TCD在缺血性脑卒中ASCO分型中的应用分析

凌 燕，刘 丹

（1泸州市精神病医院功能科 四川 泸州 646000）

（2西南医科大学附属医院超声诊断科 四川 泸州 646000）

急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的60%～80%[1]。各种原因引起的急性缺血性卒中的治疗、预后和复发也有所不同。因此，可靠和准确的病因分类对于脑病相关疾病的治疗和预防至关重要。ASCO是各国脑血管造影专家于2009年提供的一种新的性分型方法[2]。经颅多普勒超声（TCD）是一种测试大脑血肿动力学的方法，具有安全、便捷、特效性和灵敏度高的特点。广泛应用于诊断大血管内壁、血栓监测、血管再循环评估和微栓塞信号监测（MES），在非动脉粥样硬化性脑供血动脉狭窄及脑血流MES监测的应用也日益普及。目前对TCD和脑卒中分型的研究较少，特别是ASCO的分型。到目前为止，还没有关于MES监测和ASCO分型的报道。本研究旨在研究TCD在ASCO分型中的特点以及不同亚型之间微栓塞的阳性程度，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年5月在泸州市精神病医院住院的脑梗死患者60例，其中女25例，男35例，平均年龄（61.5±10.5）岁。

纳入标准：①首次或反复急性发作的脑卒中患者；②MRI证实了全国脑血管造影会议2/4修订的缺血性脑电图诊断标准；③患者可以接受检查；④时间范围声波分析，频谱清晰地看到血流是正常的。排除标准：①TCD颞系统无出血迹象，②诊断（CT/MRI）、脑出血或其他颅内疾病（蛛网膜下腔出血、慢性硬膜下血肿或硬膜外血肿除外）；③短期缺血（TIA）被排除在外；④ 合并其他严重疾病（如癌症、严重痴呆、精神疾病等）。

1.2 方法

TCD检查：仪器采用便携式声纳TCD探测器，由VIASYS在美国制造。

MRI MRA检查：仪器采用美国MRI MRA3.0T。

多普勒颈动脉彩色：采用Philips IE-33多普勒彩色仪，使用线性探头。

完整的实验室分析（血小板、白细胞和嗜酸性粒细胞计数、血细胞减少、血细胞减少、C-激活蛋白）；心电图、颈动脉超声、心脏超声、CT、MRI（T2/FLAIR/DWI）、MRA、TCD。

1.3 观察指标

（1）根据ASCO分类标准分为（1，2，3，0，9），S（1，2，3，0，9），C（1，2，3，0，9），0（1，2，3，0，9），其中1代表确定性卒中，2代表与卒中之间的联系不明确，3代表该疾病的存在，但这并不是卒中的主要原因。0表示该疾病不存在，9代表检查不完整或没有进行检查导致无法分级。

（2）血流动力学分析，操作方法：使用美国VIASYS制造的便携式Sonara TCD探头，用两个mz探头测试血流动力学。在单通道模式，使用2 MHz超声探头通过时间窗口检测MCA的M1、M2，ACA的A1，PCA的P1和ICA的C1的血流。眼窗可以检测到腹股沟动脉血流和颈内动脉，枕窗可以检测到VA和BA，根据TCD结果，可以确定Vd、Vd、Vm、PI血流动力学、血管收缩、收缩程度和PI变化。

（3）MES监测方法：当患者使用TCD监测MES时，患者仰卧，Spencer头部固定。使用2 MHz监控探测器，单深度和双通道模式，双MCA 1 h MES监测。MES诊断标准：持续时间＜300 ms；更高的信号强度，背景中的信号强度大于3 dB；在频谱上有偏差；伴随着尖锐的声音，如“破裂声”和“鸟鸣声”。不同亚型诊断为原发性病因的结果及不同类型间TCD不同亚型结果的统计分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验；使用两个单独样本的极端非参数检验进行不同类型的紧密比较，检验水平a=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ASCO分型

1级病因诊断级别的病例，A1（47.18%）＞S1（38.19%）＞C1（9.11%）＞01（4.48%）。

2.2 ASCO分型

混合病因级别（病因级别为1/2/3）的病例，A（79.89%）＞S（67.53%）＞0（36.07%）＞C（16.96%）。

2.3 1级病因级别的TCD表现

A1（90.35%）出现狭窄的概率大于S1（30.41%）,且狭窄程度较S1严重，S1（84.96%）的PI增高比A1（39.13%）明显。

2.4 混合病因级别的TCD表现

A（71.94%）出现狭窄的概率大于S（56.12%）,且狭窄程度更重，S（61.78%）的PI增高比A（22.65%）明显。

与A1（90.35%）和A3（46.89%）相比，不同类型的TCD类型缩小范围的可能性要小得多，S1（84.96%）的PI增高比S3（33.44%）明显。

2.5 MES阳性率

小血管病变组微栓子阳性率（15.37%）低于动脉粥样硬化组（28.28%）及心源性病变患者（26.78%）。

在同一类型脑梗死的不同亚型中，Al组MES阳性率（36.61%）明显高于A3（16.78%）组，S1患者的MES阳性率（18.29%）高于S3（11.22%）患者。

3 讨论

脑病的发病率、死亡率、致残率以及复发率很高。据统计，每1 500万卒中患者中就会有约500万人死亡，对社会和家庭造成沉重负担[3]。脑病是我国城乡人民死亡和残疾的主要原因，而且每年都在上升。影响患者病情和预后的主要前照灯是闭合血管的位置和大小、侧向血管代偿的情况以及心脏病发作的位置和大小。为获得最佳效果，必须选择在个人治疗基础上进行缺血性脑卒中病因分型。ASCO分型最大的优点是安全性、特异性、灵敏度高，将不同病因的患者信息都完全存储在表型中，相对直观[4]。

ASCO分类是五位来自不同国家的脑血管造影专家于2009年提出的一种新的性能分类方法。A是动脉硬化，S是小血管疾病，C是心血管疾病，0是其他原因[5]。根据病因诊断水平分为1型、2型、3型、0型和9型。1 是中风的确诊原因，2是卒中的可能原因，3不是卒中的原因，但有疾病，0是卒中不存在，9表示相关检查不完整，不能完全确诊。诊断证据的强度分为A、B、C三个等级。证据A直接由金标准验证。B类证据是间接的或经过证实的，不太敏感且不特殊；C级证据为弱证据，缺乏特异性。这种分类的最大优点是灵活，任何原因的患者信息都完全存储在表型中，比较直观，主因的交叉的存在可以被认为是研究混乱的原因[6]。此外，这种类型可以很容易地用于各种目的。当然，与任何其他分类一样，ASCO分类也有其缺点。首先是原因层次和证据层次严格，还有很多检查需要改进。这种情况比较严重，造成研究困难，限制了其实施。其次，主动脉粥样硬化的诊断也很严格（＞70%收缩）；此外，国内外可靠性研究结果也不稳定[7]。

TCD是一种安全便捷、特异性与灵敏度高、重现性好的检测技术。自最初用于诊断急性脑卒中患者的颅内和颅外狭窄以来，旨在监测血栓的进程、评估血管再循环和监测MES信号。虽然TCD可能不能直接反映大脑的部分和范围，但它可以反映大脑的病理状态，如光谱形式、声音特征、血流方向、血流速度、狭窄、缺血，以及动脉血管等其他病理状态。对于急性脑卒中患者，评估严重程度和预测的研究较多，尤其是近年来对MES的研究，是TCD应用的重点。自二十世纪九十年代以来，国外研究人员在监测颈动脉内膜动脉患者时发现了这一点，此外还有高强度空气栓塞，在动脉开放之前，颈部也存在一些类似但较弱的空气栓塞信号。它不是空气栓塞，这是血栓形成或血小板栓塞。近年来，MES的TCD监测已成为国内外研究缺血性脑栓塞机制的重要工具，在缺血性脑血管生成的诊断中发挥着重要作用，评估抗血小板和抗凝剂预测卒中复发的有效性。

根据本研究结果可知：①ASCO亚型组成：1级或1级、2级或3级患者的比例导致动脉硬化率最高；②动脉粥样硬化血栓形成血管狭窄率明显高于小血管疾病组：小血管病组TCD正常或升高的PI；③MES阳性率指数与脑梗死相关，脑血管生成亚组的血管生成远低于动脉硬化和心血管组织。④阳性微栓塞表明血管收缩。本数据中心栓塞的来源明显低于国外，该数据与国内研究数据结果相差无几。可能有两个原因：一方面，接受TTE治疗的患者较少，他们无法确定这会降低心肌诊断的可能性，例如阵发性房颤、腓骨截骨。尽管国外研究人员的研究表明，未完成所有测试的患者并不是造成分类差异的主要原因[8]。另一方面，心电图阴性且听诊正常可排除心源性栓塞，这是排除心源性栓塞的最弱标准。其他原因引起的卒中比例明显高于国外，主要是O3居多。本组患者可能是由于年龄较大，男性多于女性，且Hcy稍高的患者较多。根据其他可能的原因，O3为轻度高同型半胱氨酸血症。一些研究表明，Hcy会跟随年纪逐渐增长，其中男性的比例大于女性。Hcy与雌激素水平的变化具有直接联系，因此绝经后的水平指标会比绝经前更高，因此本研究中的O比值更高[9-14]。

综上所述，由于诸多优点，TCD在脑血管生成的缺血分类中的地位逐渐受到关注，其对其他疾病的联系也得到了进一步的研究。我们相信，在不久的将来，TCD 技术的改进、自动检测和对有潜在栓塞来源的患者进行筛查将预防和减少缺血性脑血管生成，应用前景广阔。