体重变化与乳腺癌放疗位置精度的相关性研究

敖 义，郑祖安△，余 璇，刘 侃，陈 泽

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科，武汉 430030；2.武汉大学人民医院放疗科，武汉 430060)

乳腺癌根治术后放射治疗(放疗)能有效减低腋窝淋巴结阳性患者的局部复发率[1]，锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)引导放疗能有效控制放疗精度[2]。乳腺癌患者接受辅助治疗期间会出现体重的变化[3]，乳腺癌术后放疗照射区域集中在表浅部位，患者的体重差异会增加放疗摆位误差[4-5]，在乳腺癌根治术后放疗过程中需要增加患者体重的监测和管理。本研究探讨体重与乳腺癌放疗之间的相关性，试图通过监测体重变化，来提示位置精度是否有所改变，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月至2022年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院接受放疗的167例乳腺癌改良根治术后患者为研究对象。纳入标准：(1)病理确诊为乳腺癌，且原发肿瘤手术方式为乳腺癌根治切除术；(2)所有患者手臂活动功能良好，能够配合完成治疗；(3)签署知情同意书且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：(1)已发生远处转移；(2)合并有其他部位恶性肿瘤；(3)CBCT验证次数低于3次。所有患者年龄28～73岁，平均(47.16±9.93)岁。

1.2 方法

1.2.1治疗流程

167例患者均采用乳腺一体化板联合个体化发泡胶垫及热塑面罩固定，体表标记定位中心，通过CT模拟定位机扫描获取数据影像，上传至治疗计划系统(treatment planning system，TPS)工作站制作放疗计划。放疗前3次及后每周1次行CBCT影像验证，并记录患者单次体重数据，共获取影像验证及体重数据1 076次。

1.2.2分析方法

以首次治疗体重为参考值计算患者每次验证时的体重变化幅度值，删除首次验证数据后，剩余909次验证数据，按照BMI分为未超重患者(BMI<24 kg/m2)83例、超重患者(BMI为24～<28 kg/m2)72例和肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)12例。对照分析不同BMI患者增重与减重幅度。按照体重变化幅度值区间分为基准(变化幅度值为0)、增重<2%、增重2%～4%、增重>4%、减重<2%、减重2%～4%及减重>4%，分析体重变化与放疗位置误差之间的相关性，并观察不同BMI患者体重变化幅度区间与治疗精度误差之间的相关性。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 体重变化幅度比较

909次体重记录数据显示，患者体重增重整体占比27.6%，减重占比36.9%，未超重患者增重、减重比例分别为33.6%、33.1%，超重患者增重、减重比例分别为24.5%、37.5%，肥胖患者增重、减重比例分别为27.1%与51.4%。超重及肥胖患者增重幅度低于减重幅度，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同体重变化幅度比较

2.2 放疗位置误差比较

在X轴(左右方向)线性平移方向误差值对比中，各体重减重低于基准，差异有统计学意义(P<0.05)；在Y轴(头脚方向)线性平移方向误差值对比中，各体重减重低于基准，减重2%～4%和减重>4%低于增重>4%，减重2%～4%低于增重2%～4%，差异有统计学意义(P<0.05)；在Z轴(前后方向)线性平移方向误差值对比中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。X、Y、Z轴旋转角度方向误差平均值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 不同体重增减在线性平移方向误差比较

表3 不同体重增减在旋转角度方向误差比较

2.3 不同BMI患者体重变化与X、Y轴线性平移方向误差的相关性

超重患者增重2%～4%和各减重X轴线性平移方向误差值低于基准，差异有统计学意义(P<0.05)；肥胖患者在X轴线性平移方向误差值对比中，增重2%～4%高于其他，增重<2%高于减重2%～4%，差异有统计学意义(P<0.05)；未超重患者各体重增减在X轴线性平移方向误差对比中，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。未超重患者体重减重2%～4%Y轴线性平移方向误差值低于各增重、基准及减重<2%，差异有统计学意义(P<0.05)；超重与肥胖患者在Y轴线性平移方向误差中各体重变化幅度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 不同体重增减区间分组在X轴线性平移方向误差对比

表5 不同体重增减区间分组在Y轴线性平移方向误差对比

3 讨 论

乳腺癌患者治疗期体重和体成分变化与其预后有一定关系[6]。本研究167例乳腺癌根治术后放疗患者中，在超重和肥胖患者治疗期间出现体重减轻比例及幅度明显高于增重的比例和幅度，有研究也报道在首次化疗的乳腺癌患者体重追踪发现约有35.5%患者体重下降[7]。FADELU等[8]在228例辅助化疗乳腺癌患者体重研究中发现，超重及肥胖患者体重下降更多，未超重患者虽然在增减重幅度值对比中无差异，但仍可通过数据看出未超重患者的体重增重幅度要高于超重和肥胖患者。有研究认为，化疗前BMI偏低的患者会摄入更多的能量,更加注重化疗期间的体力活动锻炼，导致化疗期间体重增加[9]，这也可能是未超重患者体重增幅大的原因。

乳腺组织的组成主要有脂肪、腺体及结缔组织，固定性较差容易发生位移[10]，乳腺改良根治术后患侧胸部组织切除，但对侧乳腺及两腋侧脂肪厚度仍是体表定位放疗精度的重要影响因素。在体重变化趋势分组对照中，在X轴线性平移方向减重<2%、减重2%～4%、减重>4%误差值均低于基准，体重减轻有效地降低了左右方向位移误差。在Y轴线性平移方向体重的增减幅度与误差值变化类似，可见体重的增加、减少会增大或降低头脚方向的误差。

张钰梓等[11]报道体重超重或肥胖会增加乳腺癌术后放疗中摆位误差控制的难度，在X轴线性平移方向误差分析中，进一步细化分组对照发现，体重增减变化在X轴线性平移方向误差的差异主要体现在超重和肥胖患者中，而肥胖患者中的差异更为明显。余璇等[12]报道在乳腺癌超重患者中体重变化不同幅度区间X轴线性平移方向误差也产生了差异性。王笑等[13]在宫颈癌摆位误差因素分析中提出BMI反映皮下脂肪的厚度，而脂肪越厚皮肤越松弛，更容易影响体表标记的精度，超重和肥胖患者的腋下和对侧乳房脂肪堆积会增加摆位难度，影响线性误差。而同样在Y轴线性平移方向误差上，只有当未超重患者体重减重2%～4%时，Y轴线性平移方向误差值才会出现明显的差异性，有文献指出乳腺癌术后放疗固定中手臂位置的不稳定会影响头脚方向体位的重复性[14]，在一体化板固定中，未超重患者相比超重和肥胖患者在固定时，手臂及颈肩与托架和发泡胶垫之间的空间位置活动性会更大，相关研究报道了BMI及术后放疗与乳腺癌相关淋巴水肿具有一定相关性[15-16]，放疗和患侧臂淋巴水肿也是影响乳腺癌患者肩关节活动恢复的重要因素[17]，而体重的变化可能影响到手臂上举位置的重复性，进而影响患者肩部位置及两侧体表线精度，导致头脚方向误差发生变化。尹志海等[18]在研究报告中提到乳腺癌放疗靶区外扩范围应更多地考虑Y轴线性平移方向误差来避免增加复发风险。

综上所述，BMI的差异会增加乳腺癌患者体重变化的差异性，考虑体重减重能有效降低乳腺癌术后放疗位置误差，在放疗期间对未超重患者应有效控制体重增重，而超重和肥胖患者放疗前可适当地控制体重稳定下降，来保障放疗期间治疗位置精度。