冯兴中教授基于“气虚生毒”论治糖尿病合并恶性肿瘤经验

王威 高慧娟 翟金婷 欧阳惠楠 谭丽

糖尿病是一种由遗传、环境等多种因素引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病[1]。糖尿病是诱发恶性肿瘤重要危险因素，这与炎症、染色体畸变、增殖细胞凋亡、转移性血管生成、代谢变化等机制密切相关[2]。目前治疗糖尿病合并恶性肿瘤以控制机体胰岛素、血糖水平及采用手术、化疗、免疫及靶向治疗等多种方式的抗肿瘤治疗为主[3]。针对本病，基于“气虚生毒”理论的中医药辨证治疗可以提高患者的生存质量，改善疾病预后[4]。

冯兴中教授系清华大学医学院教授，首都名中医，先后师从于王永炎院士和吕仁和国医大师。冯兴中认为糖尿病合并恶性肿瘤总属本虚标实，在疾病不同阶段虚实易形，因而要牢牢把握“气虚—病理产物—癌毒”的病机演化轴，抽丝剥茧，把握临床各期病机特点。而临证之时应运用整体观念，辨证看待局部病变与人体整体状态之间的关系，分期辨证论治，执简驭繁，灵活运用益气解毒之法，临床常获良效。

1 牢握“气虚—病理产物—癌毒”的病机演变轴

1.1 百病生于气，糖尿病合并恶性肿瘤病源于气虚

《素问·保命全形论篇》曰：“天地合气，命之曰人。”气为生命的原动力，作为一种能量信息医学，中医认为气化是气的主要变化形式，意指气的运动产生的物质与能量变化，在人体表现为精气血津液等信息的新陈代谢过程[5]。冯兴中认为，气化与现代医学所讲的机体脏器功能的发挥和内分泌代谢系统的维持密切相关[6]。因此，百病生于气，气机失调则百病丛生。

当下竞争压力增大、生活节奏加快，身心机能紊乱困扰着社会和个体。冯兴中认为人是思想、情感和意志的统一体，具有自然和社会双重属性。糖尿病作为与遗传和环境因素密切相关的典型心身疾病，精神、心理等因素是其发病、发展以及预后转归的重要始动因素[7]。《临证指南医案·卷六》曰：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃中伤，不纳，不知味。”七情拂郁常可伤及多个脏腑，耗伤脏腑气机，且日愈久耗气愈甚，气可生津，亦可行津，气耗亏虚则不能输布津液至五脏六腑，导致脏腑功能失调，精、气、血、津、液运化失常，即发为消渴[8]。

因此，冯兴中认为糖尿病病机核心在于气虚，临床可表现为一身之气的亏虚，亦可表现为肺、胃、肾三脏之气的亏虚。而气的温煦和推动功能减退、气血津液运化不畅，导致瘀血、痰湿等病理产物内生，又可引发坏疽、肺痨、水肿等一系列消渴变证[9]。在糖尿病前期的糖调节受损阶段，患者临床常表现为倦怠乏力、恶风畏寒、自汗盗汗、食欲减退、便不成形的气虚状态，冯教授认为此类患者应警惕代谢性疾病及肿瘤等慢性疾病的发生或进展。

1.2 虚气流滞，导致病理产物日渐内生

《医方集解》曾言：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”元气亏虚则周身气血极易留滞。王永炎院士提出“虚气留滞”理论，认为心脑血管等慢性疾病多由元气虚损运化失职，气滞、血瘀、痰凝等病理产物郁积日久所致[10]。冯兴中师承王院士观点，认为对于糖尿病患者而言，机体长期处于阴亏热盛的状态，肺叶已为燥热所耗伤，因津亏而又失于濡润，致使肺主气功能大伤，宗气衰少。且善消渴者多为年老体弱之体，病久则气伤更甚，一衰皆衰，由此形成了“虚气”的病理基础[9]。气属阳，可行血，亦可行津。消渴者诸气亏损，运化精血津液无力，因而水湿不化而内生湿浊，水液停聚而凝为痰浊，血行不利而滞为血瘀……痰、湿、瘀等病理产物长期郁积，为肿瘤的形成和进展提供了良好的生长环境，为癌毒的产生培育了适宜的生长土壤[11]。

1.3 病理产物郁结日久，化毒成癥而伤人

“毒者，邪气蕴结不解之谓。”临证内生之毒常系机体脏腑功能减退，代谢失常而产生的病理产物[12]。冯兴中基于“虚气流滞”学说提出了“气虚化毒”理论，认为糖尿病患者阴虚燥热日久，诸气俱损，失于运化，痰饮、湿浊、瘀血等病理产物内生，堆积日久，常郁而化火，酝而生毒，加之病体久虚，脏腑功能失调排毒能力下降，在糖尿病的各个阶段可产生热毒、痰毒、湿毒、瘀毒、风毒等不同类型的“内生之毒”，此类毒具有广泛性、从化性、善变性、趋内性、兼挟性和顽固性的病理特点[13]。

近年研究发现恶性肿瘤的发生进展与肿瘤免疫微环境密切相关[14]，周仲瑛国医大师曾提出“癌毒”理论，认为癌毒的形成与肿瘤炎性微环境中“炎症—肿瘤”转化过程相契合，癌毒夹杂诸邪为患的特征与微环境中的肿瘤细胞、免疫细胞、肿瘤因子等因素密切相关[15]。冯兴中亦认为毒是癌瘤形成的关键，糖尿病内毒可根据不同的病理特性侵袭脏腑经络引发糖尿病各类并发症，亦可相兼裹挟致病，戕害气血津液，耗伤正气，导致机体日渐处于整体亏虚，局部积实的病理状态，而积实胶结又导致气滞、血瘀、痰浊、湿阻等因素进行性加重，病理因素与毒邪相互搏结，日久则引发癌瘤，且毒邪愈盛，肿瘤的恶性程度愈高。毒邪致病广泛，可发于周身脏腑经络，导致肿瘤发病百变，加之患者多为久病正虚之体，无力鼓邪外出，致使此病极难防治[16]。

2 治疗宜分期辨证，中西协同，心身同调

2.1 初期宜治未病，法以补虚扶气为主

针对于临床上以气虚为证候核心特点的糖尿病前期患病群体，此类患者机体能量代谢长期失常，正气耗伤日久，是代谢性疾病、心脑血管疾病及恶性肿瘤等慢性疾病发病的高危人群，此时应及时介入中医治未病，以控制糖尿病进展、预防或延缓恶性肿瘤的发生。

气血冲和，万病不生。改善患者机体紊乱状态首先在于恢复生生之气，因而冯教授临证之时根据糖尿病患者虚损表现的不同常以玉屏风散、四君子汤、四物汤、生脉散、黄芪建中汤等补益之剂为基础选兵布方，旨在恢复脏腑气化功能，改善机体能量代谢微环境，提高机体免疫抗邪能力，预防或逆转肿瘤的发生。临床常以大剂量人参、黄芪、党参等为基础拟方补益肺脾之气，其中黄芪常可用至30～90 g[9]，当患者自汗盗汗、乏力明显时常用生黄芪，配伍当归、山药、炒白术等补益气血，而汗出不多、大便不畅者则以炙黄芪为主。黄芪性微温，故同时配以北豆根9～12 g防止芪量过大而化火灼咽。

此外，冯兴中认为在糖尿病合并恶性肿瘤早期，在应用复方整体调节的同时，应采用黄连、葛根、知母、天花粉等药理靶点作用明确的降糖药物配合胰岛素、口服降糖药等形成一套态靶结合、中西协同的降糖方案[16]，综合改善机体的正虚状态，提高自身免疫和排毒能力，防止或延缓消渴内毒的形成，达到抑制肿瘤早期生长的目的。

2.2 中期宜祛实通滞，法以调肝理气为要

在糖尿病合并恶性肿瘤的中期阶段，机体的气化功能已严重受损，气血津液代谢紊乱，形成了气滞、血瘀、痰浊、湿毒壅滞的“积实”状态，此时肿瘤多处于生长发展初期或恶变前期。诸多病理产物胶结致病，表现不一，冯兴中认为此时应根据致病因素的不同，采用行气、活血、化痰、利湿等法祛除机体内生之毒[16]，如气机停滞者，当疏肝理气、调畅气机；瘀血积滞者，常以活血化瘀改善血液状态；痰浊流滞者，则以温阳化气、行气化痰为主。而在祛除内生实邪的同时，仍应注意配伍扶正补虚之品，攻补兼施，防止峻猛滑利之品耗伤本虚之体，顾护患者正气，改善脏腑气化功能，使脏腑和而经络通，调节肿瘤发展或恶变的微环境。

《血证论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”冯教授认为，肝主疏泄，畅达周身气机，促进血液和津液的输布运行，在疾病中期阶段，诸类内毒肆虐不通，多与肝气不舒，疏泄不畅相关[17]。因此冯教授注重疏通肝气、顾护肝体、畅达肝之疏泄。

疏肝降糖方(柴胡10 g、芍药30 g、枳实10 g、甘草10 g、薤白6 g、当归20 g、黄芪30 g、知母10 g、怀牛膝30 g、薏苡仁30 g、车前子30 g)为冯兴中临床治疗本病常用验方，其中后四味药以四妙散化裁，名曰“冯氏四妙”，意在给邪以通路，导邪从下而出[18]。而针对血瘀癌痛为甚、肿瘤固定不移者，常配伍三棱、莪术、桃仁、鸡血藤、伸筋草之品活血化瘀定痛，此方旨在疏通积滞，改善气化功能，调节肿瘤微环境，临床时常显效。

2.3 晚期宜攻补兼施，活用益气解毒

疾病发展至中晚期，消渴日久，机体常处于邪盛正衰状态，机体久病消耗而正气衰微，癌毒内生，夹杂热、湿、痰、瘀等病理因素损伤脏腑经络，且毒性愈强，肿瘤侵袭及转移愈甚[16]。

治疗上，此时应辨证把握“正虚”与“局部邪实”的关系，在补益虚体的基础上，针对不同性质的癌毒，采用不同的解毒方法，针对热毒，应清热解毒，方予清营汤、黄连解毒汤、五味消毒饮等；针对痰毒，应活用化痰法，方予二陈汤、黄连温胆汤、苓桂术甘汤等；针对湿毒，应化湿解毒，方予五苓散、八正散、四妙散等；针对瘀毒，治以活血化瘀解毒，方予血府逐瘀汤、补阳还五汤、桂枝茯苓丸等；针对肿瘤后期瘀毒根深者，可施以三棱、莪术等破血行气药或全蝎、蜈蚣等虫类药疏通经络，攻除瘀毒，根据情况亦可用黄药子、砒霜等药以毒攻毒。

此外，患者此阶段多已长期接受放疗、化疗分子靶向治疗等侵袭性治疗，受癌痛、脱发、失眠、纳差、消瘦等症状长期困扰，严重影响生存质量，此时通过辨证论治，发挥汤药多靶点的整体调节优势，可显著缓解患者痛楚。例如，肺癌患者化疗后期，由于化疗药消化道反应，常表现为食欲极差、头晕恶心、形体消瘦等[19]，《医宗必读》言：“有胃气则生，无胃气则死。”冯兴中认为，对于此类患者，应加强肿瘤营养治疗，调和恢复其胃气，常以四君子汤、参苓白术散、旋覆代赭汤等方化裁调补中焦，同时嘱患者服药不拘于时，减轻胃肠道反应，恢复胃肠功能，使水谷得入，精气神生化有源。

冯教授在临床中善于运用对药抗癌毒，临床疗效确切，现分享如下：(1)半枝莲、白花蛇舌草：半枝莲性寒，可清热解毒、化瘀消肿，白花蛇舌草可清热解毒、散结消肿、利水通淋，在临床中常以两者相伍用以消除肺癌之癥瘕痞块或控制小细胞肺癌合并感染，时常显效；(2)柴胡、白芍、枳实：柴胡趋向升浮，可疏肝解郁、升举阳气，白芍可养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛，枳实善行气，可破气消积、化痰散痞，冯兴中认为乳腺癌多为肝郁脾虚所致，常以三药合用，常用于乳腺癌术后或化疗后调理，含四逆散疏肝理脾之意；(3)芡实、金樱子[20]：两者均为收涩药，其中芡实可固精缩尿，金樱子既可益肾固精，又善健脾止泻、除湿止带，两药合用又名水陆二仙丹，冯教授常用于肾癌肾虚日久不复夜尿频多者，常配伍“冯氏四妙”方使用，共奏健脾益肾、渗湿化毒之功。

2.4 中西协同，身心调治

冯兴中始终注重糖尿病合并恶性肿瘤的中西医协同治疗，强调在关注患者“一身之气”的同时，通过检验学、免疫学及影像学检查等动态监测瘤体的生长状态，避免错过外科治疗的最佳时机，同时根据肿瘤性质、部位及病程的特点，灵活采用化学、免疫、靶向治疗等方式精准打击癌瘤局部之“实”，发挥中西合璧的协同优势[16]。

糖尿病作为一类典型身心疾病，其发生发展与精神心理因素密不可分[6]，而恶性肿瘤患者受疾病困扰多长期处于焦虑抑郁状态。因此，冯兴中在临床中尤其注重患者的心身调治，强调应对患者进行细致耐心的安慰治疗，消除患者对疾病的恐惧和顾虑，引导其形成积极乐观的生活心态，培养健康的生活习惯，发挥情志疗法的优势改善患者的身心紊乱状态。而在用药方面，多从心、肝、肾论治调理患者的心身病证，从心多采用养心安神、重镇安神、镇惊定志等法；从肝多采用疏肝理气、清肝泻火、平肝潜阳、抑肝扶脾等法；从肾则以益肾填髓、交通心肾为主[21]。以此改善机体植物神经及内分泌代谢的紊乱状态。

《素问·上古天真论篇》言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”因此冯教授常劝导患者要养性调神，生活顺应自然规律，适当锻炼，注意调摄饮食，同时采取针灸、推拿、拔罐、药浴等一系列养生措施提高机体抗病能力，预防或延缓疾病进程。

3 医案举隅

患者，女，55岁，2021年6月21日初诊。患者诉乳头溢液2月余，加重1周。患者乳腺乳头状瘤切除术后2月余，术后未行放化疗；2型糖尿病病史7年余，规律口服格华止控制。刻下症见：乳头溢液，易激惹，情绪波动大，善太息，恶风恶热，自汗出，口腔溃疡，时有倦怠乏力，晨起口干苦明显，大便不成形、日1～2行，纳差，夜寐早醒，夜尿3～5次，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。现代医学诊断：乳腺癌术后，2型糖尿病。中医诊断：消渴合并癌病，气虚蕴火，肝郁脾虚。治以：补气降火，疏肝理脾。处方：生黄芪30 g、炒白术10 g、防风10 g、黄芩10 g、地骨皮30 g、牡丹皮20 g、太子参30 g、麦冬10 g、醋五味子6 g、薤白30 g、芡实20 g、金樱子30 g、知母10 g、牛膝30 g、炒薏苡仁30 g、盐车前子30 g、柴胡10 g、枳壳10 g、山药20 g、砂仁10 g。7剂，日1剂，水煎，服用不拘于时。嘱患者畅情志，多锻炼。

二诊：患者恶风汗出、夜尿好转，口腔溃疡、纳差、便不成形及乳头溢液减轻，余症同前，舌淡红，苔薄黄，脉弦。前方去白术、防风，加葛根30 g、北豆根9 g。7剂，日1剂，水煎，服用不拘于时。

三诊：患者乳头溢液、口腔溃疡好转，自感气顺，烦躁较前改善，微恶热，但仍眠浅易醒，舌黯红，苔薄，脉沉弦。前方去“冯氏四妙”，加石菖蒲10 g、制远志10 g、合欢皮30 g、首乌藤30 g。7剂，日1剂，水煎，服用不拘于时。

按 《外科正宗·乳痈论》言：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩。”冯兴中认为，女子以肝为先天，喜调达而恶抑郁，该患者消渴日久，本已气机不足，又兼长期情志不调刺激，肝失调达，气机不畅，肝升肺降不能回环，导致机体津液气血运行不畅，因虚致毒，导致痰湿、瘀血、火热、湿浊等内毒郁结于乳络，病邪搏结日久而化为癌毒。而诸毒致病表现各异，肝属木，克脾土，脾伤湿盛，故见纳差，便不成形；肝郁日久化为火毒，故见口腔溃疡、口干口苦、恶热早醒；癌毒日久损伤肾络，肾气虚失于固摄，故见夜尿频多。此外，患者久病肺气不足，故见恶风汗出。总之，该患者肿瘤切除术后，处于糖尿病合并肿瘤的后期正虚毒恋阶段，治以扶正祛邪。初诊用方中，以玉屏风散为基础，补益肺卫之气，为机体树立“屏御之墙”；加以清解热毒之品；配以生脉饮，益气复脉，养阴生津，改善消渴日久津伤的状态；再以水陆二仙丹、“冯氏四妙”补益肾气，使肾之浊毒顺下而出；最后以四逆散为基础配伍山药、砂仁，疏肝理脾，补益中土。诸药通用，达到了补肺、脾、肾之“虚”，解火、湿、痰、瘀之“毒”的目的。后据证调方，患者服药三个疗程，该患者生活质量得到有效提高。

4 结语

糖尿病合并恶性肿瘤是一种病程长、呈进行性发展的慢性消耗性疾病，只可控制，难以治愈，且在疾病不同阶段呈现出不同的特点。多数医家认为本病属本虚标实，而对于其治疗目前尚无定论，有学者认为应以益气养阴兼活血为主[22]，亦有学者认为应基于三消理论，从肺胃肾论治[23]，还有学者认为应注重益气养阴、清热解毒之法[24]，均有一定成效。

冯兴中教授继承发展了王永炎院士的“虚气留滞”学说，提出了“气虚生毒”理论，这为临床辨治糖尿病合并恶性肿瘤提供了新视角，临证之时应牢牢把握“气虚”的病机核心，基于体质的辨证施治、补气扶正与攻邪解毒的灵活运用为治疗本病的关键，多途径的中西医协同治疗为治疗本病的途径。笔者认为，“虚气流滞—气虚生毒”的病理演化特点适用于多种慢性心脑血管、呼吸、消化及代谢系统等疾病的辨治，具有较强的临床推广价值，可通过深入的临床及基础实验研究对其机制加以探索。