关注罕见病让“罕见”被“看见

2023-03-18傅昭仪

人人健康 2023年4期

■傅昭仪

“蝴蝶宝贝”“黏宝宝”“瓷娃娃”“月亮孩子”“不食人间烟火的孩子”……这些听起来带着童话气息的名字背后却是可怕的疾病，它们分别对应着遗传性大疱性表皮松解症、黏多糖贮积症、成骨不全症、白化病、苯丙酮尿症……它们同属于流行率低、发病率低、治愈率低的疾病，统称为罕见病。多数罕见病是严重的、危及生命的慢性疾病。2008 年2 月29日，欧洲罕见病组织（EURODIS）发起了第一届国际罕见病日（Rare Disease Day），其后在各国的支持下，为了能够促进社会对罕见病的认知，每年2 月的最后一天被定为“国际罕见病日”。

目前，全球罕见病约有7000 多种，虽然每种罕见病的发病率都不高，但是由于病种众多，所以受罕见病影响的人群其实并不少。目前国际上估计平均每20 人里面就有1 人患有罕见病，全球预计有3.5亿罕见病患者。据估算，中国罕见病患者已达到2000 万人。每个罕见病患者面临的都是一条艰辛的未知之路。

艰难确诊之路

诊断难，是罕见病患者面临的第一道难题。

小佳（化名）6 岁那年，患了一种怪病。最开始，小佳只是双肩关节出现了明显的肿胀。之后，双肩、双肘、双腕、双膝、髋及双踝关节陆续出现肿胀，影像学检查也提示关节腔有积液，滑膜增厚。这些都符合关节炎的临床症状，因此此前的大多诊断均集中于幼年特发性关节炎。医生开具了对症治疗的药物，但效果并不好。后来又换成生物制剂，仍然无法阻止病情的发展。由于小佳的双手指甲边缘、肩膀、口腔等处长有淡黄色的团状型丘疹，她也曾被诊断为疣状黄瘤，但这只能解释出现在她身上的一部分疾病特征，无法解释病情的全貌。

后来，家人们抱着一丝希望来到北京就诊。那时小佳已经12 岁，常年的疾病侵扰导致她严重的营养不良，手脚、肩膀等全身多处关节严重畸形，不得不蜷缩在轮椅里。经过大量查阅文献，结合既往病史、病理，医生又给出了3 种疾病鉴别诊断。最后，经专家多次会诊讨论，小佳被确诊为播散性黄瘤累及侵袭性关节炎。而根据已知数据，她是全球该病已被报道的第二例患者。

在罕见病领域至今流传着一句话：“治疗罕见病的医生比罕见病更罕见。”这并非戏言。因为罕见，不要说患者本人，就连医生对罕见病也缺乏认识，很多非一线城市的医生也许整个职业生涯中都不会有对罕见病的学习机会，导致他们遇到了病例也诊断不出来。有数据显示，全球平均每个罕见病患者看过8 个医生，要经历过2～3 次误诊后才能确诊，部分罕见病平均确诊时间为5～7 年。

除了认识上的缺乏，有些罕见病早期的一些症状非常普通和常见，难以察觉，也易导致漏诊、误诊。漫长病程里，罕见病的症状可能会不停地折磨着患者，很多患者也会因误诊而错过最佳的治疗时机。

即便患者有幸能够在短时间内确诊，也不代表着能够很快摆脱疾病的困扰。因为确诊之后，面临的是更艰难的选择。

治疗的困境

一位从事罕见病诊治30 年的医生曾说：“能抽丝剥茧地确诊一种罕见病，是最高兴的事；查出了病却没有药，是最无奈的事。”无药可用，是横在罕见病患者面前的又一大难题。

罕见病患者是一群特殊的病患，患者人数少，意味着药品需求小，成本高，从经济角度来看，研发这种被叫作“孤儿药”的罕见病药物是一件不划算的事情。另外，由于患者人数有限，罕见病的药物往往并没有条件进行符合正常药物要求的大规模临床试验，研发难度大，成功率低。据相关数据统计，全世界范围内只有不到5%的罕见病有药物可以治疗，而在5%有药物可治的罕见病中，绝大多数药物的生产厂家只有一两家。我国于2009 年初颁布并实施了《新药注册特殊审批管理规定》，将罕见病药物纳入到特殊审批的范畴，但是大多数企业一般不会主动选择生产“孤儿药”。

即使有药可治，患者也往往面临着高额的治疗费用，不少人因无法负担费用支出而放弃治疗。

杨阳（化名）在27 岁时确诊了遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性，由于病的名字太长，导致她自己都经常记不住。确诊之后，医生给出了治疗建议：“目前没有能够治愈的药物，但延缓疾病发展的药氯苯唑酸葡胺已经上市，5 万元一盒，一盒吃一个月，如果不吃，就吃其他对症治疗的药。”对于经济条件一般的杨阳来说，她没得选择。由于吃不起昂贵的药，杨阳的病情发展得很快，她成了医院里的常客，消化内科、肾病学科、心血管内科、风湿免疫科、血液科都住过。在最难熬的时刻，她几乎想放弃自己的生命。

冰桶挑战

类似的，芳芳（化名）在2014 年被确诊为戈谢病。这种疾病是由于患者体内缺乏葡糖脑苷脂酶，导致葡糖脑苷脂会在体内贮集，进而侵蚀肝脏、脾脏，多数患者会出现肝脾异常肿大的状况，并可伴随骨痛、癫痫，严重者则面临着终身残疾，甚至死亡。能够有效治疗戈谢病的药物被称为注射用伊来苷酶，在中国，它有一个更为熟知的名字，叫“思而赞”。这也是目前中国唯一获批用于治疗戈谢病的有效药物，但必须终身服药才能保证患者像正常人一样生活。这种药一支要两万三，一年的花费在一二百万，几乎没有家庭能够承受这种终身治疗带来的负担。

除了特效药价格的高昂，许多症状严重的罕见病患者平时还需要大量的额外照顾，从饮食起居到普通的运动技能，到心肺系统的支持，再到心理上的安慰鼓励，可能都需要特殊护理，这往往要求患者家人投入大量的时间。所以许多罕见病患者家庭，都要承受时间和金钱双向的透支。

隐形的群体

由于医疗资源、社会关注度等多方面的原因，相比其他病种，罕见病病友更依赖抱团取暖。有的是松散的互助团体，有的是登记在册的正式组织，但长期以来，它们中的大多数都游离于大众的视野之外。

罕见病患者家庭一方面需要花费很多时间在各地求医，另一方面患者身体受疾病影响有很高的致残率，在教育、就业、社交方面也拥有更大的障碍，在国内无障碍发展还很不完善的情况下，很大一部分人不得不成为“隐形人群”。再加上传统文化下较强的“病耻感”，很多人会选择隐藏自己的疾病去生活。种种原因导致了罕见病人群在主流社会中的“失踪”。

2014 年，“冰桶挑战”走红网络，渐冻症群体获得了前所未有的发声机会。罕见病开始引发人们的关注。然而，互联网遗忘的速度极快，无论多火的人和事，都会被新的热点覆盖。随着“冰桶挑战”热度的消退，渐冻症患者受到的关注也在逐渐降低，可是他们的病情却不会因此而拖延。

每一个小群体都不应该被放弃

“在讲罕见病时，我们甚至很难讲近20 年的情况。中国真正提出罕见病概念也就是最近10 年左右，而直到最近5 年政府介入之后，罕见病才从真正意义上被关注起来。”浙江大学医学院附属第二医院副院长、中国罕见病联盟浙江省协作组主任吴志英教授这样说。

杨林是一名脊髓性肌萎缩症（SMA）患者，他的背部高高隆起，用一种外人看来异常难受的姿势斜着蜷缩在轮椅上。他1 岁时就已经确诊，但却一直没有等到能治病又用得起的药。

2021 年年底，国家医保药品目录准入谈判的“灵魂砍价”视频刷屏网络。在针对SMA 特效药诺西纳生钠注射液的谈判中，国家医保局谈判代表张劲妮的一句“每一个小群体都不应该被放弃”“请再商量一下”让全国网友泪目。12 月3 日，杨林生日那天，诺西那生钠注射液等7 种罕见病药物正式进入2021 年国家医保药品目录，高达70 万元一针的诺西那生钠注射液价格降到3.3 万元。已是21 岁的杨林说：“诺西那生钠注射液进医保，是上天给我最好的生日礼物。”

近年来，我国一直在大力推进罕见病诊疗保障工作。2018 年5 月，国家卫健委等五部委公布《第一批罕见病目录》，纳入血友病、白化病、肌萎缩侧索硬化、戈谢病、法布雷病等121 种疾病。据2021 年中国罕见病大会的数据，针对74 种罕见病的162 种治疗药在全球范围已有上市，在国内上市且明确以相应罕见病适应证注册的55 种，能治疗31 种罕见病，已有40 余种药物被纳入国家医保目录，涉及25 种罕见病。

2019 年2 月，国家卫健委发布《关于建立全国罕见病诊疗协作网的通知》，建立了覆盖全国324 家医院的罕见病诊疗协作网，进行集中诊疗和双向转诊，同时建立了国家罕见病病例登记制度。北京协和医院院长张抒扬在2021 年中国罕见病大会上表示，我国已初步建成罕见病数据共享平台，以支撑患者分布及疾病负担研究。截至2022 年8 月，中国国家罕见病注册系统（NRDRS）已经注册逾170 个罕见病队列，其中有21 个队列病例数超过1000 例。而在2019 年10 月上线的国家罕见病诊疗直报系统，迄今采集条目共56 项，累计登记病例数57 万例，近400 家医院参与了病例注册。

2019 年3 月1 日起，我国对21 种罕见病药品制剂及一些原料药减按3%征收增值税。2020 年，新修订的《药品注册管理办法》明确，将具有明显临床价值的防治罕见病的创新药和改良型新药纳入优先审评审批程序，对于临床急需的境外已上市、境内未上市的罕见病药品在70 日内审结。

这些国家层面的动作，都让罕见病患者由隐身到被更多人看见。

2021 年11 月1 日，浙江大学医学院附属第二医院首次在国内成立医学遗传科/ 罕见病诊治中心，成为独立的临床科室，拥有专门诊治罕见病的病房、门诊以及医学遗传学实验室。该院副院长吴志英教授说：“把病区独立出来，让罕见病患者们找到看病的地方和看病的医生，能够为罕见病患者提供更有针对性的治疗，也有助于我们对罕见病患者的跟踪随访。”

近年来，越来越多的公益组织也积极参与到罕见病救治当中来，像上海罕见病防治基金会、冰桶挑战基金会、山西省康健重特大疾病帮扶中心等，都是由基金会或慈善机构牵头，联合社会其他组织和企业，给予罕见病患者资金、药品、医疗等资助。

从政府到民间，每一份助力都让罕见病“查得出、有药医”变得越来越可能。