减重代谢病人术后早期安全离床活动方案的构建及应用

张胶琼，马清涌，孙亚利，张 博，郎 澜

减重代谢手术目前已被公认为是肥胖症及2型糖尿病最常用和有效的外科治疗方式[1]，是利用胃容量限制作用和内分泌机制达到减重，从而缓解或治疗肥胖相关合并症的目的[2]。早期活动是基于循证医学证据支持的围术期干预措施之一[3]。术后早期活动能促进胃肠蠕动，预防腹胀，改善血液循环和肺活量情况，并降低术后发生静脉血栓的风险[4-5]。但由于减重代谢异常疾病的特殊性，大多数病人会有抑郁心理问题[6-7]，加之病人术后因伤口疼痛、身体虚弱等原因离床活动意愿低，往往会引起一系列并发症[8]。但目前尚无具体的术后早期活动实施方案可供参考，护士对于何时开始离床活动说法不一，活动量更是模糊不清，术后早期离床活动在临床实施中也并不理想。因此，本研究基于循证理念构建减重代谢术后早期安全离床活动方案，并应用于临床，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年11月—2022年6月在我院肝胆外科择期行减重代谢手术的病人作为研究对象。纳入标准：①首次行全身麻醉下择期减重代谢术；②年龄18～65岁；③无肢体活动障碍；④意识清楚，能够通过文字或语言与研究者沟通；⑤自愿参加本研究。排除标准：①存在相关骨关节等疾病，影响正常活动者；②术后返回病房意识障碍、休克或生命体征不稳；③术后24 h内腹腔引流液>500 mL或存在活动性出血。剔除标准：研究中发生重大病情变化,如入住重症监护室(ICU)、出血、脑梗死、二次手术、死亡等。将2021年11月—2022年2月收治的42例病人作为对照组，将2022年3月—2022年6月收治的42例病人作为观察组。对照组1例中途退出研究(病人因术后不能脱呼吸机入住ICU)，观察组2例中途退出研究(1例因术中出血入住ICU，1例因术前准备不充分未做手术)，最终对照组41例，观察组40例。本研究经我院伦理委员会批准，病人均签署知情同意书。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法 术后均为两组病人佩戴智能手环。对照组实施常规护理：①责任护士术前1 d健康宣教，告知病人术后早期离床活动的配合要点；②术后指导并鼓励病人早期活动；③按需镇痛；④术后第1天尊重病人意愿离床活动，对离床活动时间不做具体要求。观察组基于循证理念制订早期安全离床活动方案并实施。观察组在常规护理的基础上实施标准化早期离床活动措施，具体如下。

1.2.1 组建减重小团队 团队包括10名成员：护士长1人，担任组长，负责团队任务布置及早期活动方案实施的质控；研究者3人(2名护理师，1名护理博士)负责证据的检索、评价、整合、遴选专家、编制专家函询问卷、整理分析函询结果；快速康复专科护士1人，负责病人早期离床活动方案的评估、实施；副主任医师1人，负责早期离床活动方案的审核及指导；住院医师1人，负责评估病人病情，协助实施早期离床活动方案；减重管理师1人，协助负责病人术前、术后早期活动的健康教育；临床护士2人(护理师)，负责临床早期离床活动的实施。

1.2.2 早期活动标准化管理方案制订 按照“6S”证据模型由上向下进行证据检索，检索时限为建库至2022年1月8日。中文检索策略为(早期活动/离床活动/下床活动/康复运动/快速康复外科/加速康复)和(减重代谢术/代谢外科术/胃旁路术/腹腔镜袖状胃切除术)和(证据/指南/系统评价/共识/Meta分析)；英文检索策略为(early mobilization / early ambulation/ out of bed/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-trackrecovery/fast-track surgery) AND (bariatric metabolic/ bariatric surgery/ gastric bypass/Laparoscopic sleeve gastric) AND(guideline/systematic review/evidence summary/)。运用循证方法，对文献[9-16]进行总结，并结合减重代谢外科围术期处理专家共识(2019版)[5]制订减重代谢病人术后早期安全离床活动方案：①明确早期下床活动的重要性及早期活动定义，即术后清醒至6 h床上活动四肢，术后6 h后可离床活动；②制订标准化早期活动流程，即评估—准备—实施—评价—再评估—实施的PDCA质量管理模式。根据临床与专家讨论修改完善后进一步制订细化的早期活动标准方案，见表2。③方案实施及质量控制，在对照组基础上实施术后早期活动标准化管理方案，具体实施流程见表2。实施过程中研究护士在现场指导以及照顾者陪同。

表2 减重代谢病人早期活动方案

1.3 质量控制 为避免术后管理污染，将两组病人分置在肝胆三区和肝胆四区(2个病房)

1.4 观察指标 ①术后首次离床活动时间：指手术后病人第1次下床活动的时间，以手术后返回病区的时间起算。②术后首次离床活动距离：指手术后病人首次下床活动的距离，以手术后返回病区后第1次离床下地活动的距离。③肛门首次排气时间。④住院时间。⑤病人舒适状况采用Kolcaba舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)进行评估，该量表包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，用于评估病人的整体舒适度，满分为112分，得分越高说明病人舒适度越高。在病人术后第1天进行测量。⑥术后疼痛情况：使用NRS在术后第1天进行测量。⑦术后病人活动意愿：采用自行编制的术后活动意愿问卷。⑧不良事件发生情况：记录两组病人并发症发生情况，包括跌倒、低血糖、直立性低血压、脱管。

1.5 资料收集方法 由2名研究护士分别负责2个病区，收集所管病人资料，包括性别、年龄、体质指数、手术方式、文化程度等基本资料，运用评价指标收集术后首次活动时间、术后首次活动距离、术后第1天疼痛状况，术后第1天术后舒适状况、并发症情况。

2 结果

表3 两组病人术后首次离床活动时间、首次离床距离、术后肛门首次排气时间及住院时间比较

表4 两组病人术后第1天术后疼痛、舒适情况比较 单位：分

表5 两组病人术后早期活动意愿比较 单位：例

表6 两组病人术后不良事件发生情况比较

3 讨论

3.1 减重代谢病人早期离床活动标准化方案安全可行 早期离床活动[17-18]被证实可以促进术后恢复，但如何具体实施尚缺乏统一的标准[8]。本研究依据循证理念，制订了标准化离床活动方案：具体到早期离床活动的开始、暂停标准，早期活动及离床活动的时间点，术后每日活动的距离等。应用临床后发现观察组在实施标准化活动方案后病人对于早期离床活动的接受度较高，观察组病人的活动意愿优于对照组，这与之前的研究结果一致[16]。且在活动过程中无伤口出血、脱管和跌倒等不良事件发生，两组病人术后不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),说明减重代谢病人早期离床活动方案安全可行。

3.2 早期离床活动标准化方案可促进病人康复 建立及实施早期活动标准化管理方案可以促进病人术后康复。早期活动是快速康复理念之一，据研究报道，快速康复理念在减重代谢术后病人应用可以促进呼吸系统、胃肠道功能恢复，缩短病人住院时间[19]。而对照组对病人术后早期活动指导内容模糊，无具体的活动时间、量及评价标准。有研究证明病人在清醒后即可下床活动[20]。本研究依据减重代谢手术的特点，结合临床及专家意见，构建了安全、可行、具体的早期离床活动方案，即病人清醒后即可床上翻身、抬臀、活动四肢，实施后表明观察组病人术后首次离床活动时间、肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组，术后首次离床距离长于对照组，经比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组病人疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，舒适评分高于对照组(P<0.05)，说明早期下床活动不会增加病人的疼痛，反而病人会因为下床自主如厕，增加了病人的舒适度。两组病人术后不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组不良事件发生率均较低，证实该方案有助于肠功能的恢复，促进病人术后康复，改善病人住院结局。

4 小结

本研究通过循证的方法，对减重代谢病人术后早期离床活动进行了方案构建，通过临床应用，促进了病人术后的康复，增加了病人的舒适性，且未增加不良事件的发生。本研究结果显示减重代谢术后病人早期活动方案的短期应用效果较好，但研究的局限性在于未进行大样本、多中心研究，期望下一步能够进行大样本的实施应用，且对病人进行长期效果监测。