《敖氏伤寒金镜录》对伤寒与火热舌象特征的阐述❋

2023-03-21刘雪娇鲁明源

中国中医基础医学杂志 2023年1期

刘雪娇，鲁明源

(山东中医药大学，济南 250355)

《敖氏伤寒金镜录》(以下简称《金镜录》)[1]成书于元代至正元年(1341年)，该书有两部分，分别由两位作者所撰。敖氏撰12幅舌图，但敖氏的名字、生平、籍贯、编撰年代均不详，另24幅舌图为元代清江县人杜清碧增补，图下附有文字叙述舌象、病机，辅以脉、症、治法、方药以互参，其开创了以图文形式展现舌象的先篇，强调舌诊在诊疗体系中的重要性，发展了依据舌象、脉、症用药体系，因此有人认为其为中医舌诊学奠基之作[2]。但因其对临床作用远不局限于舌诊方面，《金镜录》舌象阐释病机，以方药解析治法，形成了舌象-病机-方药-治法相应完备的体系，对后世具有指导意义。其所涉及理论体系主要为伤寒论和火热论，沈敏南[3]更有言：“其以伤寒立论补仲景之未逮，以热证为据补河间之不足”，深刻揭示了《金镜录》的思想渊源。基于此，笔者以舌象为中心，阐释伤寒论病机与火热论的治法。

《伤寒论》的“伤寒”是因感受风寒邪气所致，属狭义伤寒[4]，其以六经辨证为纲；火热论乃刘完素所创，其反对《伤寒论》关于伤寒病的病因为感受寒邪，主张外感病整个过程都要以清热为主[5]，二者对疾病病机认识的不同，决定了二者分属不同辨证体系，故阐述其舌象特征时也应分而论之。

1 以六经为纲论伤寒舌象

《伤寒论》六经辨证包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六经分类最早起源于《素问·热论篇》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之……故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日少阳受之……故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之……故腹满而嗌干。五日少阴受之……故口燥舌干而渴。六日厥阴受之……故烦满而囊缩。”基于经络学说探讨六经病证临床表现，《伤寒论》在继承经络学说基础上，根据六经的阴阳属性、六经的性质、部位、表里关系来概括六经病理表现[6]。但《伤寒论》对六经病表现重于脉、症,对舌象记载稍显不足，《金镜录》则立足临床对《伤寒论》的舌象进行了补充。

1.1 太阳病舌象

太阳病为外邪侵袭肌表、正气抗邪趋于表而表现的病理状态，故太阳病属表证。根据“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，可知脉浮、头项强痛恶寒属太阳证主症。《金镜录》中明确说明表证、加之症状(身痛、恶寒)、脉象(脉浮)推测属太阳证者，相关舌象有黄苔舌、黑心舌、十五舌、十六舌、十九舌、二十舌、二十一舌、二十五舌、二十八舌，综合分析可知太阳表证者应苔白(舌边、舌尖、全舌、舌中)微黄(全舌、舌边)。白应肺主寒故苔白，寒性凝滞易郁而化热故苔微黄；舌边、舌尖趋外，上主表和上焦病变。

1.2 阳明病舌象

足阳明胃经和手阳明大肠经同属阳明，故阳明者胃与肠是也。凡见病邪客于胃肠或邪源于胃肠的里实证均为阳明病范畴[7]。“阳明之为病，胃家实是也”，胃家实包括无形之邪热和有形之燥结[8]，即阳明热证与阳明实证。阳明热证以白虎汤之类清热透热护阴，阳明实证则以承气汤类攻积以导热下行，故《金镜录》中以胃热、白虎汤类、承气汤类以及下法指代阳明病。相关舌象有中焙舌、生斑舌、黑尖舌、黑圈舌、黑心舌、十五舌、十六舌、二十一舌、二十二舌、二十七舌、三十舌、三十二舌、三十三舌、三十四舌、三十六舌共15舌，占总舌图的40%，可见其对阳明病或者说清法、下法的重视。综合分析阳明病舌象特点应为舌质红、舌形黑点刺(全舌、舌中、舌尖)、苔黄(舌尖、全舌)/(灰)黑(舌尖、舌中、舌中至根、舌根、舌根至尖)/白(舌左、舌中)、质燥。阳明病本质为热郁于胃肠，热郁于气则舌质红，郁而入血则舌形有黑点刺，胃肠属土有热故苔黄，根据热邪轻重的不同舌苔表现出黄、灰、黑。白主气，阳明实证腑气不降，气机阻滞不下则苔白；苔聚之处为邪存之地，胃肠属中下焦故苔聚于舌中、舌根，热为火之渐，火归心性主炎上故苔聚于舌尖，人体之气升于左降于右，阳明右降不及则左升不利故苔聚于左，热盛耗津故舌质燥。

1.3 少阳病舌象

少阳主枢，病属半表半里[9]，其本证主方大小柴胡汤可调枢机和表里。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》有关于少阳病舌象最早记载：“胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”，可见少阳枢机不利舌呈白苔。《金镜录》在此基础上进行发挥，根据其半表半里之病位以及大小柴胡之主方，少阳舌象包括白苔舌、二十舌、二十三舌。综合分析其苔白(舌右、全舌)微黄、质滑。少阳主枢掌一身阳气升发，阳气不升则寒故舌苔白，阳气郁则热故苔微黄；少阳升气机于左，气机升发不利则降之不及，故舌苔偏聚右侧，少阳通于三焦，三焦乃水之通道，三焦气机不畅则水液运化不及故舌质滑。

1.4 太阴病舌象

太阴属阴分，由其提纲“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”可知，其病机为脾阳虚寒湿内盛证。《金镜录》未直言太阴病，也未从其主症角度探讨其舌象特征。但在二十四舌有述脏结舌象，而脏结病机为五脏阳气虚衰、气血痰饮等病理产物凝结而成[10]，故脏结可认为包含太阴病，故太阴病舌象当为苔白(舌左)、质滑。寒湿邪属阴故苔白、质滑，脾阳虚则少阳升之无源故苔聚于左。

1.5 少阴病舌象

少阴病本证辨证的核心内容为辨少阴心或少阴肾[11]，少阴本证包括少阴寒化证、少阴热化证。少阴热化证病机为心肾不交，心火旺于上肾水亏于下，造成心肾不交机理可为太阳表邪不解郁而化热入于阳明，煎熬阴液，肾阴又为一身阴之本，热久损及肾阴，肾阴亏无以上济心火，故心火浮于上。《金镜录》中少阴热化舌象包括红星舌、人裂舌、虫碎舌、三十三舌，而少阴寒化证病机为心肾阳虚。阴阳具有互化性，少阳热化证日久耗阳气可变为少阴寒化证，其主要通过热迫津出、气随津脱或心火无根浮上日久则阳气散于外的途径而实现；阳气有温煦之功，阳气不足时会出现恶寒,因此恶寒为少阴寒化证症状之一[12]。经分析《金镜录》中的三十舌若出现恶寒表现，则为少阴热化伤阴损阳转变的少阴寒化证。因寒化证可由热化证转变而来，故可将二者舌象特点合并作为少阴病舌象。综上所述，少阴病舌象特点应为舌质红、舌形黑点/红星/裂纹/虫蚀、苔黄(全舌)/黑(舌中至舌尖)。热盛则舌质红、苔黄，黑点、红星、虫蚀乃热入阴血分之象，苔黑主热极又主病重入肾；病源于阳明热邪不解日久入于少阴，病本在中下焦，故舌苔集中于舌中至舌根。

1.6 厥阴病舌象

手厥阴心包经与足厥阴肝经属厥阴，但厥阴病核心在于厥阴肝[13]。厥阴为三阴之末，阴气最盛，阴极生阳，厥阴亦为阳气初生，故阳气相对不足，因“邪之所凑，其气必虚(《素问·评热论篇》)”，因此阴寒邪气侵袭人体时易损厥阴肝阳。《金镜录》中明确提出，厥阴舌象特点为舌色红内有黑纹如丝，并阐释其病机为阴毒厥于肝经，治用理中合四逆汤，主张温先后天之本以除阴毒。厥阴属阴主肝筋，筋形似丝，故舌黑纹如丝。

由此可见，《金镜录》是一部关于伤寒的舌诊学著作，其创制助于完善《伤寒论》的辨治体系。因该书的作者之一杜清碧为元代清江(今江西省)人，元代整体气候偏于温热[14]。江西省又属亚热带气候，故受当时当地气候影响，疾病性质应为火热居多，而前代医家刘完素主张“六气皆从火化”，创立火热论，一定程度契合了杜清碧的临床诊治需求，故其所著的《金镜录》中详以火热论舌象以寻治法。

2 以治法为要论火热病舌象

《金镜录》中阐述热性舌象有33种，其中红舌12种，黄苔14种，黑苔16种，故《金镜录》意义在于以舌诊图来证明体内火热的存在，并论证刘完素火热学说[4]。火热学说为温病学的形成奠定了基础[15]，温病以卫气营血与三焦辨证为核心，《金镜录》成书时期温病虽未成体系，但其舌图后的方药及治法中却可见卫气营血与三焦辨证的雏形，对以治法为出发点阐释火热舌象具有重要意义。

刘完素对于火热病的治疗按表里病位不同进行了划分，汗法适用于表证初起，表里双解法适用于表里合病[16]，清热解毒、泻热通腑、养阴退热三法则适用于里证治疗[17]。《金镜录》对火热病舌象治法在承袭刘完素思想基础上又有所创新，为温病卫气营血及三焦辨证体系形成提供了借鉴。

2.1 汗法舌象

汗法源自《素问·阴阳应象大论篇》“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”，汗法为祛邪之法，单用时适用于邪在表者。据邪气性质不同，表证又分风寒表证、风热表证，在火热病中的表证性应属风热，《金镜录》中并未发现单用汗法治疗风热表证的方剂，故不涉及仅适用汗法之舌象。

2.2 清法舌象

里证乃因病机复杂、病证病位各有所异涉及到脏腑气血的一类证候[18]，火热病中的里证指热盛于里的疾病。里证治疗三法中清热解毒之法即清热泻火、凉血解毒属清法。清法源于《素问·至真要大论篇》中的“热者寒之，温者清之”，主张用寒凉药物以清热，适用于凡热性病，无论热邪在气在营在血，只要表邪已解进而里热炽盛又无实结者[19]。清法除清热解毒苦寒直折法之外，还包括散而清、润而清、清而清、补而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等法[20]，故广义清法实则是汗法、下法、消法合用。制法组方是由药物配伍而成，药物配伍又有君臣佐使之别，故清法组方原则应以性寒之药为君以直折其势，或辅以味辛、味苦、味淡、味甘之品为臣为佐或散热于外，或攻积于下，或渗热于下，或养阴制热。然里热据病位不同，又有气营血分、上中下三焦之别。《金镜录》中使用清热解毒之法方剂主属气分，病涉三焦。具体而言，上焦为栀子豉汤(白苔舌)，中焦包括白虎汤(十五舌、二十三舌)、竹叶石膏汤(黑尖舌)、化斑汤(生斑舌)、玄参升麻葛根汤(生斑舌)、茵陈五苓散(红星舌)、大黄黄连泻心汤(三十六舌)、茵陈蒿汤(三十六舌)、大陷胸汤(三十六舌)；上中二焦者为凉膈散(中焙舌、人裂舌、死现舌、黄苔舌、十六舌、二十八舌、三十一舌、三十二舌)，下焦包括益元散(黄苔舌、二十五舌)、天水散(二十舌、二十八舌)；三焦者为解毒汤(十五舌、十七舌、十九舌、三十五舌)，故适用清上焦法舌象应为舌苔白质滑，适用清中焦法舌象为舌质红，舌形有黑点(全舌)/红点(全舌)、苔白(舌尖/舌左)/黑(舌根/舌尖)/黄(全舌)，舌质燥；适用清上中二焦法舌象为舌质红，舌形有黑纹、苔(灰)、黑(舌中至根/全舌/舌根)/白(舌尖/全舌)/黄(舌中后/舌尖/舌根)；适用清下焦法舌象为舌苔黄(舌中后/舌中)、白(舌尖)、微黄(全舌)；适用清三焦法舌象为舌苔(灰)黑(舌根/舌中/全舌)、苔黄(舌尖)。

2.3 下法舌象

泻热通腑法即下法，《素问·阴阳应象大论篇》中“其下者，引而竭之”“中满者，泻之于内”，首先提出了下法的原则[21]。温病中的下法适用于温病邪热与有形实邪，如燥屎、湿滞、瘀血等互结于胃肠及下焦引起的阳明腑实、大便内结、津亏便结等证候，具有调畅气机、祛除邪热、泻下存阴、化瘀破结之功[22]。《金镜录》中涉及下法方剂主要为《伤寒论》中的三承气汤即调胃承气汤(黑圈舌、里黑舌、黑心舌、十六舌、二十一舌、二十七舌、三十舌)、小承气汤(虫碎舌)和大承气汤(三十一舌、三十二舌、三十三舌、三十四舌、三十六舌)，三承气汤虽同属下法但病机各异。调胃承气汤为阳明腑实燥热至胃，胃气不和，肠燥初结；小承气汤为阳明腑实燥热至小肠，肠中津液受损而燥热内结大便成硬；大承气汤为阳明腑实燥热至大肠，有耗损肾阴之弊[23]，实则反映阳明腑实证病机演变的三个阶段[24]。故张仲景在阐述承气汤的症状时，根据病机按照热势、神躁、腹胀、便艰、脉势逐渐加重的特点，对三承气汤进行了区分：调胃承气汤主蒸蒸发热、心烦、腹胀满、不大便，脉调和或阴脉微；小承气汤主潮热、谵语微烦、腹大满不通、大便硬、小便数、下利、脉滑而疾；大承气汤主潮热、谵语不能食、心中懊憹烦不解、喘冒不得卧、目中不了了、循衣摸床惕而不安，腹满不减减不足言，大便秘结小便数或小便不利大便乍难乍易、自利清水色纯青(少阴病)，脉沉迟或实大。通过对比可知，《金镜录》在继承张仲景三承气汤脉症机理基础上，将舌诊作为三承气汤独立的诊断方法[25]。其中调胃承气汤舌象特点为舌质红，舌形有黑点刺，苔黑(舌边/舌中至舌尖/舌心)/黄(全舌)/白(舌边/全舌)，舌质燥。小承气汤主舌质红伴舌形有虫蚀疮。大承气汤则应为舌质红，舌形有黑纹/黑点，苔灰黑(全舌/舌中/舌根)/黄(舌尖/全舌)，舌质燥。

2.4 清补法舌象

火热疾病中的养阴退热法属清法与补法合用。清法的起源在清热解毒法中已有叙述，在此不再赘言。补法源于《素问·至真要大论篇》中的“劳者温之”“损者温之”。《金镜录》中清补法的方剂为元参升麻葛根汤(生斑舌)、化斑汤(生斑舌)、竹叶石膏汤(黑尖舌)，概括而言其舌象特征为舌质红、舌形有黑点(全舌)、舌苔黑(舌尖)。

2.5 表里双解法舌象

表里双解法是《伤寒论》提出的治法[26]，刘完素将该治法进一步发展并创制出双解散、防风通圣散等表里双解之剂[27]。表里双解属广义和法[28]，和法来源于《灵枢·终始》中“和气之方，必通阴阳。五脏为阴，六腑为阳”，具有调和脏腑阴阳之功，火热者为阳亢阴衰状态，故和之可除热。《伤寒论》和解表里退热之法的代表方剂为大小柴胡汤[29]。故《金镜录》中涉及表里双解方剂为小柴胡汤(白苔舌、二十舌、二十三舌)、大柴胡汤(中焙舌、二十舌)、双解散加解毒汤即防风通圣散(十八舌、二十六舌、二十八舌、二十九舌)。大小柴胡汤病机不同，分主半表半里证和少阳兼阳明里实证，二者程度有别，少阳兼阳明里实证是少阳半表半里证的进一步发展[30]，故叙述舌象特征时应分而论之，其中适用于和解表里之法的舌象为舌苔白(全舌/舌右)/微黄，舌质滑；和解少阳与阳明的舌象为舌质红，苔黑(舌中至根)/微黄。防风通圣散主治风热壅盛表里三焦俱实者，而柴胡剂位偏少阳，因病位有异，故舌象有别。分析《金镜录》可知，和解表里三焦者舌象特征应为舌质淡红，舌苔(微)黄(全舌、舌中后、舌尖)/(淡)黑/灰(舌心、舌中后)。

2.6 取嚏法舌象

值得注意的是，《金镜录》涉及火热病的治法除上述之外还有取嚏法。取嚏法最早见于《灵枢·杂病》中:“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”当时取嚏手段主要是借助异物刺激，如草；晋代《肘后备急方》中运用皂角、葱白、薤汁等药物吹鼻、滴鼻、灌鼻、塞鼻等方式取嚏，拓宽取嚏途径；到唐宋时期，《千金要方》《外台秘要》《太平惠民合剂局方》《圣济总录》等著作极大地丰富了取嚏药物，在继承前人经验基础上，《金镜录》用猪牙皂角、细辛、白芷、当归组成透顶清神散取嚏。

取嚏机理早在《灵枢·口问》有载:“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”阳气盛则为嚏，取嚏可兴奋阳气；清代吴尚先在《理瀹骈文》中说：“连嚏数十次则腠理自松，即解肌也；涕泪痰涎并出，胸中闷恶亦宽，即吐也。盖一嚏实兼汗吐二法……前贤治伤寒、中风、时疫、温病、喉风、赤眼、牙痛等证皆有口畜药。”因取嚏可使汗从肌表出，涕泪痰涎从眼鼻出，故取嚏实为汗吐二法结合，综上取嚏治病机理实乃通过兴奋阳气以达祛邪之功。《金镜录》使用皂角、细辛、白芷、当归一派辛温发散之品，以取嚏开窍治疗温病热入营血分的将瘟舌，给邪热以出路，故取嚏法适用舌象特点为舌质纯红。

综上所述，《金镜录》中关于火热病的治法在继承《黄帝内经》和伤寒治法理论基础上有所发挥，为后世八法的确立奠定了基础。