平衡计分卡在医院绩效改革中的实例分析应用

许珺 安徽省颍上县中医院

引言

目前，大多数县级公立医院的绩效模式仍然是以收入为导向，按照收支结余的一定比例提取绩效的模式为主，过分注重医疗收入等经济指标，忽视工作量和工作质量等指标，淡化了公立医院的公益性。按照深化医药卫生体制改革的总体要求，公立医院需要转变医院管理模式和医疗服务理念，因此推行绩效改革变得尤为迫切。平衡计分卡作为医院绩效管理的重要工具，在绩效改革中发挥重要作用。笔者以某公立医院为例，分析平衡计分卡在医院绩效改革中的具体应用及成效，以期提供一些合理化建议。

一、绩效改革设计理念

建立以医院发展战略为导向，鼓励扩大服务量，提升医疗质量，以劳动价值为核心，以岗位工作量、工作质量（劳动强度、技术含量、风险程度）为主导，以强化成本控制为手段，以关键指标为导向，融合预算管理和精细化管理，引入“平衡计分卡”理念，严格按照国家九项准则要求，符合医院实际发展和医改要求的综合性绩效核算体系。

将平衡计分卡引入医院的绩效改革，可以从财务、患者、内部管理与学习、科室建设这四个维度着手，确定每个维度的关键驱动因素，结合医院战略目标，选取关键绩效指标，更好地综合评价科室绩效。

二、考核对象

根据工作岗位和工作性质将医院的考核对象划分为临床科室和医技科室，其中临床科室按照风险程度、技术难度及帮扶情况划分为ABC三个类别，A类科室包括急诊科、ICU及部分需要帮扶的科室；B类科室包括普外科、妇产科等外科系统科室；C类科室包括脑病科、心病科等内科系统科室。

三、具体步骤

（一）确定关键绩效指标

结合医院战略目标，从财务、患者、内部管理与学习、科室建设四个维度，将医院战略目标逐层分解转化为相互联系、相互平衡的绩效考核指标体系。

1.财务维度

财务性指标是评价医院财务状况和经营成果的一项重要指标，应以财务维度为核心，其他维度的指标都与核心维度的一个或多个指标相联系。选取科室的业务收支结余作为财务核心指标，以医院平均业务收支结余作为基数，更加直观地考核各科室的经济效益及对医院的贡献程度。医疗活动是由多个主体共同完成的整体活动，所产生的医疗收入在HIS系统中既可以按照开方科室统计，也可以按照执行科室统计，因此在计算业务收支结余时需要归集好科室的业务收入和业务成本，计算公式为：

科室收支结余=科室业务收入-科室业务成本

科室业务收入指按照开放科室直接归集到本科室的医疗收入、一定比例分配的手术收入和医技收入等。

科室业务支出指直接用于科室的各项支出及分摊的间接支出。包括药品耗材成本、人员经费、固定资产折旧、无形资产摊销和其他公务开支等费用。

2.患者维度

医院的宗旨是保护人民生命健康，生命至上，患者至上。我们可以从服务质量角度出发，通过投诉情况、患者满意度、患者就诊率等指标考核各科室的服务质量和水平，只有以患者为中心，加强与患者的沟通，才能提升医院的整体服务水平。

3.内部管理与学习维度

内部管理与学习维度更注重对科室内部管理的考核，包括医护管理、制度建设、学科建设、开展新技术新项目、人才培养、科研、继续教育、轮转、宣传、文化建设等方面，构建医院的无形资产，提升医院的软实力，有助于医院的长远发展。

4.科室建设维度

科室建设维度主要从两个方面进行绩效评价。一是工作量方面，从门诊人次增长率、出院人次增长率、次均费用、病床使用率、病历上交率等方面进行定量考核；二是工作质量方面，从院感、优质护理、药品耗材管理、临床路径、医疗安全、医保政策执行情况等方面进行定性考核。采取定量与定性相结合的考核评价机制，不仅体现医院的战略目标，更能综合评价科室的运营状况。

根据四大维度分类制定医、护、技的绩效考核指标，设置4个一级指标，10个二级指标，28个三级指标，每个三级指标细化为若干条考核细则，考核细分到40个独立核算的考核单元。

（二）绩效指标的权重分配

平衡计分卡指标的权重分配应以医院的战略目标为导向，反映被考核对象对医院战略目标的贡献程度或支持程度，以及各指标之间的重要性水平。

在设计分值时，将每一维度量化为100分进行考核，将财务核心指标作为重点指标赋予更高的权重，其他维度的关键绩效指标按照重点程度分别赋予不同的权重，一般可以设定在5%-30%，对于特别重要的指标可以适当提高权重。对于严重影响医院社会效应和整体价值的考核指标，需要设定“一票否决”制度，以此来强调此类考核指标的重要程度，例如某科室爆发严重院感事件。

通过设定不同权重，调整了定量指标与定性指标之间的评价关系，确保了每一个关键绩效指标的科学、客观、合理。

（三）结合奖惩机制

为充分发挥平衡计分卡的效果，需要将平衡计分卡与奖惩机制相结合，从而激励科室和员工的积极性，使平衡计分卡得以更好地实施。

针对临床科室，可以从DIP分值付费、合理用药、病历质量、临床路径等方面建立奖惩机制，来激励科室人员的积极性和主动性，提高科室的医疗质量水平。如设定住院科室的药占比（中草药除外）上限，以药占比上限为标准，药占比每下降一个百分点，科室绩效总额增加X%，但最多不超过X%；药占比每上升一个百分点，科室绩效总额扣减X%。

（四）计算公式

科室绩效=基础性考核绩效+单项奖励绩效。具体算法如下：

科室当月考核得分=四个维度下各项指标的考核积分

每分绩效=（全院绩效总额-单项奖励总额）÷各类科室考核分数总和

各类科室基础性考核绩效=每分绩效×科室总分

四、应用成效

（一）绩效模式的变化情况

医院原来采用以收入为导向，按照收支结余提取的绩效模式，而改革后融合了医院的预算管理和精细化运营管理，以KPI考核为导向，引入“平衡计分卡”理念，从财务、患者、内部管理与学习、科室建设四个维度综合评价科室绩效的创新性绩效模式。详见表1。

表1 改革前后绩效模式变化

（二）重点考核指标的变化情况

根据表2分析可知，医院部分重点考核指标有了显著的变化。绩效改革后医院的门诊和住院工作量均有所增长，药占比和耗材占比均在下降，医疗服务收入占比重在上升，尤其是手术费、护理费、治疗费均持上升趋势，说明医院的收入结构发生了变化，有效收入在增加，收入含金量在提高，收入结构日趋合理。

表2 重点考核指标的变化情况

（三）全院各类别绩效的变化情况

医院进行绩效改革后，全院各类别的绩效总额都不同程度地增加，特别是临床类科室绩效增幅较大。从科室绩效占比情况来看，临床类科室增幅不大，医技类科室下降趋势明显，医辅职能类科室小幅增长。此变化说明绩效改革调整了以往医技类科室比临床类科室绩效高的普遍现象，符合了新绩效方案倾斜高风险、高责任、高技术、高贡献岗位的理念，与医院一直秉承的绩效理念和战略目标完美契合，绩效改革一年后，医院的绩效结构调整为临床科室人均绩效：医技科室人均绩效：医辅及职能科室人均绩效=1：0.92：0.56，绩效结构趋于合理化。

五、讨论

平衡计分卡从财务、患者、内部管理与学习、科室建设四个不同的维度系统地对医院绩效进行综合考核，但四个维度的考核指标之间存在因果联系，患者、内部管理与学习、科室建设这三个维度都是非财务指标，但却与财务指标挂钩。如：从财务维度医院需要增长业务收入，降低业务成本，增加医疗盈余；从患者维度需要吸引病人，提高患者就诊率，需要患者更高的满意度，为了提高患者满意度就需要从科室建设维度着手，提高服务质量和诊疗水平，降低药品耗材占比，提高科室医疗质量水平；这就需要从内部管理与学习的维度出发，加强科室人才培养，提高医生的专业技能，开展新项目和新技术，发挥中医等特色优势等，所以这四个维度是相互联系的，任何一个维度出现偏差，都会影响医院的整体绩效评价。

六、建议

第一，在平衡计分卡具体应用过程中，发现部分考核指标实操性不强，容易流于形式，达不到绩效考核的真正目的。根据医院每年的战略目标和国家方针政策的导向及时修订和补充考核指标，使指标更加合理化，更具有操作性。

第二，加强对各科室人员的绩效管理思维方面的培训，向职工宣传正确的改革观念，转变其原有的绩效模式观念和思想导向，争取降低少部分职工在改革过程中由于绩效变化而造成的矛盾和冲突。

第三，平衡计分卡的实施是一项复杂的系统工程，需要战略管理、医疗建设、财务管理、人力资源等组成团队进行综合分析，医院应建立完整的信息系统，实现绩效管理与预算管理、精细化管理相结合，提高数据的准确性，为平衡计分卡的实施提供信息支撑。

第四，把绩效差距控制在合理的、能够接受的范围内，让差距可控。并加强激励力度，增加激励手段，让稀缺人才、优秀人才和普通职工拉开差距，激励先进者继续保持，鼓励后进者奋勇前进。

结语

平衡计分卡是基于医院战略目标，从四个不同维度综合评价医院的绩效管理方法。将平衡计分卡应用到医院绩效改革中，对医院加强精细化管理、全面提高医院运营效率和医疗服务水平、控制医疗费用不合理增长、推动收入结构合理化都具有很重要的现实意义。从过去重视“量化”指标转变为以“质化”指标为主，与“量化”指标相结合，将医院的战略目标转化为具体行动，更好地促进医院高质量发展。