丹参补血调经，甘草调和诸药；选用归地芍药汤治疗经后腹痛，方中桂枝行气通寒涩，达肝气之郁，地黄润肝木之燥，茯苓利湿补脾土，甘草健脾和中，芍药、当归疏肝木之郁结而清风燥。黄氏认为胎气生长，盗泄肝脾，土虚木贼为产后诸病的根本［13］。产后饮食不消，黄氏选用姜桂苓砂汤，方中桂枝理气开郁，调达肝气，芍药养阴柔肝，砂仁理气化湿，茯苓甘平健脾利湿，干姜补益中土助消纳饮食，甘草补脾益气。

2.2 桂枝达木以升阳木生于水而长于土，太阴主升，脾土温升则肝木随其左升，脾土湿陷则木气抑郁而不得升。黄氏认为，妇人崩漏，因于肝木之陷，而木陷源于土败，盖脾阳不升，抑遏则木气发达之性，肝木疏泻失约，泻而不藏，血不升而下脱，则发为崩漏。治疗本病，黄氏以桂枝苓姜汤治经漏，加牡蛎三钱塞流止血治血崩，方中以茯苓利水燥土，甘草补中益气，干姜温中健脾，共同助脾阳升发，为治崩之本，配伍桂枝土木双调，解肝脾之抑郁，条达肝气，与茯苓、甘草共奏升阳举陷之功，牡丹皮、芍药、首乌补养肝血。治妇人月经先期，《四圣心源·妇人解》论：“先期者，木气之疏泻，崩漏之机也”。可见崩漏与先期病机相同，异病同治，黄氏同以桂枝苓姜汤升阳达木，补血调经治之。

《四圣心源·妊娠解》论：“妊娠者，土气所长养也。”［10］盖脾胃为气血生化之源，土为四象之母，中土阳旺，胎气乃育，土气衰败，木气郁陷又反贼脾土，致胎气失养，是以为堕。治妇人堕胎，黄氏自拟姜桂苓参汤升发肝脾，甘草、茯苓、人参、干姜温补水土，健脾升气血之源，盖木陷则血脱，佐桂枝达木郁以升陷，牡丹皮化凝血，清风燥，诸药合用，使中气轮换，胚胎健旺。妊娠胎漏者，黄氏认为有瘀血者因肝脾阳弱，无瘀血者因肝脾下陷。治胎漏无瘀者，黄氏以桂枝地黄阿胶汤主之，乃姜桂苓参汤去人参、干姜，加地黄、当归、阿胶、芍药养血补血之品，清风滋肝。

《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”［14］因新产血虚多汗出，易中风邪，血虚不能濡养筋脉，风邪易于化燥伤津，故令病痉；亡血汗多腠理不密，寒邪乘虚侵袭，正气内虚不能驱邪外达，反逆而上冲，故令郁冒；亡血伤津，肠胃失濡，故大便难。黄氏认为病痉为血弱经虚，表疏汗泄，感袭风寒导致，表现为筋脉挛缩，头摇口噤，项背而背折也［15］。黄氏用桂枝瓜蒌首乌汤治风伤卫气导致的柔痉，方中桂枝理气温通经脉，生姜解表散寒，瓜蒌润燥养阴，何首乌滋阴养血，荣舒筋脉，甘草缓急止痛，大枣养血益气。黄氏选用葛根首乌汤治疗寒伤营血导致的刚痉，方用桂枝升清阳以舒筋脉之急挛，芍药敛阴合营，麻黄解太阳之寒，发表而泻郁，葛根解阳明之郁，疏里而达雍迫，首乌养血柔筋，熄风润燥，舒筋脉之痉挛，甘草、生姜、大枣三者温补中土。黄元御认为病冒为气损阳亏，阳气内陷，阴气郁于内，冒者为清阳不得郁结而发。黄氏用桂枝茯苓人参汤治疗阳虚郁冒，方中人参益胃气助脾阳，桂枝温散发舒，升阳脱陷，茯苓最豁郁满，能除汗下之烦躁，生姜、大枣、甘草益胃气补脾精［16］。

2.3 桂枝达木以化瘀妇人经水结瘀紫黑，或成块，此为血瘀。血喜温恶寒，得温则行，得寒则凝，其运行又需要气的推动，气行则血行，血行则瘀散。黄氏认为，妇人经水结瘀紫黑，病机在于水寒土湿，木气郁塞。拟苓桂丹参汤治之，方中茯苓、甘草燥湿泻水，配伍干姜温补脾阳，暖血温经，使经血得温则转，桂枝通调木气，助苓、甘、姜疏通瘀血，推动血液运行，丹参、牡丹皮皆入厥阴经，行肝经之血，破瘀通经。是谓不通则痛，妇人经前腹痛，亦为瘀血阻滞不通。水寒土湿，乙木郁遏，血脉不通则发为腹痛，治经前腹痛，黄氏同用苓桂丹参汤，温中燥土，达木化瘀，血下经调痛即止。

《四圣心源·妇人解》论：“胎气生长，盗泻肝脾，土虚木贼，为诸病之本。”多瘀多虚是产后病的特点，黄氏以为，胎时气滞血瘀，产后积瘀未尽，瘀血蓄积致妇人腹痛，乃事之常也。妇人产后腹痛，《妇人大全良方》中又有儿枕腹痛之名，谓：“产后儿枕者，乃母胎中宿血也，或因风寒冷凝于小腹而做痛。”［17］盖妊娠之时，胎成一分则母泻一分，至胎妊已去，母体气损血亏，土气不升，木郁反贼脾土，加之胞宫积瘀未尽，气滞血阻，道路梗塞，发为腹痛。治产后瘀血腹痛，黄氏以桃仁鳖甲汤主之，方中以桃仁、鳖甲、牡丹皮、丹参通经行滞，破血而化癥瘀，化瘀消积的同时亦不忘疏肝调木，通经调气以助行瘀，配伍桂枝通络达郁，疏木止痛，木清风达则血瘀自散，甘草补土培气，调济气血。

2.4 桂枝达木以温经黄氏认为，带下之病，为阴精之不藏。下焦水寒，因寒致瘀，经血凝瘀在腹，阻隔清阳升达，肝脾之气郁陷，肝木疏泻失常，带脉失约，流而为带。而下焦水寒之原为中州土湿，土湿则脾胃不运，不能养育四旁，阳气郁于上，阴气郁于下，阴阳离守不交，故生下寒［18］。温经汤出自张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证篇》，原方由十二味中药组成，黄氏在原方基础上加以变动，改生姜为干姜，并加入茯苓，治疗本病。方中吴茱萸、干姜入脾胃肝经，温中焦脾胃，燥湿土而暖水，并暖肝经之气，甘草、茯苓、人参补中培土，益胃气助脾阳，共调气机之枢纽，桂枝辛温入肝经，一取其辛香走散之性温经络去寒凝，二取其入肝家之性纠正肝木之气以止带固泄，佐丹皮、川芎助桂枝疏木兼活血行瘀，调畅左路气机，配伍半夏、麦冬降逆润燥调右路之气，当归、阿胶、芍药养肝血清风木，全方配伍，温水暖土，调气滋血，无一固摄之品而带下即止［19］。

2.5 桂枝达木以清热《四圣心源·妇人解》论：“骨蒸者，肝木之不达也。”肝木生于肾水，以升发为性，水寒土湿则木气郁陷，木中温气陷于肾水，则下郁生热，盖肾主骨而生髓，于是为骨蒸之病。肝郁生下热而克脾土，胆逆生上热而克胃土，脾胃俱伤，病乃缠绵不休。黄氏拟方芩桂柴胡汤燥土退蒸，达木清热。方中桂枝辛温发散，升达乙木，木气调达则风清热退，配芍药清风木之燥，牡丹皮凉肝经之血，共助桂枝升肝清热，柴胡苦寒清泻，清胆经之郁热，配伍半夏降气消痞，降胆胃之逆，茯苓、甘草益中焦之气，调脾胃之升降。诸药合用，阴阳平和，气机左右回旋自转，骨蒸自愈［20］。

3 结语

《四圣心源》中，黄元御以气的升降运动，诠释人体的生理病理变化，以一气周流的用药思想，进行遣方用药。女子以血为本，血赖气行，黄氏取桂枝辛温入厥阴之性，在治疗妇科疾病中广泛应用［21］。综上所述，桂枝可达木以理气、达木以升阳、达木以化瘀、桂枝达木以温经和达木以清热，其在入不同方剂中，治疗不同妇人病时，均可通达肝木疏调气机。针对不同的病因，桂枝配伍芍药、当归理气以疏肝木之郁结而清风燥；配伍麻黄、葛根发表而泻郁，疏里而达雍迫；配伍桃仁、丹参通经行滞，破血而化癥瘀，化瘀消积的同时亦不忘疏肝调木；配伍吴茱萸、干姜温中焦脾胃，燥湿土而暖水；配伍牡丹皮、柴胡凉肝经之血，清胆经之郁热。黄元御对桂枝的用药思想，是从六气运行的整体宏观角度出发，再细化至微观症状进行配伍，匠心独运，用药缜密，可为临床治疗妇科疾病提供新的思路及重要的参考价值。