急诊脑梗死患者溶栓治疗后发生脑水肿的相关因素策略探讨

周蕊

（江苏省连云港市东方医院普通内科 江苏连云港 222000）

脑梗死（ACI）是急诊科临床上一种常见病，是一种由脑部血液循环障碍诱发的病症，中老年人是本病的高发群体，男女患者比例是1∶1[1]。本病的致残率与死亡率很高，幸存患者的感觉、运动、智力及语言功能也会遭受不同程度的损害，日常生活质量明显降低，徒增家庭、社会经济负担。应结合ACI 的病因、发病机制、发病时间等编制治疗方案，遵循个体化的治疗原则，溶栓是治疗急性期ACI 的主要手段，其能够疏通局部堵塞的血管，改善脑部供血状态，减轻症状，通常能取得较好效果。但是临床发现，部分ACI 患者在溶栓治疗后脑组织内水分明显增加，继而发生脑水肿，以致脑体积扩增，颅内压上升，局部神经功能受损，影响溶栓疗效，导致ACI 患者预后不良。因此，为了确保ACI 患者溶栓治疗后的生命安全，现在纳入50 例接受溶栓治疗的ACI 患者临床资料进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月1 日～2021 月12 月31 日50例ACI 住院患者作为研究对象，其中男性29 例，女性21 例；年龄51～74 岁，平均（62.12±5.41）岁；发病到溶栓时间0.6～4.4 小时，平均（2.45±0.75）小时。

本课题是在获得本院医学伦理委员会批准后进行的。

纳入标准：（1）符合ACI 相关诊断标准，经颅CT/MRI 检查确认，且是单侧脑梗死者；（2）均有溶栓治疗温度明确指征者；（3）发病前4 周内没有外科手术治疗史者；（4）中量表（NIHSS）＜16 分者。

排除标准：（1）既往因病导致痴呆、神经功能严重受损者；（2）并发脑外伤、脑出血性疾病者；（3）重要脏器发生器质性病变者；（4）并发症传染病者；（5）妊娠、哺乳期妇女；（6）临床资料不完整或中途退出者。

1.2 方法

所有入选者均进行抗凝、吸氧等对症治疗，并加强血糖、血压水平等控制，采用依达拉奉注射液（生产厂家：江苏正大丰海；国药准字：H20193434）进行静脉溶栓治疗，依达拉奉注射液30 毫克+100 毫升生理盐水静脉滴注，1 次/天。用药24 小时中密切监测患者的生命体征。

1.3 基线资料

采集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、并发症（房颤、高血压、糖尿病），溶栓前NIHSS 评分（总分共计42 分，0-1 分表示正常或趋于正常，＞1-4 分、5-15 分分别表示轻度、中度卒中），WBC 计数（抽取患者4 毫升静脉血，每分钟3000 转离心处理10 分钟，分离血清，免疫化学发光法检测WBC 计数），溶栓前血压收缩压（SBP）、舒张压（DBP），溶栓前血糖水平，吸烟史（有、无），肥胖（是、否）。测量脑梗死面积。

1.4 脑水肿评估

溶栓治疗24 小时后指导患者进行颅CT 检查。ACI 患者脑水肿发生状况，符合其中任何一项即可以诊断为脑水肿：（1）脑沟变得浅显，患侧脑室局部出现轻度受压；（2）脑沟变浅，患侧脑室完全受压；（3）中线位置发生偏移，压迫基底池；（4）中线移位，压迫第三脑室。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 基线资料的对比

颅CT 发现12 例（24.0%）ACI 患者发生了脑水肿。脑水肿发生组年龄高于未发生组，糖尿病史占比、脑梗死面积、WBC 计数均多于未发生组，溶栓前血糖水平在未发生组之上，差异均达到了显著性水平P＜0.05。两组患者其他基线资料相近，即无统计学意义P＞0.05。见表1。

表1 脑水肿发生组与未发生组患者基线资料的对比

2.2 多因素分析

把ACI 患者溶栓治疗是否发生脑水肿设为因变量，“是”“否”分别记为1、0。将经单因素分析有统计学意义的5 个变量进行多因素Logistic 回归分析。见表2。

表2 溶栓治疗后发生脑水肿的影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

静脉溶栓是国际指南推荐的血管再通疗法，其能恢复ACI 患者的供血、供氧条件，具有操作简单、安全性较高等诸多优势，治疗ACI 时通常能取得较好效果，能减少病患致残与死亡的风险，有助于优化生存质量。但是临床上一些ACI 患者进行溶栓治疗后脑组织内水分异常增多，脑体积增大，发生脑水肿。针对这种情况如果不能及时进行救治，则可能造成脑组织代谢异常及功能失调，造成病情恶化，神经功能严重受损，不利于患者康复。

李宏建[2]在报道中称，ACI 患者溶栓治疗后脑水肿发生率为22.7%。在本次课题研究中，50 例患者经溶栓治疗后24 小时通过颅CT 检查发现有12 例患者发生了脑水肿，脑水肿发生率24.0%，和以上结果较为相似。积极评估造成ACI 患者溶栓治疗后发生脑水肿的影响因素，有助于提升ACI 患者的溶栓治疗效果。多因素Logistic 回归分析表明,年龄、糖尿病史、脑梗死面积、溶栓前血糖、溶栓前NIHSS 评分≥5 分及WBC 计数均可能是ACI 病患溶栓治疗后发生脑水肿的危险因素。P＜0.05。

（1）年龄。ACI 患者年龄越大，身体素质越差，抗病能力随之降低，外加血管内壁细胞活性普遍偏低，脑组织内水分含量异常增加，故而静脉溶栓后发生脑水肿并发症的风险更高。鉴于以上状况，临床针对年龄相对较大的ACI 患者可以先进行药物保守治疗，加强药物使用剂量的控制，结合患者身体各项机能恢复状况及时进行康复功能训练干预，以减少脑水肿发生的概率。（2）溶栓前NIHNN 评分。NIHSS是当前国内外临床测评ACI 患者神经功能缺损程度的常用指标，NIHSS 评分越高预示着患者神经功能缺损程度越大，病情越严重，导致脑组织内的血氧供应严重不足、血脑屏障严重受损等，所以溶栓治疗后有更大的概率发生脑水肿。在本次课题研究中，脑水肿发生组NIHSS 评分5-15 分者占比75.00%，未发生组为10.53%，数据差异十分显著。故而临床对ACI 患者进行静脉溶栓治疗前要评估其NIHSS，应将NIHSS 评分较高者作为重点监护对象，加强生命体征的监测，及时而有针对性地调整治疗方案[3]。（3）溶栓前WBC 计数。出现ACI 以后，因发生缺血性损伤可能会激活体内很多炎症细胞，脑组织缺血区白细胞和内皮紊乱互为影响，脑组织局部缺血后会诱导脑皮质白细胞浸润量显著增多，增加了局部毛细血管被阻塞的风险，损坏血脑屏障，溶栓治疗后出现局部组织再灌注损伤的风险增加，激活血小板，进而发生脑水肿。对于这种情况，溶栓后要密切监测病患WBC 计数水平，加强炎症反应的控制，有助于早期发现与处理脑水肿情况。（4）溶栓前血糖水平。糖尿病患者机体长期处于高血糖状态，以致脂质代谢失调，血管内皮受损，发生脑水肿的风险加大；静脉溶栓前患者血糖过高时，可能使机体出现明显的氧化应激反应，释放出诸多细胞因子，降低溶栓疗效，易发生脑水肿。对于糖尿病患者，临床应做好血糖、血脂水平的调控工作，借此方式维持其体内糖脂代谢水平的相对稳定性。（5）脑梗死面积。脑组织梗死面积较大的患者，局部脑血管阻塞现象更为严重，脑缺血位置相对更多，以致胞外基质损伤更为严重，并且脑血管内壁代谢能力减退，进而损害血脑屏障功能，以致脑水肿发生概率增加[4]。临床要编制个体化的静脉溶栓方案，尽可能缩小患者的脑梗死面积，将溶栓后局部脑水肿发生率降到最低。

综上，急诊ACI 患者溶栓治疗后可能会发生脑水肿，影响因素很多，临床应加强监测，以将脑水肿发生率降到最低，尽可能地维护患者身体健康状态。