我国288家医院经腹会阴直肠癌根治术(Miles术)手术铺巾系统现状调查

裴皓玉，吴秋平，蒋李梅，向 星，郑朝敏，李寿兰，魏爱华，冉小利，陈 娴，朱 智，甘晓琴△

(1.陆军特色医学中心麻醉科，重庆 400042；2.陆军军医大学第二附属医院心血管内科，重庆 400038)

无菌物品的合理运用是外科手术成功所必备的关键因素[1-2]，手术铺巾系统作为无菌物品的重要组成部分是建立手术无菌区域的基础，可有效阻止手术中患者皮肤毛囊内的常驻菌进入手术切口，最大限度地减少微生物从未消毒区域到无菌区域的跨越，是预防外科手术部位感染的基本措施[3]。而手术部位感染作为最常见的外科并发症之一，占医院感染的15%～38%[4]，已成为临床医疗质量管理的重要指标。经腹会阴直肠癌根治手术(Miles术)体位相对复杂、手术步骤多、腹腔冲洗量大，手术铺巾时存在单次手术铺巾消耗大、铺巾层数较多、程序复杂、铺单时间长、医疗垃圾产生较多、易污染、效能低、医疗成本高等问题，尤其是对切口进行冲洗时，棉质布手术易被冲洗液体浸湿，外科手术部位感染发生的风险明显增加。而现阶段我国由于各方面原因，手术铺巾材质仍以棉质布为主，随着外科技术与感控要求的发展，棉质布手术铺巾的缺陷日趋明显，因此，本研究对Miles术的手术铺巾系统现状进行调查，以期为手术铺巾系统的改良与优化提供参考意见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法于2021年4月21-27日抽取全国21个省市共288家医院手术室护士长或普外科专科组长进行问卷调查。纳入标准：(1)注册护士；(2)从事胃肠外科专科手术工作年限≥1年；(3)担任普外科专科组长或护士长；(4)知情同意并愿意配合调查。排除标准：进修或实习人员。本研究通过前期文献检索和专家咨询，确定调查项目，探索相关因素因素，共28个相关因素，按照样本量条目数5～10倍的原则及考虑10%的脱落，最少纳入样本量154例。

1.2 方法

1.2.1调查工具

本课题组在文献查阅及专家咨询的基础上，自行设计Miles术手术铺巾系统现状调查问卷，问卷包括2个部分28个条目，第1部分为一般资料问卷，包括填表者性别、学历、职称、工作年限、医院等级、床位数量、手术间数量。第2部分为Miles术手术铺巾系统使用现状，包括铺巾材质、铺巾数量、铺巾层数等。

1.2.2资料收集及质量控制方法

由重庆市护理学会手术室主任委员单位联系，向各医院手术室护士长说明研究目的意义、问卷填写方法及保密原则。知情同意后，通过问卷星一对一发放。设置必填项、下拉菜单等保证问卷填写的完整性和准确性。数据收集结束后，由专人进行数据的回收、整理、核查和分析,共回收问卷301份，其中有效问卷288份，有效回收率为95.68%。

1.3 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行数据分析，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以频数或百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象一般资料

288名调查对象中主任护师20名(6.9%)，副主任护师97名(33.7%)，主管护师104名(36.1%)，护师56名(19.4%)，护士11名(3.8%)；硕士9名(3.1%)，本科220名(76.4%)，专科59名(20.5%)。不同医院性质、等级、床位、手术间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料

2.2 手术铺巾材质现状及期望

调查结果显示，医院目前使用棉质布铺巾的占92.36%(266/288)，使用一次性无纺布铺巾的占7.64%(22/288)。目前使用的铺巾材质与期望使用铺巾材质比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 手术铺巾材质现状及期望[n(%)]

2.3 手术铺巾材质的地区差异

不同地区、不同经济水平、不同经济发达城市手术铺巾材质的使用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 手术铺巾材质的地区差异[n(%)]

2.4 不同材质手术铺巾使用方式

腹部切口周围铺巾层数≥4层棉质布的占87.59%、肛门/会阴部切口周围铺巾层数≥4层棉质布占74.71%，59.40%的棉质布铺巾使用器械固定，一次性无纺布使用薄膜及胶带固定(77.27%)的概率约为棉质布铺巾(38.73%)的2倍。棉质布与一次性无纺布材质的铺巾在中(大)单使用数量、腹部切口周围铺巾层数、肛门/会阴切口周围铺巾层数、铺巾之间固定方式比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同材质手术铺巾使用方式

续表4 不同材质手术铺巾使用方式

2.5 不同材质手术铺巾常见问题比较

棉质布与一次性无纺布铺巾未出现孔洞剪切、体位变化导致铺巾污染、铺巾被浸湿、加盖铺巾滑脱问题的概率分别为27.78%、21.88%、2.43%、20.83%，见表5。

表5 不同材质手术铺巾常见问题比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 现阶段手术铺巾材质以棉质布为主，一次性无纺布铺巾有待推广使用

本研究调查发现Miles术手术铺巾材质仍以棉质布为主(92.36%)，欧盟相关标准EN 13795-1:2019[5]指出棉质布或一次性无纺布铺巾均可应用于临床，我国医疗器械行业标准YY/T 0506.8-2019[6]对手术铺巾材质无明确的要求。但棉质布铺巾经反复清洗消毒后，微生物屏障效果降低，在术中易被浸湿，同时易产生大量棉絮[7]，导致细菌附着生长，存在较大的感染风险[8]。自20世纪90年代以来，美国已有80%的手术使用无纺布类手术包，西欧国家、日本等使用也较早[9]。早期对2 000多例手术的调查发现，一次性无纺布相较于棉质布铺巾可将术后感染率从6.51%降至2.83%[10]。我国于1978年初步研制出医用无纺布[11]，1984年验证了无纺布在阻菌性[12]与落絮水平[13]方面的可靠性，而后研究相对停滞。2017年有学者开始关注一次性无纺布手术铺巾在临床运用中的优势[14]。余丽辉等[15]指出相较于棉质布，无纺布在抗渗液、保温、飞絮数量、减少手术感染等方面具有明显的优势。本研究显示总体上38.54%(111/288)的护理管理者期望使用一次性无纺布手术铺巾，说明现阶段护理管理者已经认识到一次性无纺布在Miles术手术铺巾中的优越性。东部地区的使用比例为17.46%，约为西部地区4.61%的4倍，分析原因经济水平较高的东部地区物流贸易发达，新型手术铺巾材质的引入相对较早，在满足标准的前提下具备能力与资源对手术铺巾材质进行选择，因此，对于具备材质优势的一次性无纺布使用率相对较高。此外，相关研究表明一次性无纺布相较于棉质布可降低3.6%的成本，并可减少敷料处理的时间和人力资源的浪费，在成本、管理方面均有优势[16]。但可能受使用习惯、认识程度等影响，同时也缺乏普适性研究，使用率与接受度仍然不如棉质布铺巾。

3.2 现阶段手术铺巾系统存在较多缺陷，需针对性的进行改进

本研究调查结果，棉质布和一次性无纺布铺巾现阶段铺巾程序复杂，手术铺巾系统样式单一、术中铺巾易被浸湿、铺巾容易松散，导致无菌区域易被破坏或污染，与钱小芳等[17]研究结果基本一致，可能由于Miles术体位复杂、腹腔冲洗量大，手术过程中易出现污染等情况。具体原因考虑如下：(1)层数多。棉质布铺巾依靠叠加铺巾层数达到建立无菌区域的目的，而铺巾被浸湿后通常加铺2层手术铺巾覆盖浸湿污染区域，在增加患者承重的同时，也增加了污染机会与压疮风险。一次性无纺布相比棉质布铺巾层数更少，主要体现在中(大)单使用数量、腹部切口周围铺巾层数及肛门/会阴切口周围铺巾层数(P<0.05)，表明一次性无纺布开始在一定程度减少铺巾层数。(2)洞巾易被裁剪。一次性无纺布与棉质布铺巾无差异(P=0.565)，手术铺巾中的洞巾因手术需要延长切口时，破坏了铺巾的完整性，重复使用后洞巾的破损情况将更加严重。(3)铺巾之间固定方式复杂。两种材质固定方式有明显差异(P<0.001)，使用器械进行固定增加了手术铺巾时间与污染机会，不利于器械清点。一次性无纺布使用薄膜及胶带固定的概率约为棉质布铺巾的2倍，材质特点使一次性无纺布更易于粘贴，在临床使用中可避免器械藏匿。但体位变化引起的铺巾污染与被浸湿的频率则无差异，表明目前一次性无纺布存在版式设计与使用流程的缺陷，需进行相应的改良并制订相应的规范。(4)铺巾时间长。Miles术患者取膀胱截石位，腹部、会阴部两个术野须充分暴露。传统的剖腹单仅用于单纯腹部或会阴部手术，需通过增加铺巾的方式达到建立无菌区域的目的，铺巾步骤繁多、耗费时间长[17]。一次性无纺布材质具备轻便防水的特点，同时版式的设计和更改更加灵活，适用于此类手术，而两种材质的铺单时间无差异，未发挥材质的优势。因此，一次性无纺布在临床使用中铺巾方式和版式与棉质布铺巾类似，并未充分发挥防水、轻便、快捷易改版的优势，提示护理管理者应根据实际需要有针对性地进行改进，优化铺巾系统，从而建立一套适用于Miles术的铺巾系统。

3.3 一次性无纺布铺巾方式较传统，缺乏明确的实践指导规范

我国在预防外科手术部位感染的相关指南中指出，一次性无纺布或可重复利用的手术铺巾均可用于临床[18]，由于Miles术体位为截石位，术中涉及两个手术切口，术中冲洗量大，因此，对手术铺巾有更高的要求，棉质布铺巾通过叠加铺巾的方式达到建立无菌区域的目的，多次清洗消毒使用后造成的结构破坏将使手术铺巾的屏障效果降低[19]，本次调查中使用铺巾的张数及层数多、铺巾方式复杂、铺巾时间长，存在一定的不足。而一次性无纺布与棉质布材质的特性不同，在阻菌、抗渗、落絮等方面性能优越，可有效弥补棉质布铺巾的不足，更符合Miles术对手术铺巾的实际需求。而本研究调查结果显示，一次性无纺布与棉质布手术铺巾在临床使用中很多方面基本无差异，最终造成在使用过程中对两种手术铺巾的总体评价无差异。分析原因为我国目前尚未出台一次性无纺布手术铺巾相关规范性文件指南，一次性无纺布手术铺巾在使用中遵循棉质布铺巾使用习惯，且完全按照棉质布铺巾的型号版式和手术包进行设计使用，因而导致实际使用中没有完全体现出一次性无纺布的优势，反而造成资源浪费，进而阻碍其推广使用。因此，亟待出台相关规范指南，推进手术铺巾系统同质化发展。

综上所述，现阶段Miles术中手术铺巾材质以棉质布铺巾为主，也存在较多的不足。一次性手术铺巾在使用中多沿用棉质布手术铺巾方式，未充分体现其优势。随着新型材质及外科技术的发展，改良手术铺巾日趋迫切与重要。因此，下一步应从现阶段主要存在的问题出发，优化手术铺巾版式、简化手术铺巾程序，同时完善一次性无纺布铺巾的规范，促进一次性无纺布铺巾的应用推广，提高Miles术手术铺巾系统的质量。

致谢:感谢中华护理学会手术室专业委员会、中国医学装备协会护理装备与材料分会手术室装备及材料专业委员会专家对本次调研工作的大力支持!