住院患者尊严影响因素的研究进展

鞠洪杰，刘卫，王杰，尹安春

（大连医科大学附属第一医院a.泌尿外科；b.神经外科；c.心律失常科；d.护理部，辽宁 大连 116011）

患者尊严作为健康心理不可或缺的一部分，已成为全球关注的问题。在医疗护理实践中，维护患者的尊严越来越得到重视，否则，将导致其增加焦虑、抑郁、压力以及激发攻击性和暴力行为等不良后果[1-3]。 多项研究发现[4-6]，患者住院期间容易失去尊严，在护理过程中与患者尊严相关的多个领域容易被忽视，因此住院患者的尊严迫切需要得到关注。明确住院患者尊严的影响因素， 是充分尊重和维护住院患者尊严的关键。目前，已有的尊严影响因素的研究对象多为癌症患者[7-8]，影响因素包括个体因素（如性别、心理痛苦、焦虑抑郁）、社会因素（社会支持、角色功能）、疾病因素、经济因素等。 Chochinov 等[9]通过扎根理论构建尊严模型认为，尊严是疾病相关因素、社会因素和个体维护因素3 者相互作用的结果，即疾病相关因素和社会因素会对尊严产生损害作用，这些消极影响会在个体维护因素的作用下得到缓冲，如果损害超出了个体所承受的范围，则会导致尊严受损。 本研究以尊严模型为框架，探索住院患者尊严的影响因素，以期构建提升住院患者尊严的策略，报道如下。

1 住院患者尊严水平概况

当前，对住院患者尊严水平研究的群体涉及单一病种如癌症、精神疾病、心功能衰竭以及内外妇产科多种病种的综合对比研究[3，10-14]。其报道的尊严期望得分19～60 分， 尊严满意度得分35～75 分，尊严水平得分42～48.58 分，尊严受损发生率29.09%～94.00%。

2 住院患者尊严影响因素

2.1 疾病相关因素

2.1.1 疾病种类 不同病种尊严期望值存在不同。黄瑶等[14]使用住院患者尊严量表分别对内科、外科、妇科和产科的患者进行调查发现， 产科患者尊严期望值高于内外科患者， 原因可能为产妇在妊娠期间容易产生焦虑、抑郁等情绪，在临床上的治疗护理操作比内外科患者更为特殊，导致其尊严期望值更高。因此，产科患者尊严的维护更应该加强。

2.1.2 住院经历 住院次数多是尊严的保护因素。研究发现[14]，1 年内住院次数达到4 次的患者尊严满意度高，原因可能是多次住院，对医院的环境及各种诊疗操作都比较熟悉、也建立了良好的医患关系，能够有效沟通来满足自己的需求， 感受到被重视与尊重，因此尊严满意度高[15]。 因此，对住院频次少的患者应加强关注，使其尽快熟悉和适应医院环境。

2.1.3 病程长短 不同病程对尊严的影响有待探讨。陈雪娟等[10]对大肠癌研究发现，病程≥12 个月患者较＜12 个月患者尊严受损严重， 原因可能是随着病程的延长患者的症状负担及心理负担逐渐加重，导致尊严受损。 而杨丰华等[16]对晚期肝癌患者的研究显示， 病程＞12 个月者尊严受损程度显著低于病程＜3 个月者，原因可能是随着病程延长，患者已经适应并接受患病的生活， 认识到自我价值及存在的意义。 因此，病程对尊严的影响还需要进一步开展。

2.1.4 疾病分期 研究发现[11]，晚期癌症患者比早期癌症患者经历的尊严受损程度严重， 疾病阶段越晚期，患者经历的尊严相关问题越多。 陈雪娟等[10]研究也发现，疾病临床分期越高，患者尊严受损发生率越高，肿瘤转移者较未转移者尊严受损严重。原因可能是疾病分期越高的患者病情越重， 伴随更多的身体不适症状，功能受损更加严重，患者对疾病的担忧更多，而这些因素都会导致尊严受损[17-19]。 因此重点关注疾病分期高的患者，尽量缓解其各种不适症状，减轻患者对疾病的担忧，以改善尊严。

2.1.5 治疗方案 治疗方案越复杂， 患者的尊严受损程度越严重。 朱一凡等[20]对乳腺癌患者研究发现，化疗+乳腺癌改良根治术的患者比单独化疗患者尊严受损程度更严重， 可能与手术造成的独立性改变及形象受损相关。 肖红英等[21]对消化道恶性肿瘤患者研究发现， 接受手术及放化疗的患者比未接受手术及放化疗的患者尊严受损更重。 可能与接受手术及放化疗的患者会产生更多的身体功能能力受损及疼痛、乏力等不适症状有关，这些因素使患者人际关系和社会支持减弱，导致家庭和社会尊严受损[19]。 因此，对治疗方案复杂的患者应采取措施，尽量减轻患者因治疗方式而造成的不良反应。

2.2 社会因素

2.2.1 角色功能 维持原有的角色功能有利于维护患者尊严， 而失去原有角色将导致尊严受损。 Salehi等[3]针对心力衰竭患者、王敏等[22]针对晚期癌症患者的研究发现，如果患者在生病住院期间保持家庭与工作角色，会让患者体会到自我价值感，维护其尊严，而因失业不能够保持原有角色的患者，对他人的依赖性增大，尊严受损程度会加重。 相关研究也证实了这一点。 因此，帮助住院患者维持原有角色十分必要[23]。

2.2.2 隐私界限 隐私是个人身体、心理、情感和精神健康的内在要素，尊重隐私与个人尊严密切相关[13]。Lindwall 等[15]研究发现，当护理人员泄露患者的个人信息、疾病信息、暴露患者的身体，以及不尊重个人领域时，尊严就会受到侵犯。 相反，当护理人员在非单人间病室内低声与患者交谈（避免被同病室患者听到），避免当众提及个人其他情况，在需要泄露病情前征求患者的意见，减少可避免的身体暴露，保护患者的个人空间，如进入病房前敲门等，这些保护患者隐私的行为会使患者产生尊严的体验[24-26]。 因此，在信息、疾病、身体、空间多方面保护患者的隐私是维护住院患者尊严的必要措施。

2.2.3 社会支持 良好的社会支持能够改善患者尊严水平，而有害的社会互动将使患者尊严受损[27]。 朱一凡等[20]对住院乳腺癌化疗患者尊严研究显示，社会支持对尊严具有预测作用， 社会支持水平越高的住院乳腺癌化疗患者，其尊严受损越轻。 有研究显示[3]单身和离异者比已婚者尊严受损程度高，其原因可能是缺乏来自家庭的支持。 相关研究[28]也证实了来自家庭的陪伴、关怀和支持有利于维护住院患者尊严，而社会上对疾病的错误认识，批评和排斥患者，会导致住院患者尊严受损。因此，构建良好的社会支持网络对改善住院患者尊严有着不可忽视的作用。

2.2.4 照顾者的态度 不同的态度会给住院患者带来不同的感受，对其尊严产生积极或消极影响。当护理人员耐心对待患者， 尊重其意愿， 把患者当成朋友， 花时间倾听患者的需求会给患者带来被尊重的体验，有利于维护其尊严，而当护理人员缺乏眼神交流，匆忙的护理，以怜悯的眼神和言语对待患者，无礼甚至羞辱患者，将会损害其尊严[15，28-29]。 因此，耐心、和蔼、亲善的态度是住院患者尊严的保护因素，缺乏互动、无礼、怜悯为尊严的损害因素。

2.2.5 感受负担 形象、 经济及情感负担是尊严的损害因素。 安春实[30]对住院膀胱癌患者研究发现，自我感受负担越重的患者，尊严受损程度越高。 Missel等[31]研究表明，住院食管癌患者由于变化和腐烂的身体导致的形象感受负担， 使患者产生消极的自我认知，削弱了其人格尊严。 相关研究表明，经济负担感及依赖他人或需要他人照顾而产生的情感负担都会威胁患者的尊严[19，25，32]。 因此，及时识别患者存在的感受负担并给予针对性的干预势在必行。

2.2.6 医疗资源的需求 医疗资源的完善程度与尊严有一定的相关性。梁安东等[33]研究发现，为患者设置个性化的设施及病房布置可以使患者感受到被尊重，提升尊严。相关研究[22]发现，患者渴望拥有值得信赖的医疗团队、知晓病情、参与医疗决策，获得高质量的医疗服务，这些因素都会促进患者的尊严感知。 相反，设计不佳、浴室短缺等不良的医疗保健基础设施、延迟医疗服务、 不考虑患者的意愿或没让患者参与到自身的护理时，都将导致患者的尊严受到威胁和侵犯[34-35]。 因此，医疗资源应该具有人性化的物理环境、人文环境和精湛的医疗护理水平以维护住院患者尊严。

2.3 个体维护因素

2.3.1 尊严保护观念

2.3.1.1 护理人员的谦逊、责任感、同理心是维护住院患者尊严的积极人格内在特征 Bagheri 等[36]和Asmaningrum 等[37]研究发现，谦逊可以代表个人的尊严，谦逊的护理人员会使患者内心安定和适意，有利于保护住院患者的尊严；相反，官僚主义的护理人员将会导致住院患者尊严受损。研究还发现，当护士主动询问患者的状态， 定期监测患者的治疗依从性及病情进展，及时为患者提供护理，以患者的需求和感受为护理优先事项等有责任心的表现及理解并能够与患者产生共鸣都会使患者感受到其尊严得到良好维护。 1 项针对住院临终患者的研究表明[29]，尊严的维护观念之一是护理人员能够站在患者角度思考患者需要什么，而不是站在自己的角度替患者决定。

2.3.1.2 平等的人格信念是尊严的维护因素 平等意味着对所有患者平等，不因社会地位、病情、种族而区别对待[38]。 Asmaningrum 等[5]研究发现，当护士和患者权力不平等时， 住院患者将可能不愿意分享自己的情感、 观点和价值观， 容易导致患者尊严受损。 Bagheri 等[36]质性研究发现，住院心力衰竭患者认为人人生而尊严平等， 医护人员应该对待患者一视同仁。Ortiz 等[39]研究发现，当移民住院产妇感受到的护理照顾与当地产妇相同时，能够使其内心平静，而当其感受到移民身份受到歧视时，会产生耻辱感，使其尊严受损。因此，护理人员的积极人格内在特征和人格信念是住院患者尊严的保护因素。

2.3.2 尊严保护实践

2.3.2.1 沟通 连续性的沟通， 充满情感互动的沟通是尊严的保护因素。 Lindwall 等[15]研究发现，医护人员在围术期与住院患者进行连续性的沟通能使患者了解自我身体的变化，产生安全感，减轻痛苦，从而维护其尊严。Lin 等[40]研究发现，采用支持性沟通，鼓励患者表达内心的情感和身体上的不适， 可以缓解不良情绪，改善尊严。 Morgan 等[29]研究发现，住院临终患者与护理人员之间采用幽默、 鼓励等沟通技巧，可以使护患双方在亲密卫生的护理中彼此放松、相互信任，从而减轻患者尊严损害。

2.3.2.2 尊重 包括尊重住院患者的自主权、 知情权、个人的独特性，需求和愿望[41-42]。 Lin 等[40]研究发现当医务人员尊重患者的自主权，让住院患者感到能够控制自己的治疗并能够自己做决定时，患者感知到尊严丧失程度会降低。Zhang 等[42]研究发现，在我国家属担心患者不能承受某些疾病的打击，常向患者隐瞒一些诊断或病情，这种不诚实行为会对撒谎者的自尊和对方的尊严产生负面影响。 Tehranineshat 等[28]对住院烧伤患者研究发现，护理人员尊重患者的宗教信仰并为患者提供祈祷服务可以维护患者的尊严。

2.3.2.3 足够的信息 当医护人员为住院患者提供充足的疾病和诊疗相关信息时， 可以让其感受到被重视的感觉，能够维护其尊严[37]。 相反，信息不充足将会使患者对自己的疾病进展了解不充分， 损害知情同意权、甚至无法行使自身的自主权，进而损害患者的尊严[13，43]。

2.3.2.4 倾听和陪伴 Ortiz 等[39]对住院产妇的质性研究发现，伴侣或助产士的陪伴能增加其安全感，有利于维护其尊严。 Tehranineshat 等[28]研究发现，认真倾听和与患者进行眼神交流能让住院烧伤患者感受到被尊重并产生自我价值感，有利于维护其尊严，相关研究也证实了这一观点[15]。 综上所述，良好的沟通、充分尊重患者、充足的信息，倾听和陪伴是维护住院患者尊严必不可少要素。

3 展望

综上所述，笔者以尊严模型为框架，从疾病相关因素、社会因素、个体维护因素3 个方面综述了住院患者尊严的影响因素。 国际上对患者尊严的研究领域已逐步完善，如尊严影响因素、评估工具、干预措施，但其多侧重于晚期癌症患者或姑息治疗患者， 针对住院患者尊严的研究较少。 建议护理人员从住院患者尊严的评估、筛查、干预等方面进行研究，有效识别尊严受损的高危患者， 减少导致尊严受损的疾病因素和社会因素， 增加住院患者尊严的个体维护因素， 充分挖掘医疗环境中的积极内在特征和人格信念，积极进行临床保护实践，针对尊严受损的患者，建立尊严相关问题的干预体系， 提供个性化的干预措施，从而维护住院患者的尊严。