托烷司琼对无痛胃肠镜诊疗后患者认知功能的影响

司尚坤，徐迎雪，季加富，张维亮，张栋斌△

(1.山东中医药大学中医学院，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院麻醉科，济南 250014)

无痛胃肠镜将麻醉技术与内镜技术相结合，使患者在接受麻醉后行内镜检查或治疗时[1]，具有较高的诊断灵敏度、准确性和可操作性，同时具有舒适度高、镜后恢复快的优点，已成为临床常用的消化系统疾病诊疗技术[2]。相比传统清醒下镇静胃肠镜技术，无痛胃肠镜可有效降低应激反应，有效减少呼吸抑制、心脑血管并发症等意外的发生[3]。然而在带来舒适、便捷的同时，无痛胃肠镜麻醉药物残余效应和相关应激反应会通过各种机制对患者的认知功能造成短期损害[4]，目前研究主要着眼于优化麻醉药物的选择以降低无痛胃肠镜对患者认知的损害。托烷司琼与多拉司琼同为选择性的5-羟色胺3(5-hydroxytryptamine3，5-HT3)受体拮抗剂，临床中常用于防治术后恶心呕吐。研究表明，托烷司琼不仅具有良好止呕作用，还可通过激动α7烟碱型乙酰胆碱受体(α7 nicotinic acetylcholine receptor，α7nAChR)及相关通路参与调节炎性反应、氧化应激和细胞凋亡，从而对神经系统损伤与疾病发挥一定的保护作用[5]。目前关于托烷司琼改善无痛胃肠镜后认知功能的相关研究较少[6]，故本研究通过探讨无痛胃肠镜诊疗中应用托烷司琼对患者认知功能的影响，为优化胃肠镜诊疗用药方案及改善患者认知功能提临床参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 两组一般资料比较(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

两组操作前禁食6～8 h、禁饮2 h并禁止使用其他药物。经镜前准备并进入检查室后，吸氧，建立上肢静脉通道，并使用多功能检测仪检测心电图、血压、血氧饱和度、心率等。静脉输注丙泊酚中/长链脂肪乳注射液1.5～2.0 mg/kg(规格20 mL：0.2 g，江苏盈科生物制药有限公司，国药准字H20203504)，再静脉注射地佐辛注射液2 mg(规格1 mL：5 mg/1 mL：10 mg，扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329/H20184150)和硫酸阿托品注射液0.25 mg(规格1 mL：0.5 mg，天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382)。观察组在此基础上注射盐酸托烷司琼注射液8 mg(规格1 mL：5 mg，齐鲁制药有限公司，国药准字H20050535)。对照组注射甲磺酸多拉司琼注射液12.5 mg(规格1 mL：12.5 mg，辽宁海思科制药有限公司，国药准字H20110067)。所有患者均等待目光、意识和睫毛反射消失及眼球凝固并肌肉松弛后行肠胃镜诊疗。胃肠镜操作后送入麻醉恢复室观察，直至患者意识清醒、生命体征平稳具备基本交流能力后采集Mini-Cog评分并询问其满意度[8]。

1.2.2观察指标

主要指标为认知功能：(1)Mini-Cog评分。诊疗后使用Mini-Cog检测，包括短期记忆(指导患者听清并记忆3个完全不相关的词语并在绘画指认表盘后重复，总分3分)和画钟试验(指导患者绘画表盘并用时针、分针指认给定时间，总分2分)，满分5分，分数越低，表明患者的认知功能越差[9-10]。(2)认知受损筛查。定义Mini-Cog评分<3分为认知受损筛查阳性。

次要指标：(1)不良反应[11]。观察并记录镜中不良反应发生情况，包括低血压(血压降低幅度>基础血压的20%)、心动过缓(心率<60次/分)、低氧血症(血氧饱和度<90%)、恶心呕吐、头晕、腹痛腹胀等，按例统计。(2)满意度。诊疗结束清醒后询问其满意度，评价为5分制，“非常满意”为5分、“比较满意”为4分、“一般”为3分、“不太满意”为2分、“非常不满意”为1分。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 诊疗前后两组Mini-Cog评分、认知受损筛查阳性比较

诊疗前两组Mini-Cog评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。诊疗后观察组Mini-Cog评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。诊疗前后两组内各自Mini-Cog评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。诊疗前后两组间认知受损筛查阳性比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 诊疗前后两组Mini-Cog评分、认知受损筛查阳性比较(n=80)

2.2 两组不良反应发生情况和满意度比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组不良反应发生情况和满意度比较(n=80)

3 讨 论

无痛胃肠镜将麻醉技术与消化内镜诊疗技术结合，具有高分辨率、高清晰度、无痛等特点，可以有效减少患者的不适，保证其协同性，还可以提高内镜的操作性、安全性和诊断准确率，使患者体验舒适化的就医过程[12]。无痛胃肠镜的操作时间相对较短，一般不超过1 h，短期麻醉虽对患者的认知功能损伤更为短暂、轻微，但仍有部分患者在无痛胃肠镜后出现明显的认知功能障碍[13]。Mini-Cog是标准化认知状态筛查工具，操作简单，是认知障碍的常用检查方法，与简明智能状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)具有相似效应，在无痛胃肠镜患者认知功能检测中具有明显临床应用价值[9]。

托烷司琼是一种高效、高选择性5-HT3受体拮抗剂，成为目前临床预防和治疗术后恶心、呕吐的常用药物。此外，托烷司琼还可通过激动包括α7nAchR在内的多重受体机制发挥抗炎、神经保护等作用。研究发现，托烷司琼可选择性激活α7nAchR，介导胆碱能抗炎通路调节免疫系统和调节神经递质活性等机制改善术后谵妄和认知功能障碍[14]，还可增加血清5-HT再摄取转运体(serotonin transporter，SERT)的表达和海马神经元CA1改善大脑低灌注导致的空间记忆等认知功能损害[15]，并通过上调沉默信息调节剂1(silent information regulator 1，SIRT1)从而减轻小鼠脑内线粒体氧化应激、凋亡和炎性反应发挥神经保护作用[16]。此外，亦有研究表明托烷司琼可上调Toll样受体(Toll-like receptor，TLR)2、TLR4、酪氨酸蛋白激酶2(Janus kinase 2，JAK2)和信号传导及转录激活蛋白3(signal transducers and activators of transcription 3，STAT3)基因的转录，明显抑制促炎细胞因子白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-17、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)在介质中的表达，发挥抗炎和免疫调节作用，并调节核因子-κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)和P物质/神经激肽1受体(substance P/neurokinin 1 receptor，SP/NK1R)信号通路起到减轻神经炎性反应作用，保护术后认知功能[17-18]。托烷司琼还被认为可调节钙调神经磷酸酶(calcineurin，CaN)、钙调素(calmodulin，CaM)、活化 T 细胞核因子(nuclear factor of activated T cell，NFAT)等基因的表达，从而调节细胞信号活性，可能成为神经保护的潜在靶点[19]。

本研究诊疗前两组Mini-Cog评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，诊疗后观察组Mini-Cog评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明托烷司琼可以减轻无痛胃肠镜对患者认知功能的影响，使患者的认知状态更加稳定。诊疗前后两组内各自Mini-Cog评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明无痛胃肠镜对患者认知功能会产生一定程度影响。诊疗前后两组间认知受损筛查阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，推测其原因，可能是无痛胃肠镜对患者认知损害较轻，难以造成明显的认知障碍。同时，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，一方面可知托烷司琼和其他预防术后恶心呕吐药物相比无不良反应的影响，另一方面可以排除不良反应对于患者术后认知功能的混杂影响。从满意度方面来看，托烷司琼改善了术后认知，患者在诊疗后自我对于精神状态与认知功能有较好的感知，故其对无痛胃肠镜的诊疗会有较高的满意感。

综上所述，无痛胃肠镜中应用托烷司琼可提高患者诊疗后Mini-cog评分，降低无痛胃肠镜诊疗对其认知功能的不良影响，且有较好的满意度，值得推广。但本研究尚存在诸多不足，如患者未选择阳性率较高的老年群体、对胃肠镜诊疗前的睡眠剥夺、紧张焦虑等混杂因素控制不足，后续研究应进一步遵循CONSORT规范进行等。