西藏地区医务人员执业环境现状调查

达娃卓玛 李双 拉巴桑珠 郑星雨 扎西措姆 扎西达娃

【关键词】 医务人员;执业环境;西藏地区;尊重度;满意度;信任度;社会地位

2021年颁布的《医师法》对维护医师执业环境进行了明确规定[1]。良好的执业环境不仅可以提高医务人员的工作满意度，降低其离职率[2]，还能对患者治疗和预后产生积极影响[3-4]。目前，对于医务人员执业环境的研究多以护士为研究对象[5-6]，研究主题主要为工作满意度、医患关系等，关于医务人员执业环境现状的调查尚不全面。

西藏地处我国西南边陲，与东中部地区相比，自然条件相对恶劣，经济发展相对滞后，高素质医务人员的吸引力不够且流失率较大[7]。多项调查[8-9]表明，西藏地区医务人员总数少，基层医务人员普遍不足，这增加了该地区医务人员工作量和工作负担。一项针对西藏地区三级综合医院护士的调查[10]显示，西藏地区护士执业环境水平低于全国水平。而护士只是医务人员的组成部分，有必要进行该地区医务人员整体执业环境水平分析。因此，本研究调查了西藏地区医务人员对执业环境的感受，分析执业环境的变化情况，为改善西藏地区医务人员执业环境提供依据。

1 對象与方法

1.1 调查对象

采用PPS抽样调查法，调查西藏7个地市、24个区（县）中全部三级综合医院、部分二级医院及样本乡镇（街道）中的全部社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医务人员，共计98家医院（16家地级市医院、27家县级卫生院、50家乡镇卫生院、5家社区卫生服务中心）1910名医务人员。

1.2 调查方法

1.2.1 调查问卷 采用2018 年第六次国家卫生服务调查的《医务人员调查表》开展问卷调查，本研究提取执业环境相关条目进行研究。内容包括：（1）医务人员基本情况。包括性别、年龄、学历、职称、执业资格、现机构工作年限、科室、医疗机构和所处地市。（2）医务人员自感患者和社会的尊重度。评价选项分为尊重、一般、不尊重。（3）医务人员自感患者对其提供服务的满意度和信任度。满意度评价选项分为满意、一般、不满意，信任度评价分为高、一般、低;（4）医务人员自评社会地位。评价选项分为低（≤60分）、中（>60 分～ <80 分）、高（≥80分）三档。

1.2.2 调查过程 由经过统一培训、符合国家卫生服务调查要求的调查员通过面对面方式，现场发放问卷。回收时，现场检查问卷，对填写不完整、缺失项较多的问卷要求补充填写。本研究将填写完整率>95%[11]的问卷视为有效问卷。最终有效问卷1910份。本次调查对象占全区卫生技术人员总数的11.6%，样本量比2013年（第五次国家卫生服务调查西藏医务人员执业环境相关数据[12]）增加了2.9%。

1.3 统计分析方法

采用EpiData3.1 软件整理数据，使用SPSS18.0软件进行统计学分析。采用n（%）进行统计描述，组间比较采用卡方检验;以P <0.05表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 基本情况

1910 名医务人员中：男性636人（33.3%），女性1274人（66.7%）;医生913名（47.8%），护理人员529名（27.7%），医技人员210 名（11.0%），药剂人员124名（6.5%），公卫人员71名（3.7%），其他人员63名（3.3%）;各地市县级人民医院、藏医院和妇幼保健医院等调查人数最多，共计1531人，占总调查人数的80.1%;乡镇卫生院医务人员238名（12.5%）;社区卫生服务中心最少，只有141名（7.4%）。

2.2 医务人员自感患者和社会的尊重度

2.2.1 总体情况 医务人员自感患者尊重度方面，尊重和不尊重的比例分别为74.5% 和3.0%，与2013年[12]相比，医务人员感到被患者尊重的比例增加了14.0%，不尊重的比例减少了5.3%。医务人员自感社会尊重度方面，尊重和不尊重的比例分别为59.8% 和7.1%。与2013年[12]相比，尊重的比例增加了14.8%，不尊重的比例减少了5.0%。可以看出，医务人员越来越感到被患者和社会所尊重。

2.2.2 不同人口学特征医务人员自感尊重情况比较 不同性别、年龄段、医疗机构、科室、地市的医务人员自感患者的尊重度存在差异（P<0.05），男性（77.9%）医务人员自感患者尊重比例高于女性（72.8%），≥45 岁（80.2%）占比最高。见表1。不同学历、职称、医疗机构、科室、地市的医务人员自感社会尊重度存在差异（P <0.05）。在不同地市中，阿里（64.9%）医务人员自感社会尊重比例最高，林芝（50.6%）最低。见表2。

2.3 医务人员自感患者对其提供服务的满意度和信任度

2.3.1 总体情况 结果显示，医务人员自感患者对其提供服务满意占92.9%，不满意占1.8%，与2013年[12]相比，医务人员自感患者满意的比例增加了5.2%，不满意的比例减少了1.2%;医务人员自感患者对其提供服务的信任度方面，信任度高占64.4% ，信任度低占2.9% ，与2013年[12]相比，信任度高的比例增加了3.3%，信任度低的比例减少了3.9%。可以看出，医务人员越来越感到被患者满意和信任。

2.3.2 不同人口学特征医务人员自感患者满意度及信任度情况比较结果显示，不同地市和职称医务人员自感患者对其提供服务的满意度和信任度均存在差异（P <0.05）。

在地市方面，山南（98.0%）的医务人员自感满意的比例最高，拉萨（89.0%）最低;山南（77.6%）的医务人员自感信任度高的比例最高，最低的是昌都（56.5%）;在职称方面，中级职称（96.0%）的医务人员自感满意的比例高于其他职称医务人员，中级职称（72.2%）和高级职称（71.1%）的医务人员自感信任度高的比例高于其他职称医务人员。另外，执业医师自感患者对其提供服务信任度高的比例（71.0%）最高，注册护士（59.8%）最低。见表3。

2.4 医务人员自评社会地位

2.4.1 总体情况 结果显示，2018年西藏地区医务人员自评社会地位低的占56.8%，高的占26.3%。与2013年[12]相比，低的比例减少了15.1%，高的比例增加了5.3%。

2.4.2 不同人口学特征医务人员自评社会地位情况比较 不同医疗机构、科室、地市、职称及现机构工作年限医务人员自评社会地位的评价存在差异（P 均<0.05）。在医疗机构方面，乡镇卫生院（32.2%）医务人员自评社会地位评价高的比例最高;在科室方面，儿科（19.5%）医务人员自评社会地位评价高的比例最低;地市方面，阿里地区（33.5%）的医务人员自评社会地位评价高的比例最高。详见表4。

3 讨论

3.1 西藏地区医务人员执业环境有所改善

与2013 年相关数据[12]比较，西藏地区医务人员越来越自感被患者和社会所尊重，同时自感患者对其提供服务的满意度和信任度有所提高，社会地位有所上升，这说明西藏地区医务人员执业环境有所改善。首先，这可能是近年来的援藏计划、西部计划、人才引进及帮助大学生就业等国家政策的实施，使西藏地区吸纳了更多医疗行业人才。其次，医保政策和义务教育的普及，提高了该地区群众的知识水平，使医患沟通更通畅。但执业环境仍存在一定缺陷：一是西藏为少数民族聚居区，该地区医务人员在工作期间最大的困难是语言障碍[13]，语言障碍不仅影响医患沟通，还会因沟通不畅而导致医患纠纷。对此，建议西藏地区各医院定期开展藏语培训，让每一位医务人员掌握藏语医疗常用语。二是西藏地处高海拔地区，对人员身体素质要求较高，医疗行业人才因不适应离职率较高。对此，可通过改善医务人员工作条件，减少其值班次数和工作时间，以提高医务人员的安全感和幸福感。

3.2 医疗机构、科室和地市是影响医务人员自感患者和社会尊重度的共同因素

对比2013年数据[12]，医务人员越来越感到被患者和社会所尊重。自感患者尊重度方面，男性医务人员自感患者尊重比例（77.9%）高于女性（72.8%），这与从事藏医工作的医务人员主要以男性为主有关;而随着年龄的增长，医务人员自感患者尊重的比例逐渐增长，这与年长医务人员较年轻者有更丰富工作经验有关。自感社会尊重度方面，随着学历的提高，医务人员自感社会尊重度逐渐下降，而职称从初级到高级来看，职称越高医务人员自感社会的尊重度越高。本研究发现，医疗机构、科室和地市是医务人员自感患者和社会尊重度的共同影响因素。数据显示：（1）基层卫生医疗机构的医务人员自感患者和社会尊重比例普遍高于地市级医院，这与西藏地区城镇化程度较低，纳入调查的基层卫生医疗机构数量较多且大多分布在农牧区有关。西藏由于地广人稀，医疗服务半径大，农牧区居民普遍倾向于就近的基层医疗机構就医，同时由于农牧民知识水平总体较低，且具有淳朴、尊医的民族特点，使之更加尊重医务人员。（2）中（藏）医科医务人员自感患者和社会尊重比例较高。这可能与藏医历史文化有关。医德是藏医文化的重要部分，藏医文化所提倡的人文关怀有助于建立和谐医患关系[14]。（3）不同地市医务人员自感患者和社会尊重的比例存在差异，这与西藏地域辽阔，各地市所处自然环境条件、经济和医疗水平参差不齐有关。本调查发现，阿里地区（64.9%）的医务人员自感社会尊重比例最高，说明社会层面较认可和尊重投身艰苦地区的医务人员。为提高医务人员自感尊重度，建议通过新媒体传播医疗救治方面的优秀传统文化，在全社会营造“尊医”氛围;加强对西藏优秀医务人员事迹的宣传，充分发挥榜样作用，吸引更多医疗行业人才投身于条件艰苦地区的医疗事业建设中;根据各地市经济、自然条件等情况，制定相关优惠政策，改善医务人员工作和生活条件;医务人员应注重医患沟通，提升将专业术语转化为通俗语言的能力，并加强对患者的人文关怀，改善患者对医务人员的看法。

3.3 地市和职称是影响医务人员自感患者对其提供服务满意度和信任度的共同因素

对比2013年数据[12]，医务人员越来越感到被患者满意和信任，地市和职称是满意度、信任度的共同影响因素（P 均<0.05）。不同地市医务人员自感被患者满意和信任的程度存在明显差异。这与患者需求和各地市现有设备、医疗人才等卫生资源配置不匹配有关。有调查[15]表明，西藏地区医疗机构存在医疗设备配置不足现象，该地区较多患者采取异地检查或治疗。徐君等[16]研究显示，2021年西藏自治区人民政府驻成都办事处医院就诊患者中，来自西藏的患者占78%，藏族患者占58%。这进一步说明西藏地区医疗卫生服务尚不能满足当地患者需求。提示：上级部门在配置卫生资源时，应考虑各地市的实际需求;医疗机构应利用互联网技术开展线上问诊、远程会诊等服务，在减轻患者负担的同时，进一步实现西藏医疗卫生“三不出”（小病不出县、中病不出市、大病不出区）目标。

相比初级及以下职称医务人员，中级和高级职称医务人员自感患者对其服务信任度高的比例较高，这与相关研究结果一致[17]。而满意度方面，高级职称医务人员自感患者对其提供服务满意度高的比例明显低于中级及以下职称医务人员。这可能是由于医院对高级职称医务人员要求较高，使其工作压力相对更大，更容易产生职业倦怠感和去人性化问题，自感患者对其提供服务满意度不高[18]。对此，管理者可通过完善绩效分配制度，建立激励机制，调动高职称医务人员工作积极性，提升医疗服务质量。

3.4 西藏地区医务人员自评社会地位有待提高

对比2013年数据[12]，医务人员自评社会地位低的比例明显减少，高的比例增加。但相比于其他维度（自感患者和社会尊重度、自感患者满意度和信任度），医务人员自评社会地位高的比例偏低。分析其原因可能是，近年来医患纠纷等医疗相关的负面报道较多，导致医务人员对自身职业价值产生怀疑，自感社会地位不高[19]。同时，本调查数据表明，医务人员自评社会地位受到职称、现机构工作年限、科室、医疗机构、地市等因素的影响（P 均<0.05）。其中高级职称和在现机构工作年限≥30a的医务人员自评社会地位高的比例较高，可能是由于医疗行业专业技术性较强，高职称和工作时间较长者经验丰富，更容易获得患者信任和尊重，因此自评社会地位更高[20]。在不同科室方面，儿科医务人员自评社会地位高的比例最低，这与患儿家属的期望和就诊效果存在一定偏差有关。在医疗机构方面，医务人员自评社会地位高的比例最高的是乡镇卫生院，这与乡村医务人员与周围群众日常接触较多，为其服务较频繁，建立了良好的医患关系有关。在不同地市方面，各地市医务人员自评社会地位存在差异，这与各地市民族分布特征有关。藏族群众占比高的地市，其医务人员自评社会地位高的比例高，如阿里地区;另外和医务人员的工资待遇与服务量不均衡有关，如拉萨市。通过合理配置人力资源，加强对医务人员的关怀，优化职称晋升机制，有利于提高西藏医务人员自评社会地位。

3.5 本研究不足

第一，本研究问卷只涉及与执业环境相关的尊重度、满意度、信任度、自评社会地位等方面，评价条目还不够全面，且仅是计数统计，未制定明确的评分标准，后续研究可增加患者认可、医患关系等方面内容，并制定评分标准，全面、准确评价医务人员的执业环境水平。第二，本研究方法较单一，后续可考虑采用访谈法，深入了解高原自然环境和少数民族社会环境对医务人员执业环境的影响。