超声引导下肋横突孔阻滞和竖脊肌平面阻滞在乳腺癌患者术后镇痛效果的比较*

郑小兰, 陈陵, 张学康, 陈世彪, 肖苏军△

南昌大学第一附属医院 1麻醉科， 2医务科(江西南昌 330006)

乳腺癌是女性常见的肿瘤之一，往往需行手术治疗[1]。随着各种乳腺手术的开展，围术期的疼痛管理也一直困扰着麻醉医生[2]。随着快速康复与多模式镇痛的结合，超声引导下胸神经阻滞、胸骨旁阻滞、竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)、前锯肌浅层及深层阻滞和菱形肋间肌阻滞已被用于乳腺手术患者的围术期镇痛，且均证明是有效的[3-5]。超声引导肋横突孔阻滞(costotransverse foramen block，CFB)是由Nielsen最近提出的一种较新颖的阻滞方式[6]，据文献报道[7]，在乳腺癌患者行保乳手术中于T4水平行CFB单点注射局麻药，可以产生有效的围术期镇痛作用，且具有进针长度短、超声下解剖清楚、起效快、操作简单等特点。本研究拟比较超声引导下CFB与ESPB对乳腺癌手术患者术后镇痛的效果，为临床提供有效的多模式镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过医院伦理委员会批准[研临审2018第(15)号]，患者或家属已签署知情同意书。选择2020年7月至2021年12月择期第1次接受一侧乳腺癌根治术的女患者80例，年龄20～75岁，BMI 22～33 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ级，肺、肝、肾功能基本正常，心功能也基本正常。排除标准：有其他肿瘤性疾病，酰胺类麻醉药物过敏，穿刺部位感染，严重心脑血管疾病，神经系统疾病，存在凝血延长或亢进。

1.2 分组与处理 采用随机数字表法将患者分为两组：CFB组与ESPB组。神经阻滞在全身麻醉诱导后进行，所有患者均由同一位具有8年以上工作经验并且神经阻滞经验丰富的主治麻醉医师完成。患者取侧卧的体位，手术侧朝上，超声定位于T3、T4横突水平，常规消毒铺巾后进行神经阻滞。CFB：超声探头逐渐向内移动以识别横突的基底部，在此水平可以清楚地显示第4肋骨的颈部，超声图像上由浅至深可依次识别皮肤和皮下组织、斜方肌、菱形肌、竖脊肌、T3、T4横突基底部、肋横突上韧带(superior costotransverse ligaments， SCTL)以及第4肋骨颈。使用平面内技术，超声引导下阻滞针从头部向尾部方向平行于SCTL前进，针尖抵达第4肋骨颈时停止进针，回抽无血液、无气体、无脑脊液后注射0.375%盐酸罗哌卡因0.4 mL/kg，见图1。ESPB：超声高频探头放置在后正中线手术侧，并定位T4横突，并识别竖脊肌，同样采用平面内进针技术，由尾向头测方向进入穿刺针，当触及横突后停止进针，回抽无血液、无气体、无脑脊液后注射0.375%盐酸罗哌卡因0.4 mL/kg，可见罗哌卡因在竖脊肌与横突之间扩散。见图2。

1.3 麻醉方法 患者入手术室后连接监护，常规心电图、血压、血氧饱和度，并开放外周静脉，连接麻醉深度监护仪。所有患者的麻醉由同一个麻醉医师实施完成。与外科医师、巡回护士核查无误后进行麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，诱导结束后辅助呼吸，待BIS低于60且肌松效果好后插入气管导管，连接麻醉机行机械通气，调节呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 35～45 mmHg。术中持续泵注丙泊酚3～9 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0. 2 μg/(kg·min)维持麻醉，BIS值维持40～60，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.03 mg/kg维持肌松。术毕连接静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，药物配方：舒芬太尼100 μg+托烷司琼20 mg+生理盐水稀释至100 mL，PCA剂量2 mL，背景剂量2 mL/h，锁定时间25 min。若患者按压镇痛泵后VAS疼痛评分>4分即出现中重度疼痛时，给予补救镇痛，进行静脉注射氟比洛芬酯50 mg处理。

注：白色箭头标识阻滞针

1.4 观察指标 记录所有患者在PACU的拔管时间和停留时间。记录拔管后即时和手术后2、4、12、24 h疼痛VAS评分。记录两组患者术后2 d镇痛泵有效按压次数、氟比洛芬酯补救镇痛情况。记录术后恶心呕吐等不良反应和穿破胸膜、气胸、血肿、局麻药中毒、神经损伤、椎管内扩散等相关穿刺并发症。术后如发生恶心呕吐，静脉给予昂丹司琼0.1 mg/kg。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 本研究共纳入的 80例女性患者均完成神经阻滞，且无中途退出研究。两组患者年龄、身高、体重、体质指数(BMI)、ASA分级和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者PCIA有效按压次数、PACU拔管和停留时间的比较 CFB组镇痛泵有效按压次数明显少于ESPB组(P<0.05)，CFB组PACU拔管时间明显短于ESPB组(P<0.05)，而PACU停留时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术前、拔管后即时及术后疼痛VAS评分的比较 CFB组拔管后即时和术后2、4、12 h疼痛VAS评分明显低于ESPB组(P<0.05)，两组术后24 h疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者PCIA有效按压次数、PACU拔管和停留时间的比较 M(P25，P75)

表3 两组患者术前、拔管后即时及术后疼痛VAS评分的比较 M(P25，P75)

2.4 两组患者补救镇痛及恶心呕吐发生率的比较 CFB组术后补救镇痛情况明显低于ESPB组(P<0.05)，恶心呕吐发生率两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未出现穿破胸膜、气胸、血肿、局麻药中毒、神经损伤、椎管内扩散等相关穿刺并发症(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者补救镇痛及恶心呕吐发生率的比较 例(%)

3 讨论

乳腺癌根治术是以全乳房切除加腋窝淋巴结清扫为主的手术方式。该手术切口范围广，涉及乳腺周围复杂的神经支配。因创面巨大，术后切口引流及加压包扎等患者术后常出现剧烈疼痛，24 h内尤为明显。若处理不当，可能引起乳腺癌术后慢性疼痛综合征(post mastectomy pain syndrome，PMPS)[9]。PMPS是一种出现在乳腺切除术后以锐性刺痛或烧灼感、蚁行感等感觉异常为主要特征的复杂慢性神经病理性疼痛综合征，可能的原因包括术前过度焦虑或抑郁、术中肋间臂神经损伤、术后中度以上的急性疼痛、放化疗等[10]。静脉镇痛是此类患者术后镇痛的常用方案，同时还包括区域神经阻滞，因此有效的术后镇痛联合神经阻滞的应用对预防术后急性疼痛发展为PMPS的意义重大，故本实验选择乳腺癌根治术的患者。

目前常用的筋膜平面阻滞很多[3-5]，研究也表明这些阻滞方法应用于乳腺癌患者能提供良好的术中及术后的镇痛效果。ESPB是Forero等[11]在2016年提出的一种区域阻滞方法，其可能的机制是局麻药在筋膜平面向头尾两侧扩散，但由于背部的复杂结构，例如骨骼、肌肉或韧带，尤其是在横突基底区域周围，对注射液的分布造成障碍[12]。近年来关于ESPB能否提供有效的镇痛及其镇痛机制争议很大，有学者甚至指出ESPB仅能阻滞脊神经的后支而无法达到椎旁阻滞的效果。

CFB于2019年被报道，Hakan等[13]研究发现CFB应用于乳腺癌手术可以提高镇痛效果，并表明CFB具有操作简单，并发症风险小等特点。Yasuyuki等[14]通过尸体染色实验表明，行CFB操作的染料主要通过肋横突孔向前进入椎旁间隙，对背部深部肌肉的回溯最少；而行ESPB操作的染料是扩散到竖脊肌筋膜的头尾，在所有尸体的椎旁间隙内没有染料扩散；同时在临床实践中作者也发现：与CFB相比，ESPB中患者感觉阻滞发生较慢，可能是ESPB的注射液总量不能完全渗入椎旁间隙，临床实践中需要更大的体积才能实现有效的阻断[14]。在本研究中行CFB的患者拔管后即时、术后2～12 h 疼痛VAS评分、术后2 d内用氟比洛芬酯补救镇痛的情况低于行ESPB患者，表明CFB的术后镇痛效果更为确切，而两组患者24 h的镇痛效果无差异，可能是由于单次神经阻滞维持的时间较短。但在24 h内ESPB组患者的镇痛泵有效按压次数多于CFB患者，表明CFB能更好地抑制术后疼痛，这可能是因为肋横突孔在解剖上是与椎旁间隙相连续的，局麻药可通过肋横突孔直接扩散到椎旁间隙产生类似椎旁阻滞的效果[14]。通过本研究也发现，CFB组患者的拔管时间明显缩短，有益于患者的舒适，也促进了舒适化医疗的发展。CFB与其他椎旁筋膜平面阻滞相比具有以下优点：首先，CFB不需要在超声图像中清楚地识别SCTL，且阻滞针无需穿透该韧带以将局麻药液注射在胸膜表面；其次，行CFB的超声界面中无需清晰地显示胸膜，因此胸膜穿刺的发生率较低，因为针尖的位置保持在肋骨区域即：横突基底的下方，并远离胸膜。最后CFB可以降低肋间神经和椎旁间隙血管损伤的潜在风险。

所有患者术中均未出现穿破胸膜、气胸、血肿、局麻药中毒、神经损伤、椎管内扩散等相关穿刺并发症和恶心呕吐的不良反应。本研究所有操作都由同一位具有8年以上工作经验并且神经阻滞经验丰富的主治麻醉医师完成，确保神经阻滞得以安全有效地实施。但本研究也有一定的局限性，所有乳腺癌的患者都是在全身麻醉后实施的区域阻滞，没有对CFB和ESPB的阻滞起效时间、阻滞范围进行测定，未来需要进一步研究。

综上所述，CFB可以安全应用乳腺癌手术患者，阻滞效果确切，能有效减轻患者的术后疼痛。与ESPB比较，可以减少术后镇痛药物的使用，增强患者的舒适感。

利益相关声明：本文所有作者均无利益冲突。

作者贡献说明：郑小兰和肖苏军进行了论文选题和试验设计。郑小兰、张学康和肖苏军进行了文献检索、数据采集及论文准备。陈陵为数据分析和统计分析提供了帮助。郑小兰进行了论文编辑。肖苏军和陈世彪进行了论文审查。