集束化照护干预方案对脑卒中恢复期患者心理症状改善的效果评价

陈祎婷 李铮 施娟 曹云云 李艳

(1.复旦大学护理学院,上海 200032；2.上海市养志康复医院，上海 201619)

据统计，2017年中国脑卒中患病率为2 393.7/10万，发病率为301.4/10万，死亡率为149.4/10万[1]，远高于世界一般水平。脑卒中后70%～80%的患者会出现不同程度的残疾[2]。幸存者中出现心理症状的现象十分常见，如抑郁、焦虑等[3]。脑卒中后抑郁的患病率为31%～33%[4]，55%的脑卒中患者在发病后15年内可能出现抑郁症状[5]。Hackett等[6]研究发现，康复机构的脑卒中患者抑郁发病率在急性期(病程1个月内)为30%(95%CI：16%～44%)，恢复期(病程2～6个月)为36%(95%CI：20%～39%)，后遗症期(病程6个月以上)为34%(95%CI：26%～42%)。脑卒中后10年内焦虑的发病率为17%～24%，57%的脑卒中患者在此期间可能经历焦虑症状[7]。Campbell等[8]一篇纳入44项试验的Meta分析结果显示：脑卒中后焦虑的发病率为8%～29%，急性期为20%(95%CI13%～27%)，恢复期为23%(95%CI19%～27%)，后遗症期为24%(95%CI19%～29%)。这提示脑卒中患者在病程各期均有可能发生抑郁与焦虑，且抑郁、焦虑状态较为迁延，可持续或间断反复地长期存在。心理症状对脑卒中患者产生极大的负性影响，如降低脑卒中患者的自我效能感[9]，不利于其躯体功能的康复[10]；降低患者的生活质量，增加其医疗保健服务费用，加重患者及家庭的经济负担[11]；当心理障碍严重到一定程度时，患者会形成自杀意念并实施自杀行为，特别是低文化水平、功能受限程度高的人群[3]；不良心理症状被证实会在脑卒中发作3年内增加患者至少10%的死亡风险[5,12]。因此，了解脑卒中患者的心理症状发生情况，并给予针对性的干预十分必要。

目前，针对脑卒中后心理症状的护理干预多基于临床经验，如心理护理、康复护理与生活护理等，综合护理方案中不同措施间的组合无相关依据支撑，搭配较随意，关联性较弱，甚至仅为经验性护理的汇总，实践中较少应用证据[13]。集束化照护是美国卫生保健质量改进研究所在循证医学发展的背景下提出的一种理念，是指将3～5项简明且操作性强的循证实践措施组合而成的照护方案；多种干预措施的共同作用往往比单独执行更能改善患者的结局。除了患者结局外，其评估还注重方案各项措施是否完成，在应用时要重视干预的依从性与完成度[14]。近年来，集束化照护被逐步应用于临床护理多个领域，其科学性与有效性日益得到认可，极大促进了该护理模式的发展[15]。鉴于此，本研究为脑卒中恢复期患者构建了一套集束化照护干预方案并加以实施，以期改善患者的不良心理状况，为脑卒中患者进行科学的心理症状管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经伦理委员会审核通过(IRB#2019-12-04)，得到某三级康复医院批准与支持。选择2019年11月-2020年12月入住于上海市某三级康复医院且符合选样标准的脑卒中恢复期患者纳入研究，为减少研究对象间沾染的发生，采用整组(病区)随机分组方式分为干预组与对照组，尽量避免2组患者的接触。对照组接受病区常规的治疗与护理；干预组在病区常规治疗与护理的基础上接受集束化照护干预方案。纳入标准：(1)符合全国第四届脑血管病会议诊断标准的首发脑卒中患者。(2)脑卒中发病2～6个月(参照2000年脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[16]；将脑卒中疾病分期定义如下：急性期为1个月以内、恢复期为第2～6个月和后遗症期为6个月以上)，徒手肌力检查(MMT)三级及以上。(3)9条目患者健康问卷(patient health questionnaire-9,PHQ-9)评分5～14分或7条目广泛性焦虑评定量表(generalized anxiexy disorde-7，GAD-7)评分5～14分。(4)年龄≥18 岁。(5)意识清楚，无失语、听力障碍。(6)患者在知情同意基础上自愿参与研究。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作。(2)严重心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤者。(3)认知障碍(简易智力状态检查量表<21分)或精神疾病史者。(4)既往或已确诊患有抑郁或焦虑症者。

表1 2组患者一般资料比较

续表1 2组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 实施常规治疗与护理，包括病区环境介绍、生命体征监测、用药宣教、运动康复指导、心理护理、饮食指导与出院指导等。在干预结束后，将本研究的干预指导手册赠送给对照组患者，告知患者本研究的微信公众号与研究者微信号，在其需要时给予帮助与指导，以保障本研究的伦理公平性。

1.2.2干预组 在常规治疗与护理的基础上给予集束化照护干预方案。

1.2.2.1集束化照护干预小组与培训 集束化照护干预小组由1名护士长、1名带教组长及2名具有3年以上工作经验的康复科护士组成，负责干预方案的实施。由护士长任组长，负责干预总体质量的把控。由研究者与院内中医科、心理科专家共同为小组成员制定、组织专题学习，对干预者进行理论授课与操作培训，培训后进行考核，考核通过后方可对患者实施干预。

1.2.2.2集束化照护干预内容 本研究前期通过系统的循证检索与2轮德尔菲专家咨询构建出一套集束化照护干预方案[19]。方案包含5束干预，分别为定制饮食、穴位按压、正念冥想、体育锻炼与保持互动。采用加拿大卒中最佳实践(CSBPR)2016年证据推荐级别系统，对纳入证据对应原始文献进行Level A～C分级[20]。中医认为除平和质以外的偏颇质均具病理体质倾向，心理特征和情志反应也有不同程度的偏颇，可导致某些病因与疾病的易感性，产生病变的类型与疾病传变转归均有某种倾向性[21]。因此，本方案中的定制饮食与穴位按压，根据患者的体质提供个性化选择，患者的中医体质采用中医体质辨识量表进行测评[22]。(1)定制饮食(Level C)：在与患者身体状况不冲突的前提下，鼓励患者食用有利于改善不良情绪的食物，如富含n-3多不饱和脂肪酸、叶酸和VitB12、VitD、锌、镁、钙等元素的食物。同时，依据患者的体质提供适宜的食材以舒缓情绪，如气虚质食小米、山药、太子参，阳虚质食牛肉、羊肉、韭菜等。伴睡眠不佳者给予安神饮食，如气郁质可食小麦粥、燕麦粥。(2)穴位按压(Level A)：主要穴位为合谷、内关、曲池、太冲、昆仑、少海、肝俞、承山，并根据患者体质加压适合穴位，如气虚质加按关元、气海、神阙，气郁质加按膻中等。每日2次，每次每穴3 min。伴睡眠不佳者加按安眠、风池、神门等。音乐可影响多个与情绪相关的大脑区域，其常被用于缓解情绪问题，帮助患者进入放松状态。因此，在为患者按压穴位时辅以舒缓音乐。(3)正念冥想(Level B)：指导患者将注意力集中于注意对象，配合冥想音频，闭眼放松并调整呼吸。在冥想过程中，若出现其他的一些想法，无需紧张或加以评判，只需再回到注意对象本身即可，1周进行2次，每次15 min。(4)体育锻炼(Level A)：给予无运动禁忌的患者个性化运动计划，进行中低强度有氧运动和渐进性阻力运动，推荐太极、八段锦等，由患者根据个人喜好加以选择，每日30～60 min。引导患者进行休闲娱乐康复，选择棋牌、读报、看电视、游戏等休闲活动，每日30 min(Level B)。给予患者10个小节的手指操以提高手功能，每日3次，每次约10 min(Level B)。伴吞咽障碍者在餐前给予吞咽训练(Level B)。(5)保持互动(Level B)：每月1次对患者进行电话随访，针对患者提出的问题进行解答与指导。每周1次微信随访指导，包括微信文字、语音或视频聊天指导；建立病友及照护者微信群，随时互帮互助，为患者解答疑问；建立微信公众平台，定时推送等。干预组患者的干预时间共12周，分为2个阶段：前4周患者在院内进行康复，干预方案由集束化照护小组护士执行并教会患者与其照护者，患者与照护者在其出院前完成并通过考核；后8周由患者自己或照护者实施，护士通过微信、电话等方式监督与协助。

1.3观察指标 观察记录干预组的干预执行情况。分别于干预前(基线)、干预4周、干预12周时使用各量表或问卷评定患者的抑郁水平、焦虑水平、应对能力及生活质量。

1.3.1干预组干预执行情况 (1)统计干预组患者的整体方案完成率。计算方法：整体方案完成率=完成整体方案的天数/总天数。(2)干预组患者跌倒、碰撞等不良事件的发生情况。

1.3.2抑郁水平 采用PHQ-9评估患者的抑郁水平。共9个条目，每条目均按照0～3分进行评分，分别为“完全不会”“好几天”“一半以上的日子”与“几乎每天”，通过询问患者在过去2周受到这9方面困扰的发生频率进行抑郁的评价。总分为27分，其中0～4分为没有抑郁症状；5～9分为有抑郁症状；10～14分为明显抑郁症状；15～27分为重度抑郁症状[23]。

1.3.3焦虑水平 采用GAD-7评估患者的焦虑水平。共7个条目，每条目均按0～3 分评分，分别为“完全不会”“几天”“一半以上的日子”与“几乎每天”，通过询问患者在过去2周受到这7方面困扰的发生频率进行焦虑的评价，总分为21分，其中0～4分为没有焦虑症状，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑[23]。

1.3.4应对能力 采用MCMQ评估患者的应对能力。问卷分面对(条目1、2、5、10、12、15、16、19)、回避(条目3、7、8、9、11、14、17)、屈服(条目4、6、13、18、20)3个维度，共20个条目，每条目按1～4分评分，其中8个条目为反向评分。问卷总分为20～80分；某维度分越高，提示患者越易采取该种应对方式[24]。

1.3.5生活质量 采用QLI评估患者的生活质量。量表包括活动能力、日常生活、健康状况、支持帮助、对疾病与生活的认识或态度的状况及变化5个方面，每方面按0～2分评分，总分为10分。分数越高，表明患者的生活质量越好[25]。

2 结果

2.1干预执行情况 干预组患者的整体依从性较好，整体方案完成率约为87.29%。干预期间，干预组患者均未发生跌倒、碰撞等不良事件，方案的安全性较高。

2.2干预效果评价

2.2.12组患者抑郁、焦虑得分比较分析 2组患者各时间点的抑郁、焦虑得分，见表2，采用广义估计方程进行分析，结果见表3。(1)2组患者PHQ-9、GAD-7得分的组间效应差异均有统计学意义(P<0.01)。(2)各组内患者的PHQ-9、GAD-7得分的时间主效应差异均存在统计学意义(P<0.01)，不考虑干预因素，干预组患者的PHQ-9、GAD-7得分随时间延长呈显著下降趋势，对照组反之。(3)2组患者PHQ-9、GAD-7得分的干预因素与时间因素均存在交互作用(P<0.01)，随时间延长，干预组的抑郁、焦虑水平缓解效果明显优于对照组，2组患者各项得分在不同时间点变化趋势，见图1(扫二维码获取)。2组患者干预前后PHQ-9、GAD-7得分改变量的组间差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表2 2组患者干预前后各量表得分(分，

表3 2组患者干预前后各量表得分交互效应

表4 2组患者各量表得分变化情况比较

2.2.22组患者MCMQ各维度得分比较分析 2组患者各时间点的MCMQ各维度得分见表2。采用广义估计方程进行分析，结果见表3。(1)2组患者MCMQ各维度得分的组间效应差异均有统计学意义(P<0.01)。(2)各组内患者的MCMQ面对维度得分的时间主效应差异存在统计学意义(P<0.01)，不考虑干预因素，干预组患者的MCMQ面对维度得分随时间延长呈上升趋势，对照组反之；各组内患者的MCMQ回避、屈服维度得分的时间主效应差异无统计学意义(P=0.944，P=0.055)。(3)2组患者MCMQ各维度得分的干预因素与时间因素均存在交互作用(P<0.01)，随时间延长，干预组的MCMQ各维度得分改善效果明显优于对照组，见图1(扫二维码获取)。2组患者干预前后MCMQ各维度得分改变量的组间差异亦有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.2.32组患者QLI得分比较分析 2组患者各时间点的QLI得分见表2。采用广义估计方程进行分析，结果见表3。(1)2组患者QLI得分的组间效应差异有统计学意义(P<0.01)。(2)各组内患者的QLI得分的时间主效应差异存在统计学意义(P<0.01)，不考虑干预因素，干预组患者的QLI得分随时间延长呈显著上升趋势，对照组反之。(3)2组患者QLI得分的干预因素与时间因素存在交互作用(P<0.01)，随时间延长，干预组的生活质量情况改善效果明显优于对照组，见图1(扫二维码获取)。2组患者干预前后QLI得分改变量的组间差异亦有统计学意义(P<0.01)，见表4。

3 讨论

3.1本集束化照护干预方案能改善脑卒中患者的抑郁、焦虑状况 本研究发现，干预组患者在接受集束化照护干预方案后，抑郁评分与焦虑评分较干预前均有所改善，而对照组患者的抑郁、焦虑得分随着时间的推移有所升高，抑郁、焦虑水平加剧。干预后，干预组患者的抑郁、焦虑水平显著低于对照组(P<0.05)。

本集束化照护干预方案可有效改善脑卒中患者的抑郁、焦虑水平，可能与以下原因有关。(1)本方案是在前期访谈、循证检索、专家咨询与可行性分析的基础上形成并完善的，具有较强的科学性与针对性。同时，本方案考虑到不同脑卒中患者的中医体质，针对不同体质的患者在饮食、穴位的选择强调个性化，通过中西医结合的方式更好地改善脑卒中患者的负性情绪，最大程度提升方案的有效性。方案的各束干预简单实用，在护理人员线下的教育考核及线上的监督帮助下，患者及其照护者均能很好掌握，出院在家期间也可不间断实施，延续性护理能够得到更好的落实。同时，患者的自我照护能力及其与家人的联系也在方案的实施过程中得到增强，从而在一定程度上减轻抑郁、焦虑情绪。(2)本方案包含定制饮食、穴位按压、正念冥想、体育锻炼与保持互动5束干预。饮食与营养对影响情绪的神经递质影响巨大，地中海饮食模式及特殊营养元素如n-3多不饱和脂肪酸等已被证明有助于改善负面情绪[26-27]。穴位按压作为一种补充替代疗法，通过减少机体交感神经活动，增加副交感神经活动以调节自主神经系统，减少应激反应，诱导躯体放松，从而稳定情绪[28-29]。正念冥想作为一种精神训练方式，通过加强机体前额叶认知控制，降低相关区域如杏仁核的易感性与活动度，帮助有心理症状的脑卒中患者放松平静，有助于患者更好地专注当下，缓解焦虑、抑郁等负性情绪[30-31]。体育锻炼能够提升患者的躯体功能与生活自理能力，随着自身功能的改善，减少患者对自身的失望感，转变自我贬低的情绪，提高自我肯定与价值感，从而改善抑郁、焦虑情绪。研究表明适当的体育锻炼可有效改善人体的心理健康，预防调节情绪障碍与代谢综合征间的联系[32-35]。保持互动的形式为“线下+线上”相结合，通过线下面对面的全面健康教育与线上微信平台协助的结合，为患者建立与医护人员、病友的交流与联系的渠道，提供有益的社会信息支持系统，帮助患者提高疾病症状的应对能力，更好感知家庭与社会支持，通过同病友的交流与沟通，患者亦能增强自身对康复的信心，以缓解抑郁、焦虑等不良情绪。

本研究的结果与以往研究的结果相一致，并发现本集束化护理干预方案对脑卒中患者抑郁、焦虑水平的改善更加高效。黄美红等[36]为脑卒中后抑郁患者提供专人化的健康教育，结果发现患者的抑郁得分显著下降，较常规护理组患者的抑郁水平有显著性改善(P<0.05)。李景莉[37]将126例脑卒中后抑郁伴睡眠障碍的患者给予穴位按压联合音乐疗法，结果显示患者的汉密尔顿抑郁得分与匹兹堡睡眠质量指数显著下降，明显优于常规护理组(P<0.05)，提示穴位按压联合音乐疗法可有效改善脑卒中后抑郁患者的睡眠障碍程度与抑郁水平。张倩等[38]对正念干预治疗脑卒中患者抑郁效果制作了Meta分析，共纳入5篇文献(313例患者)，结果发现采用正念干预的试验组的抑郁评分显著低于仅给予常规治护的对照组(SMD=-1.05,Z=3.52,P<0.001)，提示正念干预可显著改善脑卒中患者的抑郁水平。本研究结果与以上研究相比，抑郁、焦虑得分改善幅度更大(干预前与干预12周改变幅度分别为71.60%与75.64%)，提示本集束化护理干预方案更高效。本方案关注到“束”间的逻辑关联性，例如针对患者睡眠状况不佳的情况，方案中的定制饮食、穴位按压与正念冥想均对其存在改善作用，从而能够达到整体作用大于局部效应的效果。

3.2本集束化照护干预方案能提升脑卒中患者对疾病的应对能力与生活质量 干预组患者在接受集束化照护干预方案后，积极应对方式“面对”维度得分提高，消极应对方式“回避”“屈服”维度得分降低；对照组患者随时间的增长，积极应对方式“面对”维度得分降低，消极应对方式“回避”“屈服”维度得分提高。干预组较对照组患者而言，对疾病的应对能力有明显的改善。通过线下线上的多元途径，帮助患者同医护人员、病友建立更紧密、良好的联系，鼓励患者多提问、多诉说疾病相关事宜，因此患者更愿意采取积极应对方式。同时，通过患者、照护者及护理人员的共同配合与努力，有助于患者更好地参与到治疗及护理的过程中，提高患者的治疗参与度与积极性。此外，患者在接受集束化照护干预方案后，自身的抑郁、焦虑情况得到缓解，此亦有利于患者改变原先的消极心态，采取更积极的应对方式去面对应激事件所造成的压力，更乐观地面对疾病与生活。

抑郁被认为是脑卒中后情感障碍并发症中对患者生活质量影响最为明显的一项，若未及时妥善处理，可能会迁延成慢性疾病，从而对患者的生活质量造成严重影响[39-40]。本研究发现，干预组患者在接受集束化照护干预方案后，生活质量评分有明显提升，对照组患者的得分随时间变化有明显降低，组间差异有统计学差异。在接受本研究的干预方案措施后，干预组患者对疾病的认知变得更加正性与积极，睡眠质量与活动能力有所改善，信息支持与精神支持更有力，抑郁、焦虑情绪得到缓解，患者能够更有信心地面对疾病与生活，其承受能力、情绪管理能力及自我管理能力增强，促使康复过程变得更高效，最终提升了患者的生活质量。因此，临床护理人员可采用本研究方案，改善脑卒中患者的负性情绪，并提升患者生活质量。

3.3本研究存在的不足与局限 由于研究时间与人员的限制，本研究随访时间有限，干预方案的长期效果无法知晓。建议未来的研究者开展多中心的随机对照试验，并延长随访时间，以更好地了解干预的远期效果。另外，方案中包含的干预措施虽都已被以往研究证明可有效改善脑卒中患者的心理症状，但其综合应用效果是否优于其中的单一措施，还有待进一步的研究证明。