逍遥散治郁证辨析❋

杨婧雯，苗 香，梁文青，张欢润，岳广欣△，梁 媛△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.福建省莆田市湄洲湾北岸经济开发区忠门镇卫生院，福建 莆田 351100；3.河南中医药大学，郑州 450046；4.中国健康传媒集团，北京 100082)

逍遥散最早见于宋代的《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾门》，有疏肝解郁、养血健脾之功。目前，逍遥散的临床及实验研究较多，证明了其是中医抗抑郁的首选方药[1]。抑郁症属于中医郁证范围，郁证总的来说是指由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等引起的，具有郁滞不通或心情抑郁等表现的一类病证的总称。现代常把“郁”看作抑郁情绪或只把由七情内伤所引起的疾病称为郁证，故临床常用逍遥散治疗情志之郁或妇人之郁，其应用范围变得较为局限。本文从郁证含义入手，结合逍遥散的运用情况，着重探讨逍遥散在郁证中的治疗作用，以期为临床提供参考。

1 郁证的含义

郁证的含义有广义和狭义之分。广义的郁证，即由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等所致，另安有郁滞、闭结不通等表现的一类病证。狭义的郁证单指由情志不舒等社会心理因素所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证。

1.1 广义的郁证

战国至秦汉时期，《素问·至真要大论篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”[2]，这是古医籍中最早出现关于郁的记载[3]。《素问·六元正纪大论篇》中记载了五郁及其治法为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气”。此运气异常所致的“五郁”被后世视为中医郁证的发端[4]。东汉《伤寒论》太阳病中也有“阳气怫郁”之说[5]。金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》一书中多次提到郁，文中解释郁为“郁怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅”[6]，开始把郁作为病机，具有承上启下的意义。后朱丹溪在《丹溪心法》中提出六郁的病名，即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁[7]。《丹溪治法心要·郁第十一》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。人身万病皆生于郁”[8]，气、湿、热、痰、血、食六因皆可导致郁病，气血怫郁可生万病，既提出了郁的病因，又提出了郁可作病因的观点。至明代，虞抟在前人五郁、六郁基础上，首次提出中医郁证的概念：“火郁发之……此治五郁之大要耳。夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候”[9]。同时认为六郁相因为病，这里的郁证包含了五郁、六郁和情志之郁。明代孙一奎在《赤水玄珠》中提出：“五脏本自气郁证，心郁者，神气昏昧，心胸微闷。主事健忘……肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声……脾郁者，中脘微满，生涎，少食，四肢无力……肺郁者，皮毛燥而不润，欲嗽而无痰……肾郁者……又有胆郁者，口苦，身微潮热往来，惕惕然如人将捕之”[10]，他认为脏气易郁，且心、肝、脾、肺、肾、胆皆可出现郁证，并伴有相应脏腑损伤的表现。清《证治汇补》提出七情郁证和五脏郁证时言：“郁乃滞而不通之义。或七情之抑遏，或寒暑之交侵，而为九气怫郁之候，或雨雪之浸淫，或酒食之积聚”[11]，不仅补充了虞抟的观点，还较为全面地概括了广义郁证的含义，即由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等所致，有郁滞、闭结不通等表现的一类病证。

1.2 狭义的郁证

《灵枢·百病始生》载：“忧思伤心，忿怒伤肝”[12]，《灵枢·本神》载：“愁忧者气闭塞而不行”[12]，虽未用郁字，但已然认识到情志不畅可致气机郁结并损伤相应脏腑。后《金匮要略》中“喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸”“意欲食复不能食,常默然,欲卧不能卧，欲行不能行”“妇人咽中如有炙脔”[13]等记载了情志病相关的临床表现。隋代巢元方在《诸病源候论》虚劳病诸候中提出：“五劳者：一曰志劳，二曰思劳，三曰心劳，四曰忧劳，五曰瘦劳”[14]，明确了情志过极可致相应脏腑劳伤发为情志病，可作虚劳治。明清医家对郁证的认识越来越全面。张介宾在《景岳全书》中明确提出情志致郁，并进行了分类，名情志三郁：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁顺气，通作实邪论治，不无失矣。兹予辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁”[15]。指出了情志之郁由心而发并与肝脾肺有关，提出了“因病致郁”和“因郁治病”两种观点。《类证治裁·卷之三·郁症论治》载：“思虑则伤神，忧愁不解则伤意，悲哀动中则伤魂，喜乐无极则伤魄，盛怒不止则伤志，恐惧不解则伤精……以及病发心脾，不得隐曲，思想无穷，所愿不得，皆情志之郁也”[16]，发展到现在逐渐形成狭义的郁证，狭义郁证单指由情志不舒等社会心理因素所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要临床表现的一类病证，为现代精神类疾病范畴，西医抑郁症、焦虑症等皆属于狭义郁证。

2 逍遥散方源

逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》(以下简称《局方》)。《局方》是世界上较早的由国家颁定的官药局制剂规范方典之一。从《局方》的编撰修订情况看，逍遥散有很大可能出自大观年间(1107-1110年)，陈承、裴宗元、陈师文奉旨对《局方》进行了校正、增补[17]。原文为：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。甘草(微炙赤，半两)，当归(去苗，锉，微炒)，茯苓(去皮，白者)，芍药(白)，白术，柴胡(去苗，各一两)。上为粗末。每服二钱，水一大盏，烧生姜一块切破，薄荷少许，同煎至七分，去渣热服，不拘时候。[18]”方由柴胡、当归、茯苓、芍药、白术、甘草、生姜、薄荷8味药组成，病因病机为血虚肝郁、肝郁克脾致脾弱证。

清·王子接说：“逍遥，《说文》与‘消摇’通，《庄子·逍遥游》注云：如阳动冰消，虽耗不竭其本，舟行水摇，虽动不伤于内。譬之于医，消散其气郁，摇动其血郁，皆无伤乎正气也”[19]。《医学入门》中也有关于逍遥散方名的记载，“逍遥散，言药能使病安则逍遥翱翔自适也”[20]。方名的意义符合其药物配伍中调达肝气、升发清阳之意。方中当归、白芍养血以涵养肝木；茯苓、白术、甘草补土以培其本；柴胡、薄荷、煨生姜俱系辛散气升之物，以顺肝之性，而使之不郁[21]，诸药配伍以解郁而逍遥也。

关于其衍化，世人多认为衍化自四逆散、当归芍药散或小柴胡汤。清代《经方例释》中提到四逆散时指出：“四逆散，治寒湿痹于胸中，上焦不开致成四逆者……《局方》以此去枳，加归、苓、术为逍遥散，治抑郁不乐”[22]，宋代《金匮玉函要略述义》记载当归芍药散方“此即后人逍遥散之蓝本也”[23]。从当归芍药散的配伍来看，与逍遥散在主治病机方面有类似之处，都有调节肝脾之功。陈修园在《女科要旨·调经门》中提到逍遥散时说：“女子善怀，每多忧郁，此方解肝郁也，而诸郁无不兼治。赵养葵谓五郁皆属肝也,方从小柴胡汤套出”[24]，可推知逍遥散具有升发少阳肝胆之清气之功，可能承自小柴胡汤。据此可知，逍遥散可能衍化自《伤寒论》的小柴胡汤、四逆散或《金匮要略》中的当归芍药散[25]。

3 逍遥散治郁证的应用范围

通过查阅历代古籍资料，笔者发现逍遥散并非仅仅限于治疗前文所云狭义的郁证，基于其升发少阳肝胆之清气、调达肝木之功效，该方可以治疗由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等所致有郁滞、闭结不通等表现的病证，也就是前文所述的广义郁证的范畴。笔者从外感病、内科病、妇儿病、外科病等诸个方面进行总结并分论如下。

3.1 外感病

《医灯续焰》载：“头痛多弦……况头乃六阳所乘，邪束于外，阳郁于中，安得不痛……兼见面白、口干、头两侧痛甚而兼晕、痛加于夜或夜热等证，宜四物汤、逍遥散之类。”“厥阴腰痛，腰中如张弓弩弦，宜调肝散、加味逍遥散之类”[26]，可见逍遥散治外邪郁于经络、气血不通所致痛证。以此推之，既然逍遥散重在肝脾，则肝经循行分布所过之处由外邪所致疼痛者，皆可用逍遥散治之，如胁痛、少腹痛、手足痛等。

3.2 内科病

赵献可在论五郁时认为五行相因，木气先郁，木郁则火郁，火郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，并用逍遥散一方治五郁。因逍遥散治木郁，木郁解则诸郁皆解。其云：“推而广之，凡寒热往来、恶寒恶热、呕吐吞酸、嘈杂、胸痛胁痛、小腹膨胀、头晕盗汗、黄疸、瘟疫、疝气、飧泄等证皆对证之方。推而伤寒，伤风伤湿除直中外，凡外感者皆作郁看，以逍遥散加减出入无不获效。如小柴胡汤四逆散羌活汤大同小异，然不若此方之响应也”[27]。赵献可在《医贯·气虚中满论》云：“又有一等火郁者，其证口苦、胁痛、恶寒、目黄、面黄、呕酸等证，须用逍遥散舒其郁。继以六味、肾气滋其阴。亦禁用分利”[27]。朱丹溪用逍遥散治疗干咳嗽：“干咳嗽极为难治，此系火郁之证，惟用逍遥散以发之，继服补阴清肺可愈”[28]。《证治针经》用逍遥散加味治疗郁喘证、阳痿，“阳萎之因，肝肾攸责……郁损生阳，逍遥散参乎越鞠汤”[29]，可见逍遥散不仅治肝郁，还可治疗与心、肺、脾、肾等脏腑有关的内科病。

3.3 妇儿病

妇人以肝肾为先天，气血为本。由于妇女特有经、带、胎、产生理基础，妇人病也不外乎此。逍遥散可治妇人月经不调、崩漏、闭经、恶露不绝、青带、胎漏、子痫、子烦、产后小便不通、产后发热、乳岩、乳劳、吹乳、阴疳、阴痔、阴疮等证。《女科撮要》有医案云：“一妇人年六十有四，久郁怒，头痛寒热，春间乳内时痛，服流气饮之类益甚，不时有血如经行。又大惊恐，饮食不进，夜寐不宁，乳肿及两胁焮痛如炙，午后色赤，余以为肝脾郁火血燥，先以逍遥散加酒炒黑龙胆一钱、山栀一钱五分，二剂肿痛顿退，又二剂而全消。再用归脾加炒栀、贝母，诸症悉愈。[30]”《黄帝内经》云：“怒伤肝，喜伤心，忧伤肺，思伤脾，恐伤肾”，况妇人易情思郁结，郁而致病。

推衍至儿科，《张氏医通》有云：“小儿盘肠气者……怒动肝火者，加味逍遥散，子母俱服。”[31]《幼科释谜》用清胃散和逍遥散治胎风[32]。《保婴撮要》记载：“一小儿因乳母受惊发搐，时目赤壮热，腹痛哭而曲腰。用四物加柴胡、防风；又用加味逍遥散加熟地黄以清肝热，生肝血；再用地黄丸滋肾水以生肝木，母子俱安”[33]。因小儿脏腑娇嫩,形气未充，常受母乳影响，儿科病用逍遥散时常母子俱治。

3.4 外科病

怒则火旺而伤血，血燥生风可致诸多外科病，如遍身瘙痒、赤白游风或瘰疠结核等症。如肝脾失和，因“有诸内必形诸外”，也可发为外科病。《外科枢要》载：“一妇人素善怒，臂患痈，疮口出肉，长二寸许，此肝脾郁怒，气血虚而风内动。用加味逍遥散，涂藜芦膏而愈”[34]。《校注妇人良方》言：“妇人鹤膝风症……晡热内热者逍遥散为主”[35]。《外科心法要诀》云：“蝼蛄串生臂内中，思伤脾气包络凝，筋骨如中流矢痛，由溃串孔似漏形……初起宜服逍遥散，外敷太乙紫金锭”[36]。

五官科类病症亦不离肝经，况肝开窍于目，《经验良方全集》用逍遥散加味治眼丹[37]。《口齿类要》用逍遥散治疗血虚有热、口舌生疮及耳内生疔[34]。凡肝经循行分布之处病证，逍遥散用之有效。

3.5 情志病

因七情不畅、脏气郁滞、损伤相应脏腑致病，可用逍遥散辨证论治。郁证概念中，“咽中如有异物梗阻”的梅核气也属情志病范畴。王汉皋谓：“始觉如树皮草叶一片附于喉内，而滞涩不疼，俗名梅核气。因事不遂心，肝郁脾伤，三焦火结，上炎于喉也。男妇皆有之，其脉两关或浮或沉，必细数而促，尺寸亦因之不扬，上下各见热证，每用逍遥散、阳和汤加减愈之”[38]。《医灯续焰》在癫狂脉证中提到逍遥散，并描述“癫者，颠也。谓发时颠倒，异于平日。语言错乱，喜怒无因，或笑或歌，或悲或泣，神迷意惑，秽洁妄知。平日能言，发反沉默。平日沉默，发反多言。甚或行步不休，或复僵仆不起”[26]。据临床症状可将其归为狭义郁证范围，与肝有关时可用逍遥散治之。《不知医必要》云：“七情郁结，服逍遥散”[39]。肝主疏泄，主调畅情志，逍遥散升发清阳、开郁结，故因肝失疏泄、情志失于调畅的情志病证多用该方治疗。

4 结语

综上所述，郁证是因郁而致病或因病而致郁等多种病证的总称，其概念有广义与狭义之分。广义的郁证是指由外感六淫、七情内伤、饮食失宜、劳逸失度等所致，具有郁滞不通等表现的一类病证，涉及内外妇儿五官男科等病；狭义的郁证单指与情志有关的因素所致具有情绪抑郁或神志异常表现的病证。逍遥散本为妇人病所设，出自《太平惠民和剂局方》，方剂配伍有升发舒达之意，善条达肝木，有治郁之功，广义的郁证与狭义的郁证皆可治之。而现在临床常用其治疗妇儿病，是缩小了逍遥散的应用范围。本篇从逍遥散方源入手梳理了历代古籍对其临证的记载，以期扩宽逍遥散的应用范围，为临床提供一定的指导借鉴。