注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标体系的构建及处方点评

2023-03-17吴蓉蓉段依依李薇潘兴杨维光李德兰李留峥王慧铃

中国合理用药探索 2023年2期

吴蓉蓉，段依依，李薇，潘兴*，杨维光，李德兰，李留峥，王慧铃

1大理大学药学院，大理 671000；2临沧市人民医院，临沧 677000

2021年发布的《国家卫生健康委办公厅关于规范开展药品临床综合评价工作的通知》[1]提示医疗机构要进一步健全药品供应保障制度，优化临床用药，规范开展药品临床综合评价工作，进一步保障公众用药安全。国家药品监督管理局于2018年9月6日对谷胱甘肽注射剂说明书进行了修订[2]，临床医师应仔细阅读谷胱甘肽注射剂说明书的修订内容，根据新修订说明书进行充分的效益、风险分析，保障临床合理用药。还原型谷胱甘肽是由谷氨酸、甘氨酸和半胱氨酸通过肽键连接形成的三肽类化合物，是细胞内半胱氨酸的储存库[3]。2019年注射用还原型谷胱甘肽的销售额达7.3亿元，且呈逐年上升的趋势[4]。本研究拟构建注射用还原型谷胱甘肽的用药适宜性评价指标体系以评价其临床用药合理性，为规范开展药品临床综合评价工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标的建立

本研究依据《中国医师药师临床用药指南》（第2版）[5]、《中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷》（2015年版）[6]、《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》（2010版）[7]及相关文献资料[8-10]，初步构建注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标体系。随后采用问卷调查的方式，收集云南省临沧市各医疗机构药师的意见与建议，从适应症、溶媒、给药途径、用法用量、特殊人群、相互作用、禁忌症、慎用、注意事项共9个方面进行完善。

1.2 注射用还原型谷胱甘肽临床用药合理性评价

利用医院信息系统（hospital information system，HIS），调取某院2020年1月1日～2021年12月31日使用注射用还原型谷胱甘肽的住院患者，剔除住院时间＜48h的患者，最终共纳入1813例。记录患者的性别、年龄、临床诊断及用药等情况，依据制定的评价指标进行用药合理性评价。

1.3 统计学方法

2名药师使用Excel 2010软件将数据录入到计算机，由第3名药师进行复核。核对数据无误后，使用SPSS 17.0软件对相关数据进行统计学处理，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标的建立情况

共发放231份问卷，回收231份，回收率为100.00%，问卷有效率为100.00%。参与问卷调查的药师共计231名。其中，药师来自门诊药房（81名，35.06%）、静配中心（11名，4.76%）、住院药房（46名，19.91%）、中药房（17名，7.36%）、临床药学（34名，14.72%）、库房（37名，16.02%）、药学办公室（5名，2.16%）；主要职称包括初级（171名，74.03%）、中级（38名，16.45%）、高级[副高级（21名，9.09%）、正高级（1名，0.43%）]。

药师对初步构建的注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标体系意见见表1。由表1可知，22名高级职称药师的意见与初中级职称药师有一定的差异，这与药师自身的知识储备和判断能力相关，高级职称药师经验更丰富、知识储备量更大，因此本评价指标的构建将定稿专家团队确定为参与问卷调查的22名高级职称药师。经课题组成员进一步与各定稿专家交流探讨，解释说明各评价指标的依据，最终注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标体系涉及9个方面内容，评价指标共计23条，除适应症的第6条评价指标[妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）]的认可程度较低外，其他评价条目均获得22名定稿专家全部同意，并纳入最终评价指标。

表1 注射用还原型谷胱甘肽适宜性评价指标 n（%）

2.2 注射用还原型谷胱甘肽临床用药合理性评价结果

2.2.1 患者基本情况

本次处方点评中，共1813例患者使用注射用还原型谷胱甘肽，男性937例（51.68%），女性876例（48.32%）；最小年龄为4个月，最大年龄为88岁，平均年龄（49.96±14.12）岁。此外，18岁以下（不含18岁）者28例（1.54%），18～40岁者404例（22.28%），41～60岁者974例（53.72%），61岁及以上者407例（22.45%）。

2.2.2 用药合理性评价

1813例患者共涉及31个科室，应用最多的科室有肝胆胰腺微创外科（322例）、肝胆血管外科（233例）、肿瘤科（221例）等。用药不适宜情况主要为适应症不适宜和用法用量不适宜。其中，适应症不适宜共455例（97.43%），主要分布科室为肝胆血管外科（128例）、肝胆胰腺微创外科（109例）和肿瘤科（31例）；用法用量不适宜共12例（2.57%），主要分布科室为感染性疾病科（5例）、血液内分泌科（3例）和妇科（2例）。注射用还原型谷胱甘肽的应用科室分布及评价，结果见表2。

表2 注射用还原型谷胱甘肽使用科室分布及评价结果 n（%）

续表

3 讨论

3.1 适应症不适宜

药品的适应症应与患者的病理特点、病因、临床诊断结果相符合。《处方管理办法》[11]规定，医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。本研究中，适应症不适宜共455例（97.43%），其疾病诊断包括肺部感染、胸膜炎、慢性胃炎、胆囊结石、慢性胆囊炎及胰腺炎等，缺乏用药依据，且无相关用药诊断。针对该问题，建议从两方面开展工作：①加强对临床医师的培训，包括安全用药意识及本院合理用药管理制度等内容。②加大合理用药督查力度，对不合理用药进行行政干预，对不合理用药的临床医师进行适当的经济处罚。

3.2 用法用量不适宜

注射用还原型谷胱甘肽的用法用量不适宜问题主要集中于老年患者和儿童患者的用药剂量不合理。根据《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）》（2010版）[7]规定，老年人用药应根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的1/2、2/3、3/4顺序用药。尽管国外的药品说明书中记录了一项老年患者（23例晚期胃癌患者）使用指标剂量注射用还原型谷胱甘肽的研究且证实了其有效性及安全性，但因种族差异以及我国老年患者基础疾病较多、脏器功能减退、药物易在体内蓄积、更易导致不良反应等多种因素，仍建议老年患者应适当减少给药剂量。本研究中，老年患者均按照成人指标剂量进行给药，且未进行用量调整，导致用量不合理。此外，儿童应慎用注射用还原型谷胱甘肽。本研究中有诊断为肝损害和呼吸衰竭的1岁儿童按照成人剂量给药，用量过大。儿童的脏器功能尚未发育完全，大剂量用药可能导致不良事件发生。

4 结语

2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布的《关于加快药学服务高质量发展的意见》[12]中明确指出，应促进临床合理用药，加强处方审核和处方点评，共同努力提高处方质量，促进临床规范合理用药，保障用药安全。本研究对该院注射用还原型谷胱甘肽的临床使用情况进行了适宜性评价，发现其主要不合理情况为适应症不适宜和用法用量不适宜，提示临床医师应严格掌握注射用还原型谷胱甘肽的使用指征，并按药品说明书给予正确的用药指导，关注患者不良反应，安全、合理、有效地使用药物。此外，本研究构建了该院注射用还原型谷胱甘肽用药适宜性评价指标体系，经过专家审核和临床实践，建议在临床中推广使用。

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