叙事疗法研究进展

胥昕延，赖即心，蒋文静，李海霞，余欣欣

（广西师范大学 教育学部心理学系，广西 桂林 541000）

叙事疗法（narrative therapy，NT）在 20 世纪 80年代出现并逐步发展，这一疗法认为人的生活是由不同的结果组成的，因此可以从不同的角度来处理所遇到的问题，通过叙事形成故事，从而帮助人们建立起过去、现在和未来之间的联系[1-2]。“叙事”作为人文回归医学的产物，是叙事医学在心理治疗分支上的具体应用，是循证医学时代如何进行生物-心理-社会医学模式的安顿来实现科学与人文融合的答案。叙事治疗最初是家庭治疗的一个分支，只是一种辅助的治疗手段[3]，后来由于其对社会公平、权利等领域的关注，很快就被一些非主流文化治疗团体所接受[4-5]。目前，国内外已将叙事疗法改进或与其他疗法融合应用于临床心理学上，干预诸如强迫症[6]、抑郁症[7]、物质滥用[8]、社交恐惧症[9]、精神分裂症[10]、创伤后应急障碍[11]、家庭暴力[5]等问题；叙事疗法也适用于儿童、青少年、成人和老年人群等多种群体，以及社区、大学咨询中心等不同的治疗情境[12-14]；在门诊、住院治疗的情境下，叙事疗法主要是通过叙事护理的方式来实施，它能够改善患者的情绪，在康复中起到辅助患者治疗的作用[15]。此外，叙事疗法不止是关注病理性或问题性的心理问题，它还聚焦于积极心理方面，关注来访者或患者如何成为自己故事的主人，使自己自我成长[16]。如今，叙事疗法被认为是最具影响力的心理治疗方法之一[17]。笔者在系统梳理叙事疗法的理论研究和实践应用的基础上，探索了叙事疗法的作用机制，并提出了未来的研究与应用方向的可能与展望。

1 理论背景

1.1 后现代主义哲学 叙事疗法其背景深受后现代主义影响，从诞生之初就与传统的心理治疗有所区别，并带有大量对前者的批判和解构。后现代主义思潮大约兴起于20世纪60年代，其与西方近现代主流思想的重要区别在于“去中心化”（de-centered）和“多元化”，以及对差异性和创造性的提倡[18]。这些基本精神反映在心理科学及相邻学科（如社会学）领域上，即表现为对理性主义、人类中心主义、权威社会规则的怀疑和批判[19]。关注差异、去中心化、打破正统和权威、解构以及关注解释的多元是理解后现代主义思想的关键，也正是这些核心思想影响了叙事疗法的产生—叙事疗法的支撑理念即让来访者重新定义问题和人生意义[20]。

1.2 社会建构理论 社会建构论与叙事疗法关系最为密切，这一取向的特征是反本质主义和反基础主义，具体到心理学领域，即不再强调稳定统一的心理结构[21]。一是来访者的问题并不一定对应了一个器质性的或心理结构的障碍；二是来访者是独特的个体，其症状很大程度上是个体主观建构与社会互动的结果，具有复杂的成因[20]。因此，传统的诊断应被非普遍性、非系统化的方式取代。其次，叙事治疗的观点认为，语言建构了现实，即个体将生活存入记忆过程中实际是经过了语言的选择的，因此个体的故事带有个体的情绪性、倾向性，而非单纯是生活的镜像[22]。最后，个体对自我和世界的认识是由故事组成并维持的，因此叙事和叙事的发展是治疗的中心，治疗师所做的努力就在于解构来访者的原有叙事，建构新的、积极和谐的叙事[22]。

2 叙事疗法的治疗理论

叙事治疗的理念体系是由Michael White和David Epston根据不同领域学者的理论整理出连贯的理论思想，并以此建构出了一套标准化实践流程[2]。他们认为，叙事治疗的世界观最重要的特征是对现实的社会建构主义认识与态度[2]。在其影响之下，归纳叙事心理的治疗理论有5个方面。

2.1 故事是由语言构成 不同于个人心理学的观点，叙事理论认为建构或塑造着主观经验的故事，都不是由单一个人产出的，这样的故事是对话下的产物，而且对话是在社会脉络下，经由许多人参与、经过多次进行之后的结果[23]。我们的主观经验通常看来像是个人的经验，然而却大多受到文化洪流的影响。为了解来访者，倾听故事中影响自我认同的文化、环境因素与他们在故事中的个人经验是同等重要的，不再认为问题根源于一个人的本性，甚或是一群人的天性，叙事的观点寻求的是维系人们生活的故事中被视为理所当然的部分[24]。在叙事治疗的过程中，来访者就是通过语言与咨询师对话，在语言的对话形式中形成故事。

2.2 人类根据故事而生活 所有来自不同文化的人都对故事有所回应，许多咨询学派也都鼓励来访者诉说故事[25]。个体在诉说自己的生命故事、或转述他人故事的同时，都会形塑我们对世界、对现实的认识，故事不单只描述我们所看见的，同时也建构着我们所看见的[2]。个体所看到的“现实世界”能从个体的故事表现出来。想要改变来访者对待生活、未来的态度，就要先使他重新解读自己的人生故事，亲手为自己重塑一个美好的光明未来。

2.3 问题是问题本身，人不是问题 当来访者出现不良习惯或者恶性行为等，总会直接认为自己有很大的问题，并且是无法割离开的[24]。因此，想要解决问题，与问题面对面，首先就要意识到问题只是问题本身，而不是自我的缺陷。问题的外化才能让人们意识到问题不是与生俱来的，而是独立于个体存在并且可以拔除的残根[22]。

2.4 总有生活经验被遗漏在故事之外 许多问题导向的故事里总包含生活中的元素，这是由于人在看待问题时，总是倾向于把自身与问题划等号，并没有跳脱出来与问题保持足够的距离，他们常无法了解生活脉络是如何成为滋生问题的温床[26]。当问题的发展被梳理后，多数人就会对自身的生命历程有更充分的认识。他们将处于更清晰的角度去了解问题故事的变化以及所带来的影响。因此，叙事治疗师与来访者共同努力将问题置于历史脉络中，治疗师会询问“问题出现了多久”、以及“问题如何随着时间发展”等这样的历史脉络观点将问题发展分成不同的阶段，从而使来访者能够了解新的发展方向[27]。

2.5 能动性（对自己的问题负责） 来访者或患者觉得自己没有做任何事来反抗不公正或伤害，或者觉得自己无能为力（被动），这可能导致对自我的认知做出消极的结论[21]。只要个体能够察觉到自身对环境有主动的行为反应，不管这个行为反应是否产生了直接的影响，就会使一个人有一种能动的控制感，使之成为自己生活中的一个能动者。在失去力量的情况下，寻找个人能动性的故事是很重要的。因为这帮助来访者不被不公正的环境所定义，并且形成一股推力使来访者脱离当前的境遇[11]。

3 叙事疗法的基本技术

当个体只接受一种生活现实、故事或叙事时，就会出现问题[2]。一个人的生活之所以会出现问题，是因为只从一个角度看待自己的生活[20]。在叙事疗法中，个人可以使用主线和支线2种类型的 “故事”来解释同一个生活事件和经历。主线故事是一个人对自身生活和环境的中心观点。支线故事是观察现实的另一种方式，这种方式通常不会用于感知世界和体验生活。叙事治疗师认为，当来访者的主线故事不再有益时，他们会寻求治疗[2]。治疗过程一般是从一个充满问题的主线故事转移到一个支线的故事。为了达到这个治疗目的，通常会使用3种技术：问题的外化、寻找支线故事（解构）和丰富新故事（重构）。

3.1 提问 叙事疗法是一种问题疗法。叙事治疗中提问的主要目的是产生经验，这和收集信息的目的完全不同[28]。问题的提出可以让来访者主动思考不一样的可能性，使其延伸出不一样的支线故事的可能。治疗师使用提问而不是陈述句，可以以“去中心”的方式进行咨询，将焦点集中在来访者的经历上。

3.2 问题的外化 外化是一个过程。将先前内化的问题被客观化到个人之外，问题的外化就是开始重新创造一个人充满问题的故事（解构）。从一个被主流文化既定的个人问题的故事 （主线故事），例如，“我很抑郁”，到一个以经验为特征的叙述，例如，“抑郁有时会扰乱我的生活”。将问题外化不仅仅是叙事疗法中的一种技巧，问题是在社会系统中构建的，问题存在于社会群体创造的结构和叙事中[29]。外化提供了叙事治疗师在人们生活的主线故事或叙事中寻求改变的可能，让其可以挑战因其与主流文化话语相冲突而产生的问题故事。

3.3 寻找支线故事 寻找支线故事（解构）是一种技术，用来帮助来访者确定在他们的生活中什么时候问题没有发生，也被称为特殊事件或例子。当问题与个体身份分离时，叙事治疗师会引导来访者识别这些外化问题的例外，即当他们不存在或几乎没有影响时的体验，这使来访者发现自己陷入在主线故事中，而这些支线故事是主线故事的例外，并且这通常会揭示来访者自身拥有的可用于解决问题的资源[30]。主线故事有助于发现问题，而支线故事则使来访者从主流文化和自身既定的主线故事中得以解放。

3.4 丰富新的故事 在明晰和外化问题并找到特殊意义事件后，最后的程序在于重构（re-authoring）来访者的新故事，帮助来访者在解决问题的同时认识到自己的优势和能力[22]。来访者在不断丰富新故事的过程中，感受和知识重塑了他们的自我认知和克服问题的能力（重构）。在这个过程中，来访者能够通过增强他们对自己的信念来建立他们新的自我认知。叙事疗法允许来访者讲述他们占主导地位的、充满问题的故事，并改变他们对主线故事的看法，治疗师寻求来访者的支线故事，挖掘其特殊意义和闪光点，并着力于新故事的丰富[31]。

3.5 见证 从社会建构论角度看，每个人的自我都是在与他人的互动中产生的，一个人自我的建构离不开他人的参与[32]。咨询师会在寻求来访者意愿的前提下，邀请来自生活中的见证人，可以是来访者的亲人、朋友，也可以是与来访者有相同遭遇的人。这创造了一个环境，让来访者把自己喜欢的故事讲给见证人听，然后人们放大并认可他们所目睹的故事。外在的肯定会为来访者补给信心，使他更加相信自己有能力去解决问题、去创造一个精彩的人生。

3.6 界定仪式 我们常说仪式感是生活中很重要的事，它能带来幸福感。治疗过程中也不能缺乏仪式感，这份仪式等于来访者治疗结果的变相呈现。同时，见证人也是仪式中的重要组成。White[22]将界定仪式分为3个独立阶段：（1）当来访者讲述重要的生活故事，见证人做听众；（2）外部见证人对来访者的故事进行复述，来访者做听众；（3）来访者对见证人的复述进行复述。

4 叙事疗法的治疗效果

目前，叙事疗法得到了广泛应用，其疗效在治疗精神分裂症患者、抑郁症以及自闭症等，均有较多的实证证据，在其他心理障碍和患病群体方面也得到了一定的实证支持。近几年疗效评估所采用随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的文献也在增加。

4.1 叙事疗法在心理治疗中的效果 叙事疗法在缓解青少年的抑郁、焦虑情绪上，有积极的作用[7]。接受了叙事疗法治疗的儿童、青少年在情绪调节和缓解哀伤上有比较大的进步，如Rafaely and Goldberg[33]在使用叙事疗法进行哀伤辅导后，来访者克服悲伤、愤怒、孤独和内疚等情绪带给她的负担，得以成长。同时叙事疗法还可以改善青少年的以下问题行为或心理障碍：自闭症患者的行为和情绪困扰[34]、注意力缺陷/多动障碍[35]、儿童的社交恐惧症[36]、学习障碍[37]。1项定性研究发现，叙事治疗能够帮助发育障碍儿童以及其家庭成员发现自身技能和知识以应对挑战，并且增加对生活的控制感[38]。另外，实证表明，叙事疗法还能有效改善以下的行为或心理问题：成年重度抑郁患者的症状和人际关系[9]，婚姻满意度以及沟通模式[39]，疾病污名[26]、性虐待[40]、物质成瘾[8]等。国内一些学者将叙事治疗用于突发事件后的心理危机干预，如抗疫人员的心理健康[18]、自杀意念大学生的危机干预[41]。以上表明，叙事疗法应用人群从儿童到老年人，分布广泛且治疗效果乐观。

4.2 叙事疗法在临床叙事护理中的效果 叙事疗法在临床上的具体应用体现在临床叙事护理。叙事护理干预能促进患者对疾病和生活有正确认识，改善不良情绪，使依从性及住院患者满意度均得到提高，改善了患者与医护人员关系，增加了彼此间的信任感，利于疾病的康复[42]。研究表明，叙事护理干预能够帮助中年乳腺癌患者减轻术后羞耻感以及负面情绪，提高社会心理的适应能力[43]。能够引导患者能够产生主动意愿去克服消极行为，然后协助患者采取有效的方法抛弃负面生活行为，建立促进健康的新行为。1项调查发现，应用叙事护理能够缩短患者术后下床时间，提高了患者依从性，减少了术后并发症的发生，并且能够缓解患者的负面情绪，最终缩短了住院时间[44]。叙事医学护理模式可以提高恶性肿瘤化疗患者的自理能力以及护理和生活满意度[45]。此外在门诊应用上，叙事护理应用于糖尿病门诊，通过叙事护理健康教育可以降低患者血糖水平，提高患者自我管理能力[46]。可见，叙事护理可以促进患者行为改变，包括日常的不良行为习惯和围手术期、住院期间需要患者施行的配合，对疾病康复起到积极作用。

4.3 叙事疗法与其他疗法结合 从叙事治疗与其他疗法的结合来看，Banting and Lloyd[47]在儿童强迫症（obsessive-compulsive disorder,OCD）的叙事治疗中，使用认知行为疗法（cognitive behavioral therapy,CBT）和外化技术相结合的方法，临床变化显著积极，被试达到了预期的目标；在叙事治疗中加入艺术治疗可以提高治疗师和来访者外化问题的潜在能力，从而引导来访者开始新的生活[1]。艺术治疗和叙事治疗在理论上有一定的相似之处，这为2种方法在治疗中的整合提供了可能性，艺术治疗的技术可以被用来改进叙事构成中的解构过程；此外，电子游戏越来越受欢迎，将游戏作为一种治疗工具，可以使叙事治疗师更好地与更多的来访者联系和接触[48]。叙事治疗师使用角色扮演类的电子游戏（role-playing games，RPG’s）让客户自己探索其他故事[49]，然后在咨询过程中与治疗师一起处理这些故事。

5 改变机制

叙事治疗通过当事人对自己生命故事的重新编排和诠释将困扰当事人的问题外化，从而形成积极有力的自我观念，赋予当事人更加正向、积极的能量。一些叙事治疗师尝试使用神经科学的发现来解释使用“问题外化”的对话方式来给问题命名的过程：命名会刺激舒缓神经递质的释放，这些神经递质可以使杏仁核边缘平静下来，调节战斗、逃跑或静止反应[50]。由此产生的积极情绪和释然感可以调动右脑对新奇事物和洞察力的偏好，为关键的体验创造空间。1项研究证实，基于人际神经生物学的观点，支架式或结构化的叙事谈话元素具有可观察和可测量的神经生理效应[51]。研究对单次治疗中的来访者进行了结构式的会话，进行对“好奇”、“对故事命名”、“热情”、“社交参与” 等元素的引导，结果发现，参与者的皮质醇、α-淀粉酶和脑电图指标与对照组有显著差异。这表明，当我们进行“叙事”时，这些叙事的关键因素会使我们大脑放松和愉悦。

6 局限与展望

叙事疗法是目前应用比较广泛的一种心理治疗、辅导和咨询技术，有以来访者为中心、操作性强和效果显著等特点，具有较高的推广价值。目前尚没有叙事治疗效果的追踪研究和大样本研究，叙事治疗的疗效目前仍然受到质疑，一方面原因是用以衡量疗效的指标往往过于主观，由治疗者评价或来访者自陈报告而来；另一方面，对于叙事治疗疗效缺乏长时间观察，因此疗效是否持久也是值得斟酌的问题；此外，国内叙事疗法在医院临床患者中的开展主要通过叙事护理，虽然叙事疗法的临床护理应用已经有了较为一致规范化流程，但在实际操作中缺乏理论的支撑和循证证据。新叙事的产生并不代表旧叙事的消失，人们也并不确定这种治疗方法是否触及了问题的根源，在新旧叙事同时存在的情况下，这种新的动力或者文化支持能支撑多久，旧叙事是否会重新替代新叙事而导致原先心理问题复发，仍是未知数，所以叙事治疗只能作为一种短期的心理治疗方法进行使用。

目前，有关叙事治疗理论研究的文献较多，在研究方面，应加大叙事治疗的临床应用研究，改进研究设计，拓展研究场所，使干预方法多样化，评价指标科学化，对治疗效果长期追踪，使研究数据更有说服力和代表性，为今后叙事治疗的发展提供更多高质量的循证依据；在具体应用方面，应做到“叙事”理论与临床叙事实践相结合。叙事疗法为临床叙事护理提供理论基础与方法，临床叙事护理在未来应用中需要开发适宜于中国本土化的操作手册，以利于叙事疗法更为规范有效地推行。最终为患者提供人文精神关怀，与优质化护理结合，为患者提供更加优质的、精确的专业照护。

综上所述，叙事疗法能够更加适应健康中国的未来形势。在我国慢性病的发病率逐年上升，带病生活成为一种常态的情况下，作为医疗卫生的从业者，为患者提供的不仅仅是物理治疗，更是要倾听、陪伴、见证患者生命过程。智能时代的到来，智能机器人进入到临床，未来护士的部分工作逐步由智能机器人替代，护理人员的工作范畴即将向心理护理转变。因此，广大卫生、护理人员应参与到叙事干预培训当中，提高人文关怀知识和能力，建立人文关怀理念和感知，满足患者内心需要，了解患者生命中的感动，改变其在面对疾病时的态度，利于疾病的康复。