艾司氯胺酮对甲状腺手术患者术后恢复质量及情绪状态的影响

李梦慈，杨晓倩，朱开润，沈露露，薛 红，解成兰

0 引言

甲状腺疾病的发病率逐年增加，且发病人群趋于年轻化[1-2]。在某些国家和地区，甲状腺手术已经可以在门诊实施[3]。然而，目前我国甲状腺手术门诊化实施比较困难，甲状腺手术术后的并发症就是原因之一。甲状腺手术术后的并发症不仅包括低钙血症、喉返神经损伤、术后血肿引起的气道阻塞，还包括术后疼痛、术后情绪改变等，这些都可导致患者术后恢复质量下降，延长患者住院时间。因此，为了缓解术后疼痛，改善术后负面情绪，促进术后恢复，多种加强术后快速康复(ERAS)的方案被提出，且其中纳入了作为全麻辅助药物的艾司氯胺酮[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的对映异构体，其镇痛作用是氯胺酮的2倍，副作用的发生率低于氯胺酮，具有快速抗抑郁的作用[5]。已有研究证实，艾司氯胺酮可辅助镇痛，并降低术后疼痛强度和阿片类药物消耗[6]。目前有关艾司氯胺酮是否能改善术后负面情绪及提高术后恢复质量的研究较少，本研究旨在探索艾司氯胺酮对甲状腺手术患者术后恢复质量及情绪状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到我院伦理委员会批准(HEYLL202006)，所有患者均签署知情同意书。选择我院2021年3月至2022年1月择期行甲状腺切除术患者80例。纳入标准：年龄18～65岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患有严重心、肺、肝脏或肾脏疾病的患者；糖尿病和神经精神疾病的患者；高血压未控制和甲状腺功能亢进症的患者；孕妇和哺乳期妇女；长期使用镇静和镇痛药的患者；无法理解研究内容的患者；对艾司氯胺酮及其他麻醉药物过敏的患者；术中改变手术方式及手术范围的患者。按照随机数字表法将患者随机分为艾司氯胺酮组和对照组，每组40例。

1.2 研究方法 所有患者术前常规禁食水，且无术前药物。患者入室后，常规监测无创血压(NIBP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、熵指数和心电图(ECG)。艾司氯胺酮组在麻醉诱导前10 min内泵注0.25 mg/kg艾司氯胺酮，然后以0.25 mg/(kg · h)的速度持续泵注至手术结束。对照组在相同时间里泵注同等体积生理盐水。使用咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，诱导后可视喉镜下进行气管插管，并连接麻醉机进行机械通气，设定潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/min，气体流量1.5 L/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg。术中采用静脉泵注丙泊酚4～10 mg/(kg · h)联合瑞芬太尼0.05～2 μg/(kg · min)维持适当的麻醉深度(熵指数40～60)，并根据需要间歇性给予罗库溴铵维持肌松。在麻醉诱导及维持期间，可给予血管活性药物维持平均动脉压(MAP)在基础值±20%内，心率(HR)在50～100次/min。在切皮前5 min，予以静脉注射酮咯酸30 mg减少切皮刺激。手术结束后，患者被送至麻醉复苏室(PACU)进行复苏。在PACU时，当患者满足拔管指征(患者意识、咳嗽及吞咽反射恢复，潮气量>5 ml/kg，呼吸频率<20次/min)时，予以拔除气管插管，继续观察，达到出苏醒室标准(Aldrete评分≥9)时送回病房。在PACU时，若患者数字评价量表(Numerical rating scale，NRS)评分≥5分或者患者要求镇痛时，静脉注射曲马多50 mg进行补救镇痛。在病房，患者术后按需给予美索巴莫0.5 g口服镇痛。

1.3 观察指标 记录患者术前1 d(PRE)、术后第1天(POD1)、术后第2天(POD2)的40项恢复质量评分量表(40-item quality of recovery score，QoR-40量表)评分、焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS)评分及抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)评分；记录患者在术后1 h、2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的NRS评分；记录术中丙泊酚、瑞芬太尼的消耗量；记录术后不良反应(恶心呕吐、头晕等)的发生率。

QoR-40量表包括身体舒适度、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛5个维度，共40项题目，总分200分，分数越高代表恢复质量越好[7]。SAS和SDS分别包括20项题目，分4级评分，总分80分，分数越高代表患者焦虑、抑郁状态越严重[8-9]。

2 结果

艾司氯胺酮组中1例患者因术中改为颈部淋巴结清扫退出研究，最终入组患者79例，艾司氯胺酮组39例，对照组40例。

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、身高、体重、ASA分级、高血压、吸烟史、手术种类、手术时间、麻醉时间各指标上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者QoR-40量表评分比较 两组患者在术前QoR-40量表总分及5个维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，艾司氯胺酮组在POD1和POD2的QoR-40量表总分及身体舒适度、情绪状态、疼痛3个维度的评分明显偏高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者QoR-40评分及各维度评分

2.3 两组患者焦虑、抑郁评分比较 术前两组患者SAS评分、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。艾司氯胺酮组在POD1和POD2的SAS和SDS评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者SAS、SDS评分比较

2.4 两组患者NRS评分比较 艾司氯胺酮组患者在术后1 h、2 h、6 h及12 h的NRS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而在术后24 h和48 h时间点两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后各时间点NRS评分比较

2.5 两组患者术中、术后相关指标比较 两组患者术中丙泊酚的消耗量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但艾司氯胺酮组的瑞芬太尼消耗量明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。艾司氯胺酮组患者术后恶心呕吐的发生率(10.4%)明显低于对照组(30%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者术后头晕的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术中、术后相关指标比较

3 讨论

甲状腺手术引起的应激会导致一系列术后不良事件的发生，如术后疼痛、术后负面情绪、术后恶心呕吐等。研究表明，疼痛会产生负面情绪，负面情绪也会加重疼痛[10]，如果两者没有得到良好的改善及控制，会给患者造成生理及心理上的负担，从而降低患者术后恢复质量。此外，患者术后恶心呕吐的发生率为20%～30%至70%～80%[11]，严重者会影响患者术后进食，使患者的术后营养摄入减少，降低患者术后恢复质量。目前，术后恢复质量的评估不是单一的某个方面，而是已经发展成为对身体舒适度、情绪、疼痛和认知等多维度评估[12]。QoR-40量表由Myles等[13]于2000年首次提出，并广泛应用于各种手术术后恢复质量的评估。当QoR-40量表首次应用于临床时，研究人员称至少10分的差值才代表具有临床意义[14]。但Myles等[15]在2016年得出新的结论认为，QoR-40总分差值6.3分即可表示差异具有临床意义。本研究中，艾司氯胺酮组在POD1和POD2的QoR-40总分比对照组分别多7.0分和6.4分，均大于6.3分，因此与对照组相比，艾司氯胺酮组QoR-40评分的改善不仅有统计学意义，而且具有临床意义。此外，本研究中，艾司氯胺酮组在QoR-40量表中身体舒适度、情绪状态和疼痛3个维度评分也均显著高于对照组。这与Cheng等[16]在胸腔镜胸科手术的研究结果一致。而在腹腔镜胆囊切除术的研究中，0.2 mg/kg和0.4 mg/kg的低剂量氯胺酮并不能提高术后恢复质量[17]，这可能是因为其中氯胺酮是单次给药，而本研究中艾司氯胺酮是持续泵注，使得艾司氯胺酮的作用持续和稳定。因此，本研究表明，艾司氯胺酮可以提高患者术后恢复质量。

既往研究表明，在围手术期，患者可能因疾病和手术等因素出现焦虑和抑郁情绪[18]。焦虑、抑郁这些负面情绪不仅影响患者心理健康，也会带来生理上的不适，从而影响患者术后恢复。本研究发现，艾司氯胺酮组患者术后的焦虑、抑郁得分明显低于对照组，在QoR-40的情绪状态维度中，艾司氯胺酮组得分明显高于对照组，表明艾司氯胺酮可以改善手术患者的术后负面情绪[19]。

术后疼痛也是影响患者术后恢复质量的因素。术后疼痛管理可影响多个方面，包括患者的身体功能和生活质量，术后恢复情况，住院时间和住院费用等[20]。良好的疼痛控制可以减少应激反应，促进术后恢复。在本研究中，艾司氯胺酮组的QoR-40疼痛维度评分显著高于对照组，术后12 h内的NRS评分低于对照组，表明艾司氯胺酮可以减轻术后疼痛。这与张高龙等[21]在小儿尿道下裂手术中观察到艾司氯胺酮良好的术后镇痛效果一致。另外，本研究中要求补救镇痛的患者，可能的原因：一方面，甲状腺切除术的患者仅表现出轻度至中度疼痛，没有要求补救镇痛；另一方面，我们在切皮前5 min予以患者静脉注射酮咯酸30 mg，这可能抑制了患者的痛觉超敏[22]，从而减轻疼痛。

本研究证实，艾司氯胺酮可以改善情绪、减轻疼痛，进而能够提高患者的术后恢复质量。作为一种抗抑郁药物，艾司氯胺酮改善情绪、减轻疼痛的机制主要与以下因素有关：谷氨酸通过N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体(AMPAR)进行神经传递；通过脑源性神经营养因子(BDNF)信号传导改变突触结构；与阿片受体的相互作用；5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺信号传导的增强[23]。

甲状腺手术患者术后恶心呕吐的发生率一般较高[24]，可能是因为甲状腺手术特殊的手术体位以及围术期阿片类药物的使用。在一项回顾性研究中，艾司氯胺酮不会增加术后恶心呕吐的发生率[25]，而本研究的结果显示，艾司氯胺酮组术后恶心呕吐的发生率明显低于对照组，结论与之相反。这可能是因为艾司氯胺酮减少了术中阿片类药物的使用，从而降低术后恶心呕吐的发生率。在本研究中，艾司氯胺酮组瑞芬太尼消耗量明显低于对照组，与上述推断相符。

本研究的不足之处在于，在评估术后NRS评分时，没有将静息状态和活动状态的NRS分开评估，因此，无法准确判断艾司氯胺酮对患者术后活动时疼痛的影响。

总之，艾司氯胺酮可以提高甲状腺切除术患者术后恢复质量和改善情绪状态，减轻术后疼痛，而不增加术后不良反应的发生率。