甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗难治性癫痫患儿疗效的影响因素

万鑫，王新强，袁凯杰

作者单位青岛市妇女儿童医院脑电图室 山东青岛266034

在癫痫患儿中，约25%～35%患儿对癫痫药物产生抵抗，发作癫痫时控制效果不好，这类癫痫又被称为难治性癫痫（refractory epilepsy，RE）[1,2]。RE的疗效与多种因素有关[3,4]。丙戊酸钠使用广泛[5]，可有效减少RE患者痫样放电，改善认知功能，提高治疗效果[6]。甲泼尼龙可明显改善睡眠中癫痫性电持续状态，特别是对抗癫痫药物治疗失败时，糖皮质激素在改善脑电图慢波睡眠期棘慢波指数及行为、智力、控制临床发作等方面均有明显疗效[7]。本课题早前研究显示，RE患儿外周血P-糖蛋白（P glycoprotein，P-gp）与slit-robo GTP 酶 激 活 蛋 白2（Slit-Robo GTPase-activating proteins2，srGAP2）均呈异常表达。P-gp作为一种药物外排转运蛋白，可与抗癫痫药物结合并将其排出，被视为药物RE 产生的重要原因[8]。RE 患儿外周血srGAP2 表达升高，与RE 发病密切相关，或可成为RE 潜在的治疗靶标[9]。因此，本文拟探究甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗RE患儿的疗效，并探讨影响疗效的可能因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会审核批准，选取2019年3月至2021 年3 月接受治疗的RE 患儿140 例为研究对象，其中男76例，女64例；年龄5.0～11.5岁；病程＞48 个月；发作类型：精神运动性发作54 例、强直痉挛性发作45例、失神发作41例。纳入标准：均符合2010 年国际抗癲痫联盟制定的RE 诊断标准；存在不同程度的脑电图异常；每月发作频率≥4次；患儿入组前未服用甲泼尼龙和（或）丙戊酸钠治疗；患儿监护人均知情同意本次研究。排除标准：合并肺炎、脓毒症等全身炎症性疾病；剧烈呕吐，患有严重消化、心血管、呼吸、肝脏、泌尿系统疾病或代谢性疾病；对本次研究药物过敏者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患儿入组后继续原抗癫痫方案治疗，在原基础上给予甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗：甲泼尼龙（辉瑞制药有限公司，批准文号：H20150245，4 mg×30 片/盒）口服，2 mg/d，治疗5 d后减量为1 mg/d；丙戊酸钠（湖南省湘中制药有限公司，批准文号：H43020873，0.1 g×100片/瓶）口服，剂量0.2 g/d。连续治疗2个月。

1.2.2 一般资料收集 收集所有患儿的年龄、首发年龄、性别、体质量指数、病因、癫痫家族史、病程、发作类型、以往用药数量、治疗依从性、智能障碍、癫痫持续状态等一般资料。治疗依从性：参考Morisky编制的《服药依从性问卷》[10]评估患儿的治疗依从性。智能障碍：参考《儿童智力障碍或全面发育迟缓病因诊断策略专家共识》[11]评估患儿是否存在智能障碍。癫痫持续状态：参考《临床诊疗指南：癫痫病分册》[12]对癫痫持续状态的判断标准评估患儿是否存在癫痫持续状态。

1.2.3 疗效判定[13]显效：癫痫发作频率减少80%～100%；有效：癫痫发作频率减少40%～79%；无效：癫痫发作频率减少＜40%。根据患儿治疗2个月后的疗效将“显效”及“有效”的患儿纳入有效组，“无效”患儿纳入无效组。

1.2.4 脑电图 于治疗前，应用日本光电EEG-1200C 的视频和动态脑电图监测仪进行脑电图检测，脑电记录包括清醒、睁闭眼、过度换气、闪光刺激和睡眠。采用《临床脑电图学》[14]对癫痫发作的判断标准评估脑电图是否正常。

1.2.5 检测P-gp、srGAP2 mRNA 水平 收集患儿治疗前的清晨空腹静脉血，实时荧光定量PCR 检测P-gp、srGAP2 mRNA水。P-gp上游引物：5’-ATGCCGGGAACTGTA AAGCT-3’，下游引物：5’-TTAACTGATTGGAGCTCCAGTCG-3’；srGAP2上游引物：5’-AGCCCATCCTGTTTGACTGC-3’，下游引物：5’-TGATGCGTGCACATGCTCCTT-3’。反转录条件：30 ℃15 min、35 ℃40 min、75 ℃8 min；扩增条件：95 ℃40 s、83 ℃30 s、70 ℃20 s，42 个循环。采用2-△△Ct法计算P-gp、srGAP2 mRNA相对表达量。

1.3 统计学处理

采用SPSS 26.0统计软件进行分析处理。计量资料以（±s）表示，t检验；计数资料以率表示，χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗后，纳入有效组患儿118 例（84.29%），无效组患儿22例（15.71%）。2 组患儿的首发年龄、发作类型、脑电图、治疗依从性、智能障碍、P-gp mRNA、srGAP2 mRNA 差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗RE患儿疗效分析[(±s)或例(%)]

表1 甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗RE患儿疗效分析[(±s)或例(%)]

组别有效组无效组t/χ2值P值例数118 22年龄/岁5.36±2.11 5.96±2.36 1.202 0.243首发年龄/岁2.52±0.86 1.08±0.94 2.041 0.043

组别有效组无效组t/χ2值P值性别男62(52.54)14(63.64)0.92 0.338女否56(47.46)8(36.36)体质量指数/(kg/m2)15.34±2.16 15.72±2.31 0.749 0.462病因难产史75(63.56)10(45.45)2.709 0.258头部外伤30(25.42)9(40.91)其他13(11.02)3(13.64)癫痫家族史是8(6.78)2(9.09)0.149 0.699 110(93.22)20(90.91)病程/月53.26±6.95 52.48±7.11 0.474 0.636组别有效组无效组t/χ2值P值发作类型精神运动性发作34(28.81)10(45.45)8.323 0.016强直痉挛性发作29(24.58)9(40.91)失神发作55(46.61)3(13.64)以往用药种类/种≥4 70(59.32)11(50.00)0.661 0.416＜4 48(40.68)11(50.00)脑电图正常88(74.58)7(31.82)15.543 0.000异常30(25.42)15(68.18)组别有效组无效组t/χ2值P值治疗依从性较好103(87.29)9(40.91)10.38 0.001较差15(12.71)13(59.09)智能障碍是24(20.34)11(50.00)8.701 0.003否癫痫持续状态是42(35.59)10(45.45)0.772 0.379否94(79.66)11(50.00)76(64.41)12(54.55)P-gp mRNA 0.50±0.24 0.99±0.15 9.23 0.000 srGAP2 mRNA 1.47±0.31 1.06±0.07 12.884 0.000

3 讨论

癫痫是由神经元异常放电所致，不同类型的癫痫涉及的信号通路不同，但具体作用机制目前还不十分清。抗癫痫药需长期服用，近1/3 的患者出现抗药性，成为RE。RE 患者的发作次数较多，但抗癫痫药物效果不明显[15]，儿童癫痫患者中RE 的发生率较高。

有研究表明，丙戊酸钠是一种特异性较高的抗癫痫药，对各种类型癫痫如小发作、肌阵挛性癫痫、局限性发作、大发作和混合型癫痫均有效[16]。丙戊酸钠通过增强突触后γ-氨基丁酸反应，增加抑制性神经递质浓度及抑制神经元兴奋性达到抗癫痫的效果[17]。但有研究显示，丙戊酸钠对治疗RE 有一定效果但是疗效不理想，还需联合其他药物。甲泼尼龙是一种中效类固醇激素，应用大剂量甲泼尼龙短程治疗癫痫，效果显著且安全性高[18]。李路明等[19]研究显示，对RE患儿使用生酮饮食联合甲泼尼龙治疗，可有效地改善患儿血液中免疫细胞分化水平，降低血液中高迁移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）表达，明显改善患儿症状。另有研究发现[20]，甲泼尼龙联用丙戊酸钠治疗86例癫痫患儿6个月，临床总有效率及脑电图总有效率分别为95.3%和90.7%。本文研究结果亦显示，甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗140 例RE 患儿，有效率达84.29%（118/140），略低于文献报道。该结果提示，一方面，RE的治疗存在难度，另一方面，影响RE患儿接受甲泼尼龙联合丙戊酸钠的因素较多。本研究分析显示，首发年龄较低、发作类型为精神运动性或强直痉挛性、脑电图异常、治疗依从性较差、存在智能障碍、P-gp mRNA高水平、srGAP2 mRNA低水平均可影响RE疗效。

RE患儿需要长期服用抗癫痫药，以降低癫痫发作，但当患儿依从性较差，未能按时按量服用，有漏药、减药或甚至停药的情况，导致患儿体内抗癫痫药的血药浓度波动幅度应明显增大，降低癫痫治疗的效果。临床上应加强对患儿监护人的教育。

P-gp是第一个典型的ABC家族转运蛋白，参与体内外源性物质的吸收，多种内源性、排泄、分布等，其底物作用广泛，包括多种抗病毒药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物、钙通道拮抗剂、免疫抑制剂等[21]。有研究表明，P-gp 可通过水解ATP 提供的能量将抗癫痫药物泵入血液，使致癫痫灶内药物浓度降低，进而影响抗癫痫药物对神经细胞痫性放电的抑制作用[22]。刘伟等[23]研究结果显示，在RE患儿脑组织中srGAP2的表达量显著低于正常脑组织，升高srGAP2表达量可以降低轴突和树突分支的数量，降低轴突和树突分支对提高RE患者疗效有重要的意义。本文研究结果亦显示，甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗有助于降低RE 患儿P-gp 水平，提高srGAP2 水平，改善患儿的临床症状，促进患儿的恢复。

本研究还发现，首发年龄较低、发作类型为精神运动性或强直痉挛性、脑电图异常及存在智能障碍的RE 患儿对甲泼尼龙联合丙戊酸钠治疗疗效较差。首发年龄较低患儿的脑组织发育也相对不成熟，存在智能障碍的几率较高，癫痫发作导致脑损伤的风险也较高，一定程度地增加了治疗难度。文献亦报道[24]，精神运动性或强直痉挛性的发作类型治疗难度高，即缓解率低，但失神发作的缓解率较高，5 年缓解率达100%，本文结果与文献相似。脑电图常作为首次确诊癫痫患儿的常用手段。报道显示[25]，患儿脑内多存在尖波、棘波等痫样放电，且脑电图异常患者的缓解率明显低于脑电图正常者。

根据国际抗癫痫联盟规定，RE的分类还包括不能分类以及合并≥2 种发作，但本文研究样本较少，未能收纳这类患儿，仍需后续进一步的研究。