肥胖型非酒精性脂肪性肝病的中医药研究现状

王芊，林玥宏，蔡虹

（1.厦门弘爱医院中医科，福建 厦门 361016；2.厦门弘爱医院肝病科，福建 厦门 361016；3.北京中医药大学第八临床医学院/厦门市中医院肝一科，福建 厦门 361009）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损因素所致，以弥漫性肝细胞脂肪变性、超过5%脂肪蓄积于肝细胞为特征的临床病理综合征，是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感相关的代谢应激性肝损伤[1]。肥胖是指机体和/或局部脂肪含量过多及分布异常的慢性代谢性疾病，并据BMI 对成人超重或肥胖进行判定，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[2]。随着生活水平的提高、饮食结构的改变，肥胖人群日趋增多。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》显示，我国成年居民超重或肥胖人数占比已超过50%[3]。肥胖人群是NAFLD 患病的高发人群，在我国，肥胖人群NAFLD 患病率为51.6%，是非肥胖人群10.8%的近5倍[4]。2020 年国际专家组达成新共识，将NAFLD更名为“代谢相关脂肪性肝病（metabolic-dysfunction-associated fatty liver disease，MAFLD）”，其诊断标准是基于肝活检组织学、影像学或血液生物标志物检查满足肝细胞脂肪变性，同时合并以下三项之一：超重/肥胖、2 型糖尿病、代谢功能障碍[5]，表明NAFLD 的诊治重点转移到对肥胖等相关疾病的防治。NAFLD 是肥胖和代谢综合征（MetS）累及肝脏的表现，治疗肥胖型NAFLD 的首要目标是减肥和改善胰岛素抵抗[1]。减肥的首要措施是通过饮食和运动改变不良生活方式[6]，对于BMI≥24.0 kg/m2且存在超重/肥胖合并NAFLD 的患者建议在改善生活方式的基础上配合药物辅助治疗[7]。目前西医在防治肥胖型NAFLD 上尚无特效药，必要时采用保肝药、降脂药、胰岛素增敏剂或抗氧化剂等来保护肝细胞、抗炎、改善胰岛素抵抗、抗氧化。近年来中医药在改善BMI、糖脂代谢、肝功能等具有独特疗效，在防治肥胖型NAFLD 方面具有良好的研究前景及挖掘潜力，故本文对此作一综述。

1 中医对肥胖型NAFLD 的认识

NAFLD 作为现代医学概念，追溯中医古典医籍并无明确的病名记载，多根据其临床表现或病因病机等归为“痞满”“胁痛”“积聚”“痰浊”“肥气”等范畴。如《难经》中言“肝之积，名曰肥气”。随着中医学对病名的不断深入研究及基于临床实际运用，“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组正式将NAFLD 归于“肝癖”范畴[8]。

《丹溪心法》中提到肥人多痰湿，阐明肥胖是痰湿内生的病理基础，而痰湿又是肥胖型NAFLD 的主要病理因素。2017 年《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见》指出，NAFLD 病位在肝，涉及脾肾，病因为饮食不节、情志失调、劳逸失度、久病体虚、禀赋不足导致肝体用失调，脾肾亏虚而发，病理因素为痰、湿、浊、瘀、热。湿浊内停、湿热蕴结、肝郁脾虚、痰瘀互结、脾肾两虚是NAFLD 最常见的证型[8]。

而众医家通过临床研究等发现肥胖型NAFLD以痰湿证类多见。段娜等[9]通过对196 例NAFLD 患者中医证型与BMI 的相关性分析发现，BMI 越大，NAFLD 检出比例越高，BMI≥28.0 kg/m2者以痰湿内阻证比例最高。张晨阳等[10]筛选出1224 份NAFLD 证候信息，基于真实世界的研究方法进行相关性数据挖掘，结果显示痰湿内阻证NAFLD 患者多表现为肥胖和高脂血症。赵怡玲等[11]通过对89 例NAFLD 患者按“虚、痰、瘀”进行分型辨证得出痰湿证最多（74.42%），且BMI 最高，进一步分析常见症状发现形体肥胖最多见。郑佳连等[12]对212 例NAFLD 患者进行中医辨证分型归纳，发现77.4%的NAFLD 患者BMI 指数提示超重/肥胖，其中痰湿内阻以及痰瘀互结两证型占比最大。郑钰[13]对NAFLD人群进行辨证分型并探讨与体重指数的关系，结果显示痰瘀互结2 中医药治疗NAFLD。

2.1 内治法 验方是指临床医家根据肥胖型NAFLD的病因病机，结合自身临床经验所创的方药。裴旭东等[14]运用消脂祛浊方（陈皮10 g、茯苓10 g、荷叶10 g、麸炒白术10 g、山楂10 g、丹参15 g、郁金10 g、绞股蓝10 g）治疗36 例合并肥胖的痰湿型非酒精性单纯性脂肪肝患者，对照组34 例予饮食控制和运动指导等基础治疗，结果表明观察组在近期有效改善糖脂代谢指标、降低CAP、FLI 值及BMI 上均较对照组明显。王海燕等[15]用加味逍遥散（柴胡15 g、茯苓15 g、薄荷10 g、牡丹皮20 g、白术15 g、当归10 g、山楂30 g、薏苡仁30 g、苍术20 g、栀子10 g、甘草6 g）治疗37 例肥胖型青少年NAFLD，对照组37 例予多烯磷脂酰胆碱胶囊，结果显示治疗组总有效率（91.26%）明显优于对照组（60.11%），且BMI 下降显著，其肝功能、血脂水平均较对照组改善明显。董灿[16]运用芪珠方（黄芪10 g、叶下珠10 g、赤芍10 g、丹参10 g、土茯苓15 g、虎杖15 g、白花蛇舌草15 g）治疗肥胖型NAFLD 患者38例，与40 例予多烯磷脂酰胆碱胶囊对照，治疗组在改善ALT、AST、GGT、TC 上优于对照组，可明显改善患者倦怠乏力等证候，中医证候疗效总有效率（94.7%）优于对照组（75%）。姜昌明[17]等采用荷叶参黄汤（荷叶10 g、黄连6 g、炙黄芪30 g、决明子15 g、生山楂10 g、党参15 g、茵陈15 g、泽泻15 g、白术12 g、苍术9 g、生甘草6 g）结合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗58 例BMI 为（28.34±2.40）kg/m2的NAFLD 患者，以57 例BMI 为（28.40±2.45）kg/m2的NAFLD 患者单服用多烯磷脂酰胆碱为对照，结果显示治疗组总有效率（96.55%）高于对照组（85.96%）。郭海燕等[18]运用自拟健脾清热化湿法方药（茯苓15 g、白芍12 g、薏苡仁12 g、黄连6 g、泽兰12 g、五味子12 g、蚕砂9 g等）对40 例BMI 为（28.71±3.73）kg/m2的NAFLD 患者进行治疗，以单纯干预生活方式40 例BMI 为（35.10±11.14）kg/m2的NAFLD 为对照，发现治疗组BMI 下降水平明显高于对照组。

巴明玉等[19]使用健脾疏肝降脂方（党参、橘红、柴胡、郁金、茯苓、白术、虎杖、荷叶、决明子、山楂、炙甘草等）对NAFLD 肥胖小鼠进行实验研究，发现健脾疏肝降脂方能够降低大鼠血脂水平，减轻小鼠肝细胞脂肪变程度。杨洪超等[20]研究健脾化浊饮（麸炒苍术、麸炒白术、茯苓、陈皮、炒薏苡仁、决明子、荷叶、泽泻、茵陈、炒冬瓜仁、莪术、山楂、败酱草、白豆蔻）对MAFLD 大鼠肠肝轴体系的影响，发现该方通过调节肠道菌群，使肠黏膜通透性降低，修复肠黏膜屏障，以抑制LPS/TLR4/NF-κB 信号通路，阻断肠肝损伤的恶性循环，以达治疗MAFLD 的作用。李艳[21]研究黄芪散（黄芪、葛根、桑白皮）对高脂饮食诱导肥胖大鼠NAFLD 的预防和治疗作用，结果显示黄芪汤具有良好的改善肥胖和脂肪肝的效果，且预防给药优于治疗给药。

肥胖型NAFLD 多因嗜食肥甘厚腻之味，脾失健运，痰湿内蕴，浊脂内生，血脉瘀滞而成，验方在用药组成上具有一定的规律。常用药物诸如健脾益气祛湿之茯苓、白术、薏苡仁，祛痰化浊之半夏、陈皮、荷叶等，活血化瘀之丹参、赤芍等，对于单味药山楂、决明子、荷叶的现代药理研究表明其具有良好的降脂减重及保护肝脏的作用[22-24]。

2.2 外治法 中医外治法在治疗肥胖型NAFLD 上亦取得良好的临床疗效，常用的中医外治法有针灸、电针、穴位埋线、拔罐等，具有不良反应少，操作简便、价格实惠等优势。

2.2.1 电针针刺疗法 针刺疗法是中医防治疾病的常用外治法，而电针是在针刺得气基础上应用微量电流刺激人体部位而达到防治疾病的效果。张珊珊[25]以“疏肝降脂”针法针刺“中脘、期门、足三里、丰隆、三阴交、太冲”配合多烯磷脂酰胆碱胶囊治疗NAFLD 伴肥胖（肝郁脾虚型）患者为治疗组，与单用多烯磷脂酰胆碱对照，发现治疗组对患者的BMI、腰臀围、肝功能、脂质代谢有更明显的改善效果，且治疗后彩超的脂肪肝改善有效率（86.67%）优于对照组（80.00%）。王海英等[26]通过针刺配合电针腹型肥胖NAFLD 大鼠“带脉”，研究表明针灸可能通过抑制氧化应激反应和改善肝脏脂质代谢来减轻腹型肥胖NAFLD 大鼠的体重和腹部脂肪累积，改善肝脏脂肪变性程度。刘洁[27]运用电针刺激滑肉门、中脘、期门、天枢、阳陵泉、丰隆、带脉、三阴交以治疗肥胖合并脂肪肝，总有效率为83.3%，明显优于饮食调控联合锻炼的常规治疗对照组（70.0%）。董灿等[28]采用电针针刺曲池、中脘、气海、滑肉门、关元、水分、大横、丰隆、血海、三阴交、太冲联合生活方式调控治疗肥胖型NAFLD 患者，观察发现该联合疗法与单纯生活方式控制对照下能够更有效降低肥胖型NAFLD 患者的腰围、肝脏脂肪含量、肝脏酶学指标、糖脂代谢和胰岛素抵抗指数。

以上可见针刺电针疗法在治疗肥胖型NAFLD具有良好的治疗效果，多采用足阳明胃经及足太阴脾经上的穴位，如中脘、滑肉门、带脉、丰隆等。

2.2.2 穴位埋线治疗 穴位埋线是将可吸收线埋入穴位中通过线对穴位的持续刺激以防治疾病。欧增健[29]将60 例肥胖型NAFLD 患者随机分为30 例采用行为控制干预的对照组和30 例在此基础上对中脘、肝俞、滑肉门、关元、大横、丰隆进行穴位埋线的治疗组，结果发现治疗组在改善患者的CAP、BMI、BW、WC、ALT 上更优异。王芹等[30]运用穴位埋线治疗32例痰湿体质和32 例非痰湿证型的单纯性肥胖合并NAFLD 患者，以非痰湿组为对照组，发现痰湿组有效率达87.5%，高于对照组（75.0%），可更显著改善患者肝损害、肥胖指数及肝脏脂肪病变，说明穴位埋线治疗痰湿体质的单纯性肥胖合并NAFLD 效果更明确。

多项研究表明，穴位埋线在治疗肥胖型NAFLD上较其他外治法疗效更是突出。罗丽红等[31]对比穴位埋线和电针治疗单纯性肥胖合并脂肪肝的疗效，结果显示穴位埋线治疗的患者体重、BMI、腰臀围、WHR、FAT 水平下降更显著，临床症状改善更明显，其减肥疗效、脂肪肝疗效总有效率（92.68%、90.24%）均高于电针治疗（75.61%、73.17%）。陈志蕊[32]将60 例单纯性肥胖合并脂肪肝患者随机分为各30例的穴位埋线组和电针组，结果发现埋线组总有效率（93.33&）明显高于电针组（86.67%），且在降低患者体重、BMI 及TG 上有更显著的效果。周凌云等[33]以25 例穴位埋线治疗腹型肥胖合并单纯性脂肪肝患者为实验组，与25 例接受穴位针刺治疗的患者进行比较，结果显示实验组总有效率（80.00%）显著高于对照组（48.00%），说明实验组可以更有效地降低患者体重。

2.2.3 拔罐治疗 拔罐治疗是通过使局部皮肤充血以调整机体功能而达到防治疾病的效果。冯舒婷等[34]将50 例NAFLD 患者随机分为治疗组和对照组。对照组采用中药配运动饮食疗法，治疗组在此基础上对患者神阙、天枢、大横、气海、关元等脐周穴位进行拔罐，结果表明两组均能改善患者临床指标，而治疗组较对照组可明显缩小患者腹围，对腹型肥胖的NAFLD 患者效果最佳。

2.3 其他治法 中医无饥饿禁食疗法是将中医传统“辟谷”和禁食疗法相结合的新型减重治疗方法，在禁食的同时配合中医外治及中药口服，可有效改善患者禁食期间的饥饿感和乏力[35]，在治疗肥胖及其相关并发症诸如NAFLD 等上具有良好的疗效。杨卯勤等[36]将124 例NAFLD 患者随机分为62 例采用中医无饥饿禁食疗法的禁食组，与62 例给予西药治疗的常规组对照，结果显示禁食组的临床疗效、糖脂代谢下降水平及肝脏脂肪沉积的减少均优于常规组。故中医无饥饿禁食疗法为肥胖型NAFLD 的防治提供新的临床思路及方法。

3 总结

NAFLD 的发病率日趋上升，肥胖作为存在的危险因素，使患者的肝脏炎症损害和纤维化程度相对严重，影响人类健康，中医药在防治肥胖型NAFLD疗效显著，通过内外治法，展现了中医治疗多角度、多途径的特点。但目前中医疗法仍存在一定的不足，各医家临床诊疗思路各异，辨证不一，缺乏规范性；且各医家的临床经验方无法进一步明阐明其疗效机制等。故在肥胖型NAFLD 的中医药临床研究这条道路上还需要进一步的探索。