“肝为主体，脾肾为侧翼，疏调人体气机”论治肺结节经验

王英 何荣平 朱建平 郭利华

肺结节(pulmonary nodule, PN)可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃密度结节。其中部分实性结节的恶性概率最高[1]。在中医学中，肺结节归于轻症的积聚范畴，古代医家多认为机体正虚邪实，气不通，为痰、为血，流滞不去等为积聚。《素问·至真要大论篇》云“结者散之”，灵活选用化痰散结、化瘀散结、行气散结、解毒散结等法以祛邪。朱震亨在《丹溪心法》中云“凡人身上中下有块者多是痰”，认为痰湿凝聚是肺结节形成过程中不可忽视的病理产物。刘伟等[2]认为肺结节发病总因正虚邪实，治疗上以补益肺脾扶其正，祛痰化瘀攻其邪。宫晓燕教授认为肺结节的病因为疏肝不疏，治疗上应以开郁为先[3]。姜良铎教授认为认为正气亏虚、气滞湿阻、痰瘀积聚不通为肺结节基本病机，治疗上需“从通从毒”入手[4]。总结可知，肺结节发病总属在肝，责之脾、肺等脏。

1 浅析“一体两翼”疏调气机学说

气机，为气的出入、升降、变化，其核心为气的动态运动形式。中医学认为人体是一个有机整体，其生理活动功能、病理变化均与脏腑气机运动变化密切相关。

“一体两翼”疏调气机学说是国医大师张震研究员根据多年临床行医经验提出的一种疏调人体气机新思想，即以疏肝为主体，健脾补肾为两翼的架构辨治疾病，其治疗理念涉及范围甚广。肝作为人体气之大脏，为气之中轴核心，司疏泄，总调人体气机，但总调人体气机不是肝的专属名词，也非仅肝一脏工作运行，需脾、肾两脏共同营养温煦、沟通气化，相互配合、生生不息。脾作为后天之本，运化人体水谷精微，化生气血，运化中焦气机，时刻为人体各脏腑机能维持、以及精、气、血、津液的输布、运转提供动力支持；肾为先天之本，主温煦、封藏，为下焦气化、与中上焦交互提供原动力，先后天交相呼映运转，泛如车之双轮。肝与脾、肾相互为用，三脏共同运作，在气机、机能运行方面相互协调形成动态关系，犹如动态马车，以中轴为核心，车轮带动，马车滚滚向前，气机循环往复，此为人体气机运动之脏腑功能的表现形式。

张震研究员认为气机失调是人体诸多病疾发病的重要内在因素，强调疏调人体气机并不是单纯的疏肝理气，必须以疏理肝气与调护脾肾相结合的治疗原则为基础，既可促进肝之疏泄条达的生理功能，又能固护先后天之本的脾肾机能；从五脏出发，整体调达人体气机的同时，顾护肝、脾、肾之特性而通调之[5]。再兼顾其他有关证候统筹处理，有所侧重地灵活施治，增强治疗的针对性，即为根据气机失常的具体情况“矫枉偏纠”“拨乱反正”“削其有余，补其不足”，助归其原[6]，临床运用广泛且收效甚可。

2 “一体两翼”之肺结节具体辨析

对于气机的运动，总体而言，首与肝肺相关。肝色青，应春之令，位归东方以为木，乃万物生发生长之首，故生机之气始于左；肺，属金色白，与秋季相呼应，位归西方，主沉降收敛之性，气降于右。肝、肺两脏生、肃春秋，春秋交替轮回，故肝气左升而肺气右降，肝气疏泄，升发条达，有利于肺气的肃降，肺气肃降正常，又有利于肝气的升发，既相互制约又相互为用，构成“龙虎回环”运动，“龙虎”之势即人体气机升降运动之总表现。肝、脾、肾又相互作用影响，为一个整体，即以“肝为主体、脾肾为两翼”的“动态马车”与肺共同形成人体气机动态循环之总圆环，而非单纯、单向的各自运动。人秉五行脏腑，总属五行脏腑之病，皆运动不圆，作用分离，不能融合所致，以下为分段具体论述。

2.1 “肝为主体”—肝气不疏是肺结节发病的首因

肝司疏泄，《礼记·乐记》记载：“感条畅之气，具有疏调、畅达全身气机之功。为刚脏，其性急而动，将军之官，五行之首位，主生主升，通过启迪他脏、带动全身机能，进而调畅全身精气血津液的输布，人体诸气血运皆需借助肝胆之气而升发。”在五行相互制约关系上，肝木克脾土，肺金克肝木，时刻保持着平衡态势。然，万事万物颇俱双面之性，肝气升发之力过于旺盛可为抑、为逆，恐生他变。一则肝郁气滞而气机不通引发气机郁滞；二则本其过旺则伤及他脏，即厥阴肝一身上下，其气无所不乘[7]。黄元御言：及其传化乘除，千变不穷。故风木者，五脏之贼，百病之长，凡病起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也[8]。当木气升发旺盛，肺金肃降不及失于敛降而至肝气郁滞，气机不达,致金不克木，木反伐肺金，形成肝气过犯于肺,气停则血停，肺气郁滞引发血液局部运行障碍，精微不达，浊气、痰饮无以向上布散排除体外，团积于肺，产生微小病灶，久之即为炎症，为肺结节发病之隐患。故肝郁气滞、气机不调为肺结节发病之首因。

2.2 “脾肾为两翼”—脾、肾失护是肺结节发病的助推器

脾者，五行己土，色金，主稼穑，治以中央，酝酿化生。其气以太阴而主升，水谷的运行与精微的布散均赖于脾气的推动与激发，脾脏是水谷精微转化的直接脏器，故脾(胃)是生气之源。五行中土，脾土生肺金，脾气转输的精微可上供心肺，通过心肺布散全身。《黄帝内经·素问》言：“中央以灌四傍。”饮食游入于胃，化水谷输送至小肠，期间，脾气将食糜化生精微、雾露，向四布周散、上输于肺，充养脏腑百骸，为气机升降、物质代谢等提供动力源泉。故人体气机功能正常与否，与脾气的功能是否正常密切相关，脾是人体气机的动力源泉。

肾者，为先天之本充养，主脏腑气化，推动和调控机体津液代谢。属冬，接秋肃之敛藏，肾精(气)充足能为人体之气的化生、转化提供营养基础，也是气机正常升降出入的动力与源泉保障；肝之疏泄与肾之封藏制约互用，肝气疏泄可使肾气开合有度，肾气闭藏可防止肝气疏泄太过，相反相成。又因肾阳为诸阳之本，能资助肺阳，推动津液输布，其用在于升腾，司气化，将本阳输送于上，上下互助，痰饮不生，咳喘不做。同时，肺的呼吸升降与肾气的纳摄紧密相关，肾气纳摄，将吸入的清气下纳于肾，以维持呼吸深度。吐故纳新、表里交换、温煦纳摄是肺肾生理功能的直接表现。

脾肾是联通人体上下气机的纽带。脾肾先后天互资，是脾气与脾阴阳相互作用的结果，同时也依赖于肾气及肾阴、肾阳的资助和协调，脾运化水饮的机能，必须依赖肾气的蒸腾、温煦推动，肾主水，又赖于脾气以及脾阳的协助，所谓“土能治水”。先后天相互滋生、激发、充养、培补，相互促进，维持气机的生理机能。脾肾二者密不可分，在生理机能上相互补充、相互为用，马之车轮两两不可互分。

然，“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土”[9]。肝木失于疏泄，最易犯脾土，当“脾气散精”的生理功能受到破坏时，脾失健运，脾土虚弱，脾阳不升，脾气虚使得水谷精微无以生化，津液无以输布[10]；转化失常，成为内生之邪气，脾虚湿困郁而发为痰浊、水饮等病理产物，成为生痰之源；肝旺肾虚，则见藏泄失用，气失沟通，下不可藏，上不可泻，当属气机逆乱。肾水下寒而病，肾失纳摄、温煦，津液、水饮无以布散蒸发，聚集于肺，如《黄帝内经·素问》所言：“诚本在肾，末在肺，皆积水也。”肺主气，司呼吸，而通调水道，肺与机体所需精微、气血、津液的充养、化生、转化皆赖于脾肾二脏。痰、湿、瘀、浊停聚于肺，阻碍脏腑气机的正常运行，故脾肾失护是肺结节发生的助推器。

2.3 肝、脾、肾、肺诸脏失调终致肺结节发生

肺为华盖，位居至高，主持诸气，主呼吸，气体内外之交换，体之至清至轻者也。肺主一身之气的运行，体现在对全身气机的调节，以及全身的血的运行、津液的输送，气行则水行，其温养布散有如雾露之灌溉。肺的生理机能正常运行多由肝之疏泄升发、脾输送供养激发、肾之命门温煦推动协同。

当肝气郁滞不舒，气机阻滞，肝木反伐肺金，肺气闭塞失于布散，即肝升太过，肺降不及，以致肺气升降出入失常，肺气郁乱不通合并肝气压制，久则导致肺气郁滞，失于宣发布散，致呼吸内外不能沟通。气为血之帅，肺朝百脉，全身血脉皆过往于肺流通全身，气机不畅则血液难行，血停于脉，形成瘀血。同时，瘀血内停阻碍气机运行，气血互结胶着聚集日久储肺；另一方面，升降金木之权，总在于土，脾土虚弱，土不生金，又使肺气亏虚，气不行津，聚津成痰；痰浊质稠黏腻，流动性极差，易附难除，痰浊长期内停凝聚，阻伤肺络，络网失约，化为顽痰、痰核。痰浊阻肺加剧气机失行，致病理产物凝聚不散、停滞于肺，为结节的发展提供可复制条件，以致内毒泛滥滋生；肾失温煦以致浊阴、水饮等郁积无以运化，机体上下吐纳不交，无以气化升散，上下失于联动，肺失动力；盖因伤郁于肝气、动于脾湿，失于固肾温煦，终伤于肺气，形成有形的病理产物，其病理物质加速浊毒痹阻肺络，肺络不通。主轴之郁，车轮两翼失转，左右升降循环受阻，诸脏错节盘乱。是多个脏腑长期功能失调，总致人体气机阻滞、气血津液运行失常，产生痰浊、瘀血等病理产物胶着与肺，恶性循环，终发为结节。

3 “一体两翼”，疏调气机辨治肺结节

基于上述认识，肺结节发病在肺，病性虚实夹杂，形成肝郁、脾肾两虚，气机闭阻，气滞血瘀的证候类型。在临床症状表现上患者可表现：肝区、两胁胀痛，生气后尤甚，情绪紧张，易抑郁，偶有咳嗽、咳痰，初期时无胸闷、气短、乏力，口苦，脘腹胀痛，腰部寒凉不适，酸软，纳眠可，大便溏，或大便次数增多，便前腹痛，或如厕时便质先干后稀，小便大致正常，舌质黯淡，舌底静脉略青，苔薄白，脉弦细。故治疗应以疏肝、健脾、补肾为主，佐行气活血、软坚散结为思路，主治肝失疏泄、脾肾不足、气机失常、血行不畅等证。

3.1 调“一体”之疏肝，为治疗肺结节之总则

对于肺结节的治疗，应以调“一体”为总则，即以疏肝为主。《医方论·卷二》费伯雄云：“肝具有生发长养之机。”肝气疏解可助人体气机之舒展畅行；故疏肝行气解郁之品乃治疗肺结节之首药。鉴于肺结节之发病与气滞血瘀相关，然气为血之帅，肝体柔而用刚，体阴而用阳，其阴与血关系缜密，故疏肝解郁的同时需与活血、酸甘柔肝养阴之药相配，一则增强行气活血之功，气行则血行，巩固气的推动之力，畅调气机；二则防止疏肝、升发之品过于香燥，辛温，导致肝之体阴耗伤，引发疼痛等不适。即加强以肝为主体的“一体”疏调之力，此乃调“一体”为主。

3.2 补“两翼”之脾肾，为治疗肺结节之要点

肝气过旺恐致脾气虚衰而脾运不及，故需辅以健脾之品，防止因脾气虚弱，痰饮、水湿无以布散，成为生痰之源，脾病日久，化生不足，无以滋养先天；脾气生化，布散、灌溉水谷精于肺、心等，充养四肢、百骸、脏腑。肾做为先天之本始，与脾相互参用，与肺封藏纳摄。温补肾阳，乃固护、温煦先天，先天充足，与后天之脾相互作用，联通上下，于肺纳摄呼吸，培补互资，加强固护脾肾之力，即“两翼”之机互参，肝脾肾共调，初见疏调之雏形；治疗理念总体散中有收，速中有缓，有升有降[11]，肝脾肾同调，总作用于肺，气之脏腑通而不滞，尽显疏调之意。(具体选方配伍可参照国医大师张震的疏调汤。)

3.3 观其微，同配抗肿瘤、护胃之品

疾病有轻重缓急，肺结节一定程度上为肺癌的前身，针对久积难化之结节，笔者认为在辨证的基础上，览其宏，疏调之余，观其微，应适当加入解毒散结、软坚消癥等广谱祛邪之品，促进癌细胞凋亡、调节人体免疫力；对于久积难化之顽疾，祛邪药物可直达病所，攻其巢穴。虽属气滞血瘀，但立方选药时可无需考虑额外添加散瘀之品，本着过用血药恐耗散伤正的原则，故以行气药为主，旨在气行则血行。若考虑患者服用抗肿瘤之品寒凉，药性过强而格拒，败坏脾胃，伤及中焦，影响脾胃功能以及消化，则配以通行温中、固本护力、促消化之品。

总以审证求因疏调气机为本，兼顾整体为纲，紧密围绕“一体两翼”的疏调思想，以疏调为圆心，肝脾肾脏腑辨治为主线，疏肝、健脾、补肾，活化气机运动。人体气机顺调，主轴旋转，车轮两翼互参，气机左右升降循环，有序往复，诸脏协同配合，从根本上阻断结节的发生与发展，结节难复。肺结节虽在某种程度上与肺癌相似，但仍有诸多不同，故在治疗上不可一味攻伐、急功近利，用药不可过猛，过猛恐伤正气，引邪深聚，应缓而图之，使人体气机调达，则结节可散，正所谓“五脏元真通畅，人即安和”也。

4 小结

肺结节因发病隐匿，且多数患者无明显临床症状，现代医学处理肺结节多以随访为主。中医认为，人是一个有机整体，肺结节发病虽在肺，但与肝、脾、肾生理病理关系缜密，以国医大师张震研究员“一体两翼”疏调学术思想为核心，发散分析肝、脾、肾与肺脏的生理病理关系与相互作用因素，通过疏肝、健脾、补肾合并解毒散结、软坚消癥等祛邪之法，加以护胃，探讨肺结节临床经验，扩大肺结节中医临床诊治范围。