超声对桥本甲状腺炎背景下结节与乳头状癌的鉴别诊断进展

林 怡，刘 凤（通信作者）

（1浙江中医药大学第一临床学院 浙江 杭州 310053）

（2浙江省中医院超声科 浙江 杭州 310003）

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是以甲状腺组织内发生弥漫性淋巴细胞浸润、纤维化及间质萎缩为主要病理变化的自身免疫性疾病，桥本结节（focal Hashimoto thyroiditis，FHT）是其中的特殊类型[1]，统计发现FHT的发病率可达到22%，且与患者年龄呈正相关。超声检查结合了高性价比、无创、操作简单等优点，该检查方式已经成为甲状腺疾病的主要检查措施。因为HT与FHT患者的发病过程与时间的不同，也决定了患者的不同临床表现，致使HT背景下的FHT声像图表现特征复杂、多样，与恶性结节的超声表现上存在较大重叠性，鉴别诊断较为困难，增大了HT合并结节的定性的难度，甚至需要通过术后病理诊断才可确诊，使良性病变患者承受不必要的痛苦[2]。近年来，有文献指出HT与甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC）具有一定的联系，HT并发PTC的概率更高，有学者认为甲状腺特异性抗体（TPOAb和/或TGAb）是HT与PTC的关键发病因素[3]。本文将从常规超声、微血流成像、弹性剪切波成像及超声造影的检查手段总结分析HT背景下二者之间的差异，提高诊断的准确性。

1 桥本甲状腺炎背景下桥本结节与乳头状癌疾病现状

1.1 疾病流行病学现状

桥本病最早由日本科学家桥本（Hashimoto）于1912年所提出的[4]，其是甲状腺炎中最为常见的类型，能够分成弥漫性HT与结节性HT。目前认为病毒性感染、自身免疫不足以及环境因素均与疾病的发病存在联系。该疾病患者中90%以上为女性，多发生于青壮年患者，发病缓慢。20%的患者可能有甲减症状，5%的患者可能有甲亢。在过去的10年中，HT的发病率显著增高[5]，与广泛性补碘增加存在联系。PTC是十分常见的甲状腺癌，占据了甲状腺癌的大部分发病类型，但其通常是良性，常见于40岁以下的女性[6]。

1.2 病理特征

病理特点是超声声像特点的基础，了解病变的病理改变对提高结节诊断的准确率有很大帮助。HT的病理主要表现为甲状腺组织纤维化、淋巴细胞浸润和间质萎缩[7]，淋巴细胞浸润是斑片状低回声区的主要病理特性，增生与长时间的纤维化的表现为条索状高回声[8]。在HT的发展情况下，周围组织和FHT的分界清晰，可见完整或不完整的纤维组织，并且淋巴细胞浸润较低则结节回声较高，反之亦然，同时结节自身依然与HT的病理一致[9]，但是周围腺体组织的改变与纤维结缔组织、淋巴细胞增生等改变、比例结果不一致，因此超声中的回声具有显著的区别[10]。

2 桥本甲状腺炎背景下桥本结节与乳头状癌疾病超声诊断价值

2.1 常规二维超声

常规二维超声在临床上使用频率高，操作便捷，HT背景下的甲状腺结节首选检查方法是常规二维超声。但病变的纤维化使得良恶性甲状腺结节超声表现相似，常规二维超声对HT背景下FHT与PTC的诊断特异性下降、误诊率较高[11]。FHT可发生于HT背景或正常甲状腺背景下，声像图表现复杂，无典型声像图改变[12]。在路会景[13]等的研究中，认为正常甲状腺背景下结节回声对FHT并无较大的诊断价值，无需着重关注。HT背景下FHT主要显现为周边见均匀纤细低回声晕、边缘光滑、无强回声灶的高或等回声结节，然而，HT病变过程中的纤维化也可使FHT可受到牵拉变形，形态不规则也是良性结节表现特征，纵横比≥1等，边界的特征与结节边缘也受到不均匀的HT影响[14]。

2.2 彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）

彩色多普勒血流成像是基于多普勒光谱技术的一种血流成像技术，二维超声无法显示小动静脉可以采取该方式显示，并提供丰富的血流动力学信息，该技术被广泛用于甲状腺疾病的诊断。在傅先水等[15]的研究中可见，局限性火海出现在一些单发的低回声结节的彩色多普勒检测中，该研究提示甲状腺局灶区域出现极度活跃的血管最终造成局灶性的甲状腺火海的原因可能在于局限性淋巴细胞浸润。FHT比较特异性的彩色多普勒表现为局限性火海征，其他血供类型并未见明显差异[13]。卢利军[16]研究采用CDFI检测显示PTC内血流多现于树枝状与网状，丰富的长或短条的血流存在于内部，血管走形迂曲紊乱。

2.3 剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）

剪切波超声弹性成像技术通过探头发射声辐射脉冲，动态连续测量组织的横波波速，该波速通过杨氏模量直接反映组织的硬度，实时显示和叠加二维灰度图像，该措施具有重复性高、受到的操作者失误影响性较少的优势，可以为HT背景下FHT与PTC鉴别诊断提供重要参考依据。康荣臻等[17]研究表示从病理及组织学的角度考虑，PTC乳头分支丰富性较强，并呈乳头状生长，而间质显示出较多的钙化砂粒体和纤维成分,且结节腺体致密并与周围组织存在粘连，这些病理特征可导致其超声弹性值的硬度增加，而对于甲状腺腺瘤而言，主要存在不同大小的滤泡，胶质成分是其主要的组成，因此硬度大多不高。该研究的结论认为PTC的SWE弹性值高于HT背景下FHT，其中PTC组SWE平均为（4.74±1.29）、区间（2.83，7.13）；FHT组SWE平均值为（2.58±0.47），区间（1.72，3.40），该研究与其他观点基本一致。

2.4 超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）

大量研究表明甲状腺结节的良恶性可以通过血管的分布模式进行鉴别，SMI是当前较为新颖的血流成像技术，SMI可以灵敏地检测到结节内的低速微小血流信息，该技术血流成像显示效果比CDFI的成效更佳[18-20]。SMI可以更好地显示结节内的血流和血管形态。超微血流成像填补了CDFI难以识别内径小于150 μm微血管的短板[21]。唐海玲等[22]采用SMI针对FHT与PTC的诊断研究得出，PTC可通过无血流征象来实施区别诊断，尤其是直径≤1 cm的小结节，对鉴别组织的良恶性效果显著。PTC内呈无血流状态的原因主要在于肿瘤细胞对于血管的侵袭、密集的纤维化等；但滤泡结构是FHT内部组成方式，周围正常甲状腺组织血供形式与FHT相似。

2.5 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

CEUS是采用造影剂来对病变与正常组织的血流灌注形式进行显示的新措施，该方式可以在实时连续的显示循环灌注，以补充常规检查的不足[23]。韩文生[24]将超声造影应用于PTC与甲状腺肿、FHT的患者中，结果显示PTC以低增强、不均匀增强为主，结节性甲状腺肿主要表现为低增强、环状增强为主，FHT表现为低增强和均匀增强为主。其中HT背景下FHT患者低增强、不均匀增强较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，选择不均匀增强诊断，对HT背景下FHT与PTC患者可完成诊断鉴别，诊断的优势明显要高于低增强、不均匀低增强等。韩旭等[25]认为CEUS因其工作机理和检查优势被大量用于肿瘤微循环，可实现对FHT与PTC的鉴别，特异度、灵敏度、符合率均在92%以上，HT背景下FHT多表现为全程等增强或稍高增强。

3 结论

综上所述，各种超声对HT背景下FHT及PTC有较好的诊断价值，其具有较好的灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值、阳性预测值。长期以来，常规二维超声诊断的主要方式，但该方式检测能力有限，需合并其他超声检查方法。SWE和SMI可以弥补常规二维成像的不足，FHT在SWE、CDFI中表现出来的局限性“火海征”是其特征性表现，弹性剪切波有硬度低、与HT背景硬度差异性小的特点，CEUS呈等增强或稍高增强，并供给完整的甲状腺结节信息，强化甲状腺中、高度可疑恶性结节的诊断准确性。CEUS可以提供特异的增强表现。总体来看新型的超声检查技术使得FHT与PTC的鉴别诊断水平上升到新的高度，为广大超声医师准确鉴别、诊断HT复杂背景下的PHT与PTC提供了坚实的理论依据，这将大大降低了患者进行非必要的、有创的诊疗手段的概率，提高了患者生活质量。